Резюме
Актуальність. Каудальна епідуральна блокада (КЕБ) — малоінвазивний метод лікування больових синдромів попереково-крижового відділу хребта шляхом введення лікарських препаратів в епідуральний простір через hiatus sacralis. Мета. Провести аналіз результатів лікування больового синдрому попереково-крижового відділу хребта на тлі його дегенеративно-дистрофічних захворювань методом КЕБ. Матеріали та методи. Ретроспективний аналіз результатів лікування 49 пацієнтів (23 чоловіки і 26 жінок) віком 55,4 ± 2,1 року зі скаргами на болі в попереково-крижовому відділі хребта на тлі його дегенеративно-дистрофічних захворювань методом КЕБ. Група 1 — 27 пацієнтів із протрузіями або грижами міжхребцевих дисків. Група 2 — 22 пацієнти з поперековим спінальним стенозом. Терміни спостереження становили не менше 3 міс. після процедури. Оцінку результатів лікування проводили за показниками візуальної аналогової шкали (ВАШ) болю й індексами оцінки якості життя Роланда-Морріса та Освестрі (Oswestry Disability Index, ODI).
Кількість проведених процедур — 1–3. Результати. У групі 1 відзначали стійке регресування больового синдрому з 7,07 ± 1,10 до 3,29 ± 1,29 см після процедури, 4,02 ± 1,64 — через 1 міс., 4,07 ± 1,81 см — через 3 міс. (р < 0,05). У групі 2 відзначалось менш виражене і менш стійке регресування больового синдрому з 7,18 ± 1,29 до 3,50 ± 1,33 см після процедури, 3,86 ± 1,72 см — через 1 міс., 4,18 ± 2,03 см — через 3 міс. (р < 0,05). Показники регресування больового синдрому сильно корелювали з показниками оцінки якості життя за шкалами Роланда — Морріса та Освестрі. Висновки. КЕБ є ефективним методом лікування больового синдрому попереково-крижового відділу хребта при грижах і протрузіях міжхребцевих дисків, а також поперековому спінальному стенозі. Регресування больового синдрому за ВАШ корелювало з показниками поліпшення якості життя за даними опитувальників Роланда-Морріса та Освестрі на всіх етапах спостереження.
Актуальность. Каудальная эпидуральная блокада (КЭБ) — малоинвазивный метод лечения болевых синдромов пояснично-крестцового отдела позвоночника путем введения лекарственных препаратов в эпидуральное пространство через hiatus sacralis. Цель. Провести анализ результатов лечения болевого синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника на фоне его дегенеративно-дистрофических заболеваний методом КЭБ. Материалы и методы. Ретроспективный анализ результатов лечения 49 пациентов (23 мужчины и 26 женщин) в возрасте 55,4 ± 2,1 года с жалобами на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника на фоне его дегенеративно-дистрофических заболеваний методом КЭБ. Группа 1 — 27 пациентов с протрузиями или грыжами межпозвоночных дисков. Группа 2 — 22 пациента с поясничным спинальным стенозом. Сроки наблюдения составили не менее 3 мес. после процедуры. Оценку результатов лечения проводили по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)
боли и индексам оценки качества жизни Роланда-Морриса и Освестри (Oswestry Disability Index,
ODI). Количество проведенных процедур — 1–3. Результаты. В группе 1 отмечали стойкое регрессирование болевого синдрома с 7,07 ± 1,10 до 3,29 ± 1,29 см после процедуры, 4,02 ± 1,64 см — через 1 мес., 4,07 ± 1,81 см — через 3 мес. (p < 0,05). В группе 2 отмечалось менее выраженное и менее стойкое регрессирование болевого синдрома с 7,18 ± 1,29 до 3,50 ± 1,33 см после процедуры, 3,86 ± 1,72 см — через 1 мес., 4,18 ± 2,03 см — через 3 мес. (p < 0,05). Показатели регрессирования болевого синдрома
сильно коррелировали с показателями оценки качества жизни по шкале Роланда-Морриса и Освестри. Выводы. КЭБ является эффективным методом лечения болевого синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника при грыжах и протрузиях межпозвоночных дисков, а также поясничном спинальном стенозе. Регрессирование болевого синдрома согласно показателям ВАШ коррелировало с улучшением качества жизни по данным опросников Роланда-Морриса и Освестри на всех этапах наблюдения.
