Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 7, №3, 2017
Вернуться к номеру
EVIDAS-2017. Вітамін D: мінімум, максимум, оптимум
Авторы: Наталія Купріненко
Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
21–22 вересня 2017 року у Варшаві відбулася третя науково-практична конференція Європейської асоціації з вивчення вітаміну D (EVIDAS) «Вітамін D: мінімум, максимум, оптимум» за участю відомих експертів із багатьох країн Європи та світу.
Відкриваючи конференцію, голова EVIDAS професор P. Pludowsky (м. Варшава, Польща) торкнувся питань поширеності дефіциту та недостатності вітаміну D у населення різних країн Європи та впливу статусу вітаміну D в організмі на розвиток різних системних захворювань.
Зірковим гостем конференції був світовий експерт з вітаміну D професор М. Holick (медичний центр Бостонського університету, США). У своїй лекції він зупинився на характеристиці шляхів надходження вітаміну D в організм людини, підкресливши роль сонячного випромінювання та прийому профілактичних доз препаратів вітаміну D. Було приділено увагу ролі вітаміну D при таких захворюваннях, як розсіяний склероз, ревматоїдний артрит, цукровий діабет, гострі респіраторні захворювання.
Українські науковці є постійними учасниками міжнародних конференцій, що організовує EVIDAS. Але цьогорічна конференція ознаменувалася для української медичної спільноти визначним кроком — у рамках першого дня роботи було проведено сателітний симпозіум українського підрозділу EVIDAS під керівництвом професора В.В. Поворознюка, на якому українські експерти з вивчення вітаміну D навели результати досліджень, проведених в Україні. Доповіді були представлені англійською мовою. Ключові позиції, які було висвітлено в них, викладені в цьому огляді.
Симпозіум відкрила доповідь керівника українського підрозділу EVIDAS професора В.В. Поворознюка (Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України, Український науковий центр проблем остеопорозу, м. Київ), у якій були висвітлені результати дослідження дефіциту та недостатності вітаміну D в Україні протягом останніх років. Перший етап дослідження проводився в період із січня 2011 до грудня 2014 року та охопив 1575 мешканців різних регіонів України. В учасників дослідження визначали рівень 25(ОН)D та паратгормону на аналізаторі Eleksys 2010 (Roche Diagnostics, Німеччина). Мінеральну щільність кісткової тканини оцінювали за допомогою DXA (Prodigy, GE, 2010). Оцінку статусу вітаміну D здійснювали відповідно до класифікації, запропонованої M.F. Holick, N.C. Binkley, H.A. Bischoff-Ferrari та співавт. (2011): рівень 25(OH)D менше від 50 нмоль/л розцінювався як дефіцит вітаміну D, рівень 50–75 нмоль/л — як недостатність вітаміну D, рівень 25(OH)D 75–125 нмоль/л приймався за оптимальний. На першому етапі дослідження дефіцит вітаміну D був встановлений у 81,8 % обстежених, недостатність вітаміну D — у 13,6 % , і тільки в 4,6 % обстежених визначався нормальний рівень вітаміну D. При оцінці рівня 25(OH)D у різних вікових групах вірогідно найнижчий його показник (31,0 нмоль/л) встановлено в осіб віком 35–44 роки, а вірогідно найвищий показник (41,2 нмоль/л) — у віковій групі 20–34 роки. Серед обстежених, старших від 50 років, рівень 25(OH)D у осіб віком 50–59 років був вірогідно вищим (32,6 нмоль/л), ніж у представників більш старших вікових груп. Вторинний гіперпаратиреоїдизм встановлено в 11,9 % осіб, найбільша частина з них (22,4 %) — особи віком 75–89 років. Також у дослідженні оцінювали коливання рівня 25(OH)D залежно від пори року. Найнижчий середній показник 25(OH)D було встановлено в лютому та березні, найвищий — у серпні (р < 0,00001). Також виявилося, що середній рівень 25(ОН)D у листопаді був вірогідно вищим порівняно з лютим, березнем (р < 0,0001) та квітнем (р < 0,005). При оцінці середнього рівня 25(OH)D залежно від регіону проживання обстежених осіб встановлено, що найвищим рівень 25(OH)D є в мешканців південних областей України (53,6 нмоль/л, р < 0,0001), найнижчим — у населення Західного регіону (31,5 нмоль/л).
Під час другого етапу дослідження (січень 2015 — серпень 2017 р.) було обстежено 3460 пацієнтів (середній вік 52,78 ± 21,07 року) Українського науково-практичного центру остеопорозу (м. Київ). Дефіцит вітаