Международный эндокринологический журнал Том 13, №2, 2017
Вернуться к номеру
Гіпотиреоз і вагітність: нові рекомендації щодо особливостей діагностики й тактики лікування
Авторы: Камінський О.В.(1), Татарчук Т.Ф.(2)
(1) — ДУ «Національний науковий центр радіаційної медицини НАМН України», м. Київ, Україна
(2) — ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», м. Київ, Україна
Рубрики: Эндокринология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
Патологія щитоподібної залози є досить частою, особливо у йододефіцитних регіонах, до яких належить вся Україна. Тому вірогідність виявлення порушень функціонального стану щитоподібної залози у вагітних є високою, що підвищує ризики, які обтяжують перебіг вагітності або унеможливлюють її. У 2017 році Американською тиреоїдною асоціацією опубліковані нові рекомендації до ведення вагітних, в яких уточнено діагностичні та лікувальні підходи до таких жінок. Зазначено, що нормальний діапазон концентрації тиреотропного гормона у них відрізняється від такого для невагітних осіб, залежить від триместру вагітності. Рівень тиреотропного гормона понад 2,5–3,0 мМО/л є критичним, свідчить про наявність гіпотиреозу, що потребує негайного проведення замісної гормональної терапії препаратами L-тироксину. Також кожна вагітна повинна доповнювати свій раціон харчування додатковим вживанням препаратів калію йодиду у дозі 150–200 мкг/добу щодня впродовж усієї вагітності та годування немовляти.
Патология щитовидной железы является довольно частой, особенно в йододефицитных регионах, к которым относят Украину. Поэтому вероятность обнаружения нарушений функционального состояния щитовидной железы у беременных высока, что повышает риски, отягощающие течение беременности или делающие ее невозможной. В 2017 году Американская тиреоидная ассоциация опубликовала новые рекомендации по ведению беременных, в которых уточнены диагностические и лечебные подходы к таким женщинам. Отмечено, что нормальный диапазон концентрации тиреотропного гормона у них отличается от того, который разработан для небеременных лиц, зависит от триместра беременности. Уровень тиреотропного гормона более 2,5–3,0 мМОд/л является критическим, свидетельствует о наличии гипотиреоза, что требует немедленного проведения заместительной гормональной терапии препаратами L-тироксина. Также каждая беременная должна дополнять свой рацион питания дополнительным употреблением препаратов калия йодида в дозе 150–200 мкг/сут ежедневно на протяжении всей беременности и кормления младенца.
The pathology of the thyroid gland is quite common, especially in iodine deficiency regions, which include Ukraine. The probability of finding violations of the functional state of the thyroid gland in pregnant women is high, which increases the risks that burden pregnancy or make it impossible. The American Thyroid Association published new approaches to the management of pregnant women in 2017. Diagnostic and therapeutic approaches to such women are specified in them. It is noted that the normal range of thyroid-stimulating hormone (TSH) concentration in them differs from those in non-pregnant individuals and depends on the trimester of pregnancy. The detection of TSH level of more than 2.5–3.0 mIU/L is critical, indicates that women have hypothyroidism, which requires immediate replacement hormone therapy with L-thyroxine. Each pregnant woman should supplement her diet with additional intake of potassium iodide preparations at a dose of 150–200 μg daily throughout pregnancy and infant feeding.
Ключевые слова
щитоподібна залоза; вагітність; гіпотиреоз; діагностика; лікування; йодний дефіцит
щитовидная железа; беременность; гипотиреоз; диагностика; лечение; йодный дефицит
thyroid gland; pregnancy; hypothyroidism; diagnosis; treatment; iodine deficiency
Щитоподібна залоза (ЩЗ) є одним із найбільш важливих органів, який за рахунок синтезу та подальшої секреції гормонів — малоактивного тироксину (Т4) та активного трийодтироніну (Т3), забезпечує частину життєво необхідних функцій організму. Від того, як працює ЩЗ, залежить стан нервової, серцево-судинної, статевої та інших систем, запліднення та народження нащадків. Будь-яка дисфункція ЩЗ (надлишок або нестача гормонів, субклінічні порушення або маніфестація) загрожує самій вагітній жінці та її майбутній дитині. Головний мозок і нервова система плода, деякі інші тканини формуються та дозрівають за рахунок саме тиреоїдних гормонів. Своєчасне виявлення таких порушень запобігає виникненню в подальшому проблем, яких можливо було уникнути.