Background. Сaudal epidural blocks — minimally invasive method of treating pain syndromes of the low back through the introduction of drugs into the epidural space through hiatus sacralis. The purpose of the study was to analyze the results of the treatment for pain syndromes of lumbosacral spine in its degenerative-dystrophic diseases by сaudal epidural blocks. Materials and methods. Retrospective analysis was performed in 49 patients (23 men and 26 women) aged 55.4 ± 2.1 years with complaints of low back pain, who were treated by сaudal epidural blocks. Group 1 — 27 persons with protrusions or herniated discs. Group 2 — 22 patients with lumbar spinal stenosis. The period of observation was at least 3 months after the procedure. Evaluation of treatment results was carried out by Visual analogue scale for pain assessment, Roland-Morris indices of the quality of life and Oswestry Disability Index (ODI). The number of the procedures performed was 1–3. Results. In group 1, it was marked a persistent regression of pain syndrome from 7.07 ± 1.10 cm to 3.29 ± 1.29 cm after treatment, 4.02 ± 1.64 cm — in 1 month, 4.07 ± 1.81 cm — in 3 months (p < 0.05). In group 2, we observed less pronounced and lasting regression of pain syndrome, from 7.18 ± 1.29 cm to 3.50 ± 1.33 cm after the procedure, 3.86 ± 1.72 cm — in 1 month, 4.18 ± 2.03 cm — in 3 months (p < 0.05). Regression of pain syndrome is also strongly correlated with Roland-Morris indices of the quality of life and ODI. Conclusions. Сaudal epidural block is an effective treatment of low back pain with hernias and protrusions of intervertebral discs, as well as lumbar spinal stenosis. Regression of pain correlated with improvement of quality of life according to the Roland-Morris disability questionnaires and ODI at all stages of monitoring.
Введение
Около 70 % людей на протяжении жизни сталкиваются с болью в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Частота жалоб на болевой синдром в нем непрерывно растет, и в настоящее время боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника является одной из самых распространенных причин, которые влияют на потерю трудоспособности населения [1]. Несмотря на то, что в 80–90 % случаев боль регрессирует в течение 12 недель, у 6–11 % лиц болевой синдром приобретает хронический характер, что приводит к увеличению количества пациентов, которые не могут вернуться к полноценному выполнению своей деятельности. Данное состояние отражается в значительных материальных затратах и приводит к ухудшению психоэмоционального состояния пациента.
Каудальная эпидуральная блокада (КЭБ) — малоинвазивный метод лечения болевых синдромов пояснично-крестцового отдела позвоночника путем введения лекарственных препаратов в эпидуральное пространство через hiatus sacralis. Наиболее часто выполняется без какой-либо навигации, что не гарантирует попадание медикаментов в эпидуральное пространство, то есть порядка 20 % каудальных блокад, выполненных без рентгенологического контроля, не производится в эпидуральное простран–ство [2].
Цель. Провести анализ результатов лечения болевого синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника на фоне его дегенеративно-дистрофических заболеваний методом КЭБ под флюороскопическим контролем.
Методика каудальных эпидуральных блокад. Каудальная (сакральная) эпидуральная блокада — инъекция, при которой вход в поясничное эпидуральное пространство осуществляется через hiatus sacralis [3]. Основным преимуществом данной методики является ее простота выполнения и, чаще всего, отсутствие необходимости в рентгенологическом контроле.
Положение пациента в положении лежа на животе. Методом пальпации идентифицировали место введения иглы (крестцовая щель), которое находится между рогов крестца (рис. 1).
Место инъекции обрабатывали согласно правилам антисептики. Введение спинальной иглы Spinocan диаметром G22 осуществляли под углом 30° по отношению к плоскости кожи. После прохождения мягких тканей (подкожной жировой клетчатки) отмечали ощущение провала, после чего изменяли угол введения иглы до 15° и проводили ее еще на 1–2 см вглубь. Посредством иглы в эпидуральное пространство вводили 3–5 мл контрастного вещества (йогексол 240) и проводили флю–ороскопический контроль. После подтверждения положения в эпидуральном пространстве вводили смесь 19 мл 1% лидокаина и 1 мл бетаметазона. Количество раствора в объеме 20 мл достаточно для того, чтобы полностью заполнить эпидуральное пространство пояснично-крестцового отдела позвоночника.
К недостаткам данной методики можно отнести то, что концентрация гормонального препарата, доставляемого в очаг воспаления, ниже, чем при других типах эпидуральных инъекций, а также непосредственно эффект эпидуральной анестезии (значительное снижение чувствительности нижних конечностей) на время действия локального анестетика. После процедуры пациенты находились в лежачем положении до полного восстановления чувствительности.
Материалы и методы
В проведенном нами ретроспективном исследовании проанализированы данные 49 пациентов (23 мужчины и 26 женщин), которые проходили амбулаторное лечение. Распределение по полу и возрасту представлено на рис. 2. Средний возраст пациентов составил 55,4 ± 2,1 года (возрастной диапазон от 23 до 80 лет и более). Средний показатель продолжительности обострения болевого синдрома до обращения составил 4,41 ± 0,51 мес. Все пациенты до обращения в клинику получали комплексное консервативное амбулаторное или стационарное лечение.
/37-2.jpg)
Все пациенты были обследованы клинически, неврологически, лабораторно. Основной жалобой пациентов были боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и/или боли, иррадиирущие в нижние конечности. По данным магнитно-резонансной томографии были идентифицированы нейрокомпрессионные факторы, и пациенты были разделены на 2 группы: группа 1 — с протрузиями или грыжами межпозвоночных дисков — 27 (55,1 %) пациентов, группа 2 — со стенозом спинномозгового канала — 22 (44,9 %) пациента. Пациентам группы 1 выполняли 1–2 КЭБ с периодичностью в 1 неделю, в то время как пациентам группы 2 выполняли 2–3 КЭБ с периодичностью в 1 неделю.
Количественную и качественную оценку болевого синдрома проводили согласно показателям визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли. Для оценки степени нарушения жизнедеятельности, обусловленной патологией позвоночника, использовали шкалы Освестри (Оswestry Disability Index,
ODI) и Роланда-Морриса (Roland-Morris Disability Questionary, RDQ). Индекс выздоровления (ИВ), характеризующий степень восстановления после консервативного лечения, был рассчитан для каждого пациента через 3–5 дней после блокады и через 1 и 3 мес. после проведенного лечения [5].
Изменения в субъективных симптомах после блокады и на этапах наблюдения были классифицированы следующим образом:
— хороший — ИВ > 40 %;
— удовлетворительный — ИВ 21–40 %;
— неудовлетворительный — ИВ < 20 %.
Все процедуры проводили амбулаторно. Повторное наблюдение в динамике через 5–7 дней после последней инъекции, а также через 1 и 3 мес. после лечения.
Результаты
Динамика субъективных болевых ощущений до и после лечения, отраженных в результатах анкетирования по ВАШ, а также оценка качества жизни по индексам Роланда-Морриса и Освестри представлены в табл. 1.
Достоверным считали уменьшение болевого синдрома на 3 см и более. Так, в группе 1 через 5–7 дней после блокады 85 % пациентов отмечали регрессирование болевого синдрома в пределах 3–6 см по ВАШ (р < 0,05). Через 1 месяц после проведенного лечения хороший результат сохранялся у 59 % пациентов, а до 3 месяцев — у 56 %, что указывает на не–устойчивость полученных результатов. Полное отсутствие боли в поясничном отделе позвоночника через 1 мес. отмечали 4 % пациентов, через 3 мес. — 4 %. Недостоверные улучшения или отсутствие динамики боли по отношению к изначальному состоянию по ВАШ через 5–7 дней наблюдали 15 % пациентов, через 1 мес. — 37 %, а на момент окончательного опроса — 41 %.
В группе 2 через 5–7 дней после блокады 82 % пациентов отмечали регрессирование болевого синдрома в пределах 3–6 см по ВАШ (р < 0,05). Через 1 месяц после проведенного лечения хороший результат сохранялся у 77 % пациентов, а до 3 месяцев — у 55 %, что также указывает на неустойчивость полученных результатов. Полное отсутствие боли в поясничном отделе позвоночника через 1 мес. не зафиксировано, через 3 мес. — у 5 %. Недостоверные улучшения или отсутствие динамики боли по ВАШ через 5–7 дней отмечали 18 % пациентов, через 1 мес. — 23 %, а на момент окончательного опроса — 40 %.