Тиреоїдна система
Тиреоїдна система складається з центральної частини, що розташована у головному мозку (гіпоталамус і гіпофіз) та периферичної — ЩЗ. Гіпоталамус регулює діяльність гіпофіза за рахунок виділення рилізинг-гормонів (тиреостатинів і тиреоліберинів). Центральна частина керує (стимулює) периферією завдяки синтезу тиреотропного гормона (ТТГ) гіпофізом. Він є інтегральним лабораторним показником (головним), за яким оцінюється функціональний стан всієї тиреоїдної системи. Тому він є обов’язковим (скринінговим) у всіх випадках, коли оцінюється стан ЩЗ — при плануванні запліднення, на початку вагітності, за наявності патології ЩЗ — упродовж всієї вагітності та після пологів. Також у вагітних жінок рекомендовано визначати концентрації вільного Т4 (FT4) та вільного Т3 (FT3). У периферичних тканинах малоактивний FT4 перетворюється за ра–хунок дії ферментів, що містять селен, у активний FT3. Їх ефект проявляється через взаємодію з клітинними рецепторами.
Порушення функціонального стану щитоподібної залози
Тиреоїдна система працює за принципом зворотних зв’язків. При нестачі у крові гормонів ЩЗ гіпофіз починає активно синтезувати ТТГ — його рівень підвищується у крові (гіпотиреоз), при надмірному синтезі тиреоїдних гормонів рівень ТТГ у крові знижується (гіпертиреоз) (табл. 1).
У разі, якщо виявлено ізольоване підвищення лише концентрації ТТГ у крові при нормальних значеннях тиреоїдних гормонів, говорять про субклінічний гіпотиреоз, який так само потребує проведення замісної гормональної терапії препаратами L-тироксину, але у малих дозах, зазвичай 25–50 мкг/добу одноразово вранці щодня протягом тривалого часу.
Показник ТТГ використовують не лише для діагностики порушень функції ЩЗ, але і для конт–ролю ефективності лікування патологічних станів при застосуванні протитиреоїдної терапії або у разі призначення препаратів L-тироксину, а також для диференціальної діагностики тих захворювань, що супроводжуються затримкою розумового, фізичного або статевого розвитку, аритмією, артеріальною гіпертензією, міопатією, гіпо- або гіпертермією, депресією, алопецією, безплідністю, аменореєю, гіперпролактинемією тощо.
В умовах підвищення рівнів ТТГ, особливо протягом тривалого часу, відбувається проліферація клітин ЩЗ, гіпертрофія (призводить до дифузного зоба, збільшення кількості колоїду) або локальна гіперплазія (призводить до вузлового зоба).
Оцінка концентрації сироваткового ТТГ рекомендується всім жінкам, які звертаються за допомогою з приводу безплідності.
Особливості діагностики гіпотиреозу у вагітних
Порушення функції ЩЗ (гіпотиреоз, гіпертиреоз) діагностуються нечасто — у 2–5 % осіб, у 12 % випадків спостерігається серед вагітних або жінок, які не можуть завагітніти, а у тих, хто вдається до екстракорпорального запліднення, — до 20 %.
У вагітних підвищується синтез естрогенів, що може супроводжуватися збільшенням концентрації ТТГ приблизно у 20 % жінок протягом І триместру. Одночасно в інших жінок може спостерігатися зниження рівнів ТТГ, обумовлене підвищенням рівнів хоріонічного гонадотропіну (що досягає піку до 10–12-го тижня вагітності), що у 2 % дає клініку транзиторного гестаційного тиреотоксикозу, який характеризується легкими проявами надлишку тиреоїдних гормонів і нестримним блюванням протягом І триместру вагітності. Контроль ТТГ у вагітних, які отримують замісну терапію тироксином або мають патологію ЩЗ, повинен здійснюватися кожні 1–2 місяці (табл. 2).
Отже, виявлення рівня ТТГ понад 2,5–3,0 мМО/л є критичним, свідчить про наявність у вагітних гіпотиреозу, що потребує негайного проведення замісної гормональної терапії препаратами L-тироксину, з подальшим контролем рівня ТТГ кожні 4 тижні впродовж вагітності. Тому всі пацієнтки, які готуються до вагітності або знову завагітніли, повинні пройти клінічне обстеження [1].
Зв’язок між гіпотиреозом і йодним дефіцитом
Найбільш частими причинами субклінічного гіпотиреозу у вагітних жінок є йодний дефіцит, що діагностують за рівнем тиреоглобуліну (норма 2,0–9,0 нг/мл) у крові. Інколи до стійкого гіпотиреозу призводять автоімунний тиреоїдит (АІТ) з підвищеними рівнями антитіл до тиреоїдної пер–оксидази (АТПО) або тиреоглобуліну, наслідки хірургічного лікування або радіаційного опромінення ЩЗ.
Слід ураховувати наявний дефіцит йоду, що історично існує на всій території України та Європейському континенті. Вагітні та жінки, які годують груддю, є групами значного ризику. Протягом усієї вагітності та годування, за 3–6 місяців до запланованого запліднення слід вживати пігулки оригінальних препаратів калію йодиду у дозі 200 мкг/добу щодня. Потреба цих жінок у йоді вища, ніж невагітних осіб, і становить 250 мкг/добу. За новими рекомендаціями Американської тиреоїдної асоціації (АТА) (2017) [1], безпечний рівень йоду для вагітних становить 500 мкг/добу сумарно протягом року.
Гормони ЩЗ необхідні для дозрівання головного мозку, а також для його функціонування протягом усього життя. FТ3 і FТ4 впливають на нейрогенез, міграцію нейронів, диференціацію клітин нейронів і глії, мієлінізацію і синаптогенез [2]. Дефіцит гормонів ЩЗ, навіть упродовж невеликого періоду, може призвести до необоротного ушкодження мозку. Існують особливості впливу гормонів ЩЗ на головний мозок плода. Активний FT3 не може проникати через гематоенцефалічний бар’єр, але він проникний для FT4. У I триместрі вагітності, коли ще не функціонує власна ЩЗ плода, його мозок дозріває тільки за рахунок материнського FT4, який трансформується у FT3 безпосередньо в головному мозку (рис. 1).
АТА рекомендує жінкам, які планують вагітність або у даний час вагітні, щоденно доповнювати свій раціон пероральними добавками, що містять 150 мкг йоду у вигляді йодиду калію [1]. Це оптимально починати за 3 місяці до запланованої вагітності. У вагітних жінок рекомендований універсальний скринінг вільного тироксину для виявлення його низького рівня. Всім вагітним жінкам повинно бути призначене пероральне лікування при будь-якій дисфункції ЩЗ від початку до пологів, заздалегідь або поточне використання гормонів ЩЗ (L-тироксин) або тиреостатиків (метимазол, карбімазол або пропілтіоурацил). За наявності перелічених факторів ризику рекомендується проведення дослідження вмісту ТТГ:
1. Наявність в анамнезі гіпотиреозу/гіпертиреозу або поточних симптомів/ознак дисфункції ЩЗ.
2. Виявлені позитивні антитіла до ЩЗ або зоб.
3. Наявність в анамнезі опромінення голови/шиї або попередніх операцій на ЩЗ.
4. Вік понад 30 років.