Оценка влияния боли в поясничном отделе позвоночника на фоне протрузий или грыж межпозвоночных дисков (группа 1) на нарушение жизнедеятельности посредством опросника Роланда-Морриса показало аналогичные результаты. После проведенного лечения, через 5–7 дней после последней блокады, достоверное улучшение показателя по результатам анкеты Роланда-Морриса, а именно — изменение более чем на 4 балла, отмечали у 92,6 %. На этапах анализа отдаленных результатов показатель уменьшался. Так, через 1 мес. достоверное улучшение наблюдали у 74,8 %, через 3 мес. — у 70,4 %. На момент завершения исследования отсутствие динамики или недостоверное улучшение отмечали у 29,6 % пациентов.
Оценка влияния боли в поясничном отделе позвоночника на фоне стеноза спинномозгового канала (группа 2) на нарушение жизнедеятельности посредством опросника Роланда-Морриса показала следующие результаты. После проведенного лечения, через 5–7 дней, достоверное улучшение отмечали у 95,5 %. На этапах анализа отдаленных результатов показатель уменьшался. Так, через 1 мес. достоверное улучшение отмечали у 81,8 %, через 3 мес. — у 59,1 %. На момент завершения исследования отсутствие динамики или недостоверное улучшение наблюдали у 40,9 % пациентов.
В группе 1 также отмечали положительную динамику нарушений жизнедеятельности по шкале Освестри. Однако со временем количество достоверных улучшений значительно уменьшалось. Через 5–7 дней после блокады 70,4 % пациентов отмечали достоверное улучшение (регрессирование более 10 баллов). Через 1 мес. данный показатель сохранялся у 59,3 %, а на момент завершения исследования, через 3 мес., составил 55,6 %. Отсутствие достоверных улучшений через 1 мес. отмечали 40,7 %, через 3 мес. — 44,4 %.
Корреляция между показателями ВАШ и индекса Освестри изначально была сильной (r = 0,8; p < 0,05) и сохранялась таковой на всех этапах наблюдения
(r = 0,89–0,94; p < 0,05). Аналогичное взаимодействие показателей Роланда-Морриса и Освестри
отмечали на всех этапах наблюдения (r = 0,8–0,94; p < 0,05).
В группе 2 также отмечали положительную динамику по индексу Освестри, который более устойчиво сохранял уровень достоверно позитивных результатов до 3 мес. Через 5–7 дней после блокады 68,2 % пациентов отмечали достоверное улучшение (регрессирование более 10 баллов). Через 1 мес. данный показатель сохранялся у 63,6 %, а на момент завершения исследования через 3 мес. составил 54,5 %.
Как и в предыдущей группе, корреляционная связь между показателями ВАШ и индекса Освестри изначально была сильной (r = 0,8; p < 0,05), и сохранялась таковой на всех этапах наблюдения
(r = 0,92–0,93; p < 0,05). Аналогичные связи пока–зателей Роланда-Морриса и Освестри отмечали
на всех этапах наблюдения (r = 0,89–0,92–0,92; p < 0,05).
Индекс выздоровления. Изменения в субъективных симптомах до лечения и на этапах наблюдения показали следующие результаты. Так, в группе 1 хороший результат лечения через 5–7 дней после КЭБ наблюдали у 74 % пациентов, удовлетворительный — у 22 %, неудовлетворительный — у 4 %. На этапах наблюдения через 1 мес. хороший результат лечения сохранялся у 48 %, удовлетворительный — у 26 %, неудовлетворительный — у 26 %. Через 3 мес. хороший результат отмечали у 48 % пациентов, количество удовлетворительных результатов уменьшилось до 22 %, количество неудовлетворительных возросло до 30 % (рис. 3).