5. Діагностований цукровий діабет 1-го типу або інші автоімунні захворювання.
6. Наявність в анамнезі викидня, передчасних пологів, безплідності.
7. Кілька попередніх вагітностей (≥ 2).
8. Наявність в сімейному анамнезі автоімунних захворювань на ЩЗ або її дисфункції.
9. Ожиріння III ступеня (ІМТ ≥ 40 кг/м2).
10. Застосування препаратів аміодарону або літію, недавнє введення йодовмісних рентген-конт–растних речовин.
11. Проживання у місцевості з відомою йодною недостатністю (від помірної до тяжкої).
Тактика лікування та моніторинг вагітних із гіпотиреозом
Коли жінка вагітна, її організм потребує достатньої кількості гормонів ЩЗ, щоб підтримати розвиток плода та її власні потреби. Неконтрольований дефіцит тиреоїдних гормонів може призвести до критичних ускладнень вагітності, таких як передчасні пологи, прееклампсія, викидень, післяпологова кровотеча, анемія, відшарування плаценти, а також до загибелі дитини або самої матері.
Існує декілька причин розвитку гіпотиреозу. Найбільш частою причиною субклінічного гіпотиреозу є йодний дефіцит, маніфестного гіпотиреозу — АІТ, а в окремих випадках — хірургічне лікування, опромінення ЩЗ, медикаментозне лікування (аміодарон, препарати літію). Потреба в тиреоїдних гормонах значно зростає при вагітності, збільшується з кожним триместром, тому у жінок із початково нормальними рівнями цих гормонів за наявності захворювань ЩЗ може розвинутися гіпотиреоз. Після пологів потреба в них різко знижується, часто до рівня, що передував вагітності.
У більшості жінок, у яких під час вагітності розвивається гіпотиреоз, часто існують незначні симптоми або вони зовсім відсутні.
Мета лікування гіпотиреозу полягає в підтримуванні нормального рівня ТТГ, що буде свідчити про правильний баланс гормонів ЩЗ у крові. Нормальний рівень ТТГ для вагітних відрізняється від того, який допускається у невагітних осіб. Нормальний діапазон ТТГ під час вагітності повинен перебувати в межах 0,1–3,0 мМО/л (за стандартом США) або 0,1–3,5 мМО/л (за Європейськими рекомендаціями) залежно від триместру (табл. 2). Виявлення підвищення ТТГ понад 3,0–3,5 мМО/л свідчить про зниження функції ЩЗ у вагітної — гіпотиреоз, який вимагає обов’язкового проведення замісної гормональної терапії препаратами L-тироксину до досягнення цільової компенсації ТТГ у межах 0,5–1,5 мМО/л.
Адекватне лікування та моніторинг гіпотиреозу дозволяють повністю уникнути ймовірних ускладнень, пов’язаних із ним. Лікування гіпотиреозу полягає в проведенні замісної гормональної терапії тиреоїдними гормонами за принципами, що існують для невагітних осіб. L-тироксин спочатку призначають у мінімальній дозі 25 мкг/день одноразово вранці за 30–60 хвилин до сніданку, поступово підвищуючи дозу до необхідного значення, що визначається за рівнем ТТГ, який повинен знаходитися в межах вищезазначеної норми. Застосування препаратів L-тироксину під час вагітності є абсолютно безпечним, якщо враховані правила проведення замісної гормональної терапії. Більшість невагітних хворих на гіпотиреоз потребують підбору такої дози тиреоїдних гормонів, яка дозволить утримувати концентрацію ТТГ у межах ідеального значення 0,5–2,5 мМО/л, що буде відповідати рівню, характерному для 95 % здорових осіб і не стане перешкодою для зачаття.
Моніторинг встановленого гіпотиреозу здійснюється залежно від клінічного завдання не частіше ніж 1 раз на 2 тижні та не рідше 1 разу на 1–2 місяці, оптимально — щомісяця протягом всієї вагітності та перші місяці після пологів.
Прийом препаратів L-тироксину слід доповнювати препаратами йоду (оригінальні таблетки йодиду калію) зазвичай у дозі 200 мкг/день упродовж усієї вагітності аж до закінчення періоду годування груддю, незалежно від виду захворювань ЩЗ. Якщо проблеми мають хронічний перебіг, то препарати L-тироксину і йоду продовжують приймати і після пологів так довго, наскільки це необхідно (табл. 3).
Ізольована (еутиреоїдна) гіпотироксинемія у вагітних
Ізольована гіпотироксинемія (псевдогіпотиреоз) характеризується низькою концентрацією FT4 при нормальному рівні ТТГ (тобто еутиреозі). Це може бути пов’язано з двома причинами: йодним дефіцитом або поганою якістю лабораторного аналізу (помилка). Застосування йодованої солі протягом тривалого часу знижує ймовірність захворювань ЩЗ і значно знижує ризик гіпотироксинемії під час вагітності.
За даними окремих авторів, приблизно 2,5 % здорових жінок може мати концентрацію FT4, нижчу за межу. У цих жінок можуть існувати високий індекс ускладнень вагітності, характерних для хворих на гіпотиреоз, виникати мимовільні аборти, передчасні пологи, ускладнення під час пологів, підвищуватися перинатальна смертність, вроджені вади розвитку, макросомія плода (маса тіла понад 4000 г), погіршення нервово-психічного розвитку у потомства (психомоторний дефіцит, асоційований з гестаційним діабетом, неонатальний крововилив до сере–дини шлуночків).
У таких жінок необхідно досліджувати достатність забезпечення йодом (за рівнем тиреоглобуліну), при виявленні йодного дефіциту призначити таблетовані препарати йоду. З клінічної точки зору ізольована гіпотироксинемія у вагітних і невагітних осіб не вимагає обов’язкового проведення замісної терапії препаратами L-тироксину.
Часто виявлення низького рівня FT4 при нормальній концентрації ТТГ свідчить про лабораторну або методичну помилку, низьку якість діагностичних наборів. При виявленні такого результату необхідно повторити дослідження FT4 і ТТГ, краще в альтернативній лабораторії. У багатьох випадках повторний аналіз не підтверджує первинного результату (табл. 4).
За визначенням ВООЗ [3, 4], йодування, ймовірно, є найдешевшим і ефективним способом запобігання розвитку йододефіцитних захворювань. Йодний дефіцит не можна ліквідувати раз і назавжди. Програму йодної профілактики не можна ніколи закінчувати, оскільки вона проводиться на природній території, на якій завжди існувала нестача йоду у ґрунті та воді. Чинні регламентуючі документи підкреслюють, що йодну профілактику слід проводити безперервно, щодобово в разі проживання в місцевості, де існує дефіцит мікронутрієнтів.
У вагітних жінок і годувальниць йодна профілактика здійснюється з першого дня вагітності, бажано заздалегідь до неї, протягом усього часу за рахунок щоденного вживання пігулок (дозованої форми) оригінального препарату йодиду калію у дозі 200 мкг після їди в будь-який час дня.
Конфлікт інтересів. Не заявлений.
Список литературы
1. American Thyroid Association 2017. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum / E.K. Alexander, E.N. Pearce, G.A. Brent et al. // Thyroid. — 2017 (promoversion). Доступ: http://online.liebertpub.com/doi/pdfplus/10.1089/thy.2016.0457
2. Thyroid Hormones in Brain Development and Function / J. Bernal // Endotext [Internet]. — 2015. Доступ: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285549
3. WHO/ICCIDD/UNICEF. Indicators for Assessing Iodine Deficiency Disorders and Their Control Through Salt Iodization. — Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1994.
4. Assessment of the Iodine Deficiency Disorders and monito–ring their elemination: a gide for programme managers. — 3rd ed. WHO. — Geneva, 2007. — P. 1-98.