У пациентов с поясничным спинальным стенозом (группа 2) хороший результат лечения через 5–7 дней после КЭБ отмечали 82 % пациентов, удовлетворительный — 18 %, неудовлетворительный — 0 %. Через 1 мес. показатели снижались, и хороший результат, улучшение состояния более чем на 40 %, отмечали 68 % пациентов, удовлетворительный — 14 %, неудовлетворительный — 18 %. На момент завершения исследования через 3 мес. хороший результат лечения отмечен у 50 % больных, удовлетворительный — у 18 %, неудовлетворительный — у 32 % (рис. 4). Шести пациентам в связи с отсутствием значительной положительной динамики рекомендовали прохождение курса эпидурального адгезиолиза.
Обсуждение
L. Manchikanti и соавт. (2009) [6] в двойном слепом рандомизированном исследовании результатов 120 каудальных эпидуральных блокад пациентам с болевым синдромом и радикулопатией на фоне грыж межпозвоночных дисков отметили одинаково высокую эффективность применения как лидокаина, так и комбинации лидокаина с гормональным препаратом, с незначительным преимуществом в группе с применением кортикостероидов.
F. Sayegh и соавт. (2009) [7] провели анализ результатов 183 каудальных эпидуральных блокад у пациентов с болевым синдромом и радикулопатией на фоне грыж межпозвоночных дисков. Авторы отметили высокую эффективность каудальных эпидуральных блокад как с использованием кортикостероидов, так и без них. Однако применение гормональных препаратов в комбинации с локальным анестетиком вызывало более быстрый и продолжительный эффект по сравнению с группой, в которой применяли лишь локальный анестетик.
L. Manchikanti и соавт. (2012) [8] провели анализ результатов применения каудальных эпидуральных блокад у 100 пациентов с центральным стенозом поясничного отдела позвоночника. Авторы пришли к выводу, что применение комбинации локального анестетика и кортикостероида эффективно в лечении болевого синдрома у данной группы пациентов с незначительным преимуществом в группе, в которой применяли гормональный препарат.
Представляет интерес исследование D. Huda и соавт. (2010) [9], в котором авторы сравнили эффектив–ность применения двух различных гормональных препаратов — триамцинолона и метилпреднизолона, которые вводились посредством каудальных эпи–дуральных блокад пациентам с болевым синдромом на фоне стеноза позвоночного канала. Оба препарата были достаточно эффективны в лечении симптомов поясничного спинального стеноза с незначительным преимуществом при использовании метилпреднизолона.
Исследования R. Datta и соавт. [10] и V. Murakibhavi и соавт. [2] также показали преимущество использования гормональных препаратов в комбинации с локальным анестетиком против применения только локального анестетика или консервативного лечения.
Л.А. Бублик и соавт. [11] представили анализ результатов применения каудальных эпидуральных блокад с лорноксикамом (нестероидный противовоспалительный препарат) и большим количеством (60,0–70,0 мл) 0,25% лидокаина у пациентов с грыжами межпозвоночных дисков. Авторы отметили высокую эффективность данных блокад у больных при выраженном корешковом и локальном болевом синдроме, которая не уступала эпидуральному введению дипроспана, а побочные эффекты наблюдали значительно реже.
В своей работе В.А. Радченко [12] отметил, что гормональные препараты обладают мощным воздействием на один из основных компонентов проявления болезни — болевой синдром и позволяют добиться значительного эффекта в лечении дистрофически-деструктивных заболеваний поясничного отдела позвоночника.
В серии работ А.И. Продан с соавт. [13–15] отметили высокую эффективность применения каудальных эпидуральных блокад в лечении различных дегенеративно-дистрофических заболеваний пояс–нично-крестцового отдела позвоночника, а также относительную их безопасность при соблюдении всех правил их выполнения. А проведенный авторами метаанализ показал, что консервативное лечение поясничного спинального стеноза с применением эпидуральных инъекций кортикостероидов лишь незначительно уступает по эффективности хирургическому лечению и должно быть основным методом медицинской помощи данной группе пациентов.
Выводы
Каудальные эпидуральные блокады являются эффективным методом лечения болевого синдрома в области пояснично-крестцового отдела позвоночника. Так, у 48 % пациентов с протрузиями и грыжами межпозвоночных дисков удалось получить значительное и стойкое регрессирование болевого синдрома сроком более чем 3 мес. (р < 0,05).
У пациентов с поясничным спинальным стенозом в 50 % случаев удалось добиться хороших и стойких результатов лечения: снижения боли и улучшения качества жизни (р < 0,05).
Регрессирование болевого синдрома по ВАШ коррелировало с улучшением качества жизни по данным опросников Роланда-Морриса и Освестри на
всех этапах наблюдения (rcan = 0,82–0,91–0,93–0,94; p < 0,05).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Gaskin DJ, Richard P. The economic costs of pain in the United States. J Pain 2012;13:715-24. doi: 10.1016/j.jpain.2012.03.009.
2. Murakibhavi VG, Khemka AG. Caudal epidural steroid injection: a randomized controlled trial. Evid Based Spine Care J. 2011 Nov;2(4):19-26. doi: 10.1055/s-0031-1274753.
3. Krämer J. Intervertebral Disk Diseases: Causes, Diagnosis, Treatment, and Prophylaxis. 3th ed. Thieme; 2009. 365 p.
4. Standring S. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice by Susan Standring. 40th ed. London: Churchill Livingstone; 2009. 1576 p.
5. Hirabayashi K, Miyakawa J, Satomi K, Maruyama T, Wakano K. Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament. Spine. 1981 Jul-Aug;6(4):354-64. PMID: 6792717.
6. Manchikanti L, Singh V, Cash KA, Pampati V, Dam–ron KS, Boswell MV. Effect of fluoroscopically guided caudal epidural steroid or local anesthetic injections in the treatment of lumbar disc herniation and radiculitis: A randomized, controlled, double blind trial with a two-year follow-up. Pain Physician. 2012;15:273-86. PMID: 22828681.
7. Sayegh FE, Kenanidis EI, Papavasiliou KA, Potoupnis ME, Kirkos JM, Kapetanos GA. Efficacy of steroid and nonsteroid caudal epidural injections for low back pain and sciatica: A prospective, randomized, double-blind clinical trial. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34:1441-7. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181a4804a.
8. Manchikanti L, Cash KA, McManus CD, Pampati V, Fellows B. Results of 2-year follow-up of a randomized, double blind, controlled trial of fluoroscopic caudal epidural injections in central spinal stenosis. Pain Physician. 2012;15:371-84. PMID: 22996849.
9. Huda N, Bansal P, Gupta SM, Ruhela A, Rahman M, Afzal M. The efficacy of epidural depo-methylprednisolone and triamcinolone acetate in relieving the symptoms of lumbar canal stenosis: A comparative study. J Clin Diagn Res. 2010;4:2842-7.
10. Datta R, Upadhyay K. A randomized clinical trial of three different steroid agents for treatment of low backache through the caudal route. Med J Armed Forces India 2011;67:25-33. doi: 10.1016/S0377-1237(11)80007-9.
11. Bublik LA, Stegnij SA, Titov J, Mytjushin I, Borjak AL, Mironenko IV. Epidural blockades with pronounced
root and pain syndrome caused by the pathology of the intervertebral discs of the lumbar spine, with the use of Xefa–kam and lidocaine. Мezhdunarodnyj nevrologicheskij zhurnal. 2006;1(5):62-4 (in Russian).
12. Radchenko VA. Therapeutic blockade with the use of corticosteroids in degenerative-dystrophic diseases of the lumbar spine. Ortopedija, travmatologija i protezirovanie. 2000;3:116-21 (in Ukrainian).
13. Prodan AI, Perepechaj OA, Kolesnichenko VA еt al. Conservative treatment of lumbar spinal stenosis: current trends, concepts and methods. Zhurnal nevrologii i psihiatrii imeni S. Korsakova. 2009;7:92-95 (in Ukrainian).
14. Prodan AI, Popsujshapka KA, Kolesnichenko VA. Errors and complications in epidural treatment and diagnostic blocka–des. Ortopedija, travmatologija i protezirovanie. 2005;4:113-117 (in Ukrainian).
15. Prodan AI, Radchenko VA, Korzh NA. Degenerative diseases of the spine. Kharkov: Contrast; 2009. 262 р. (in Ukrainian).
/37-1.jpg)
/37-2.jpg)
/38-1.jpg)
/38-2.jpg)
/39-1.jpg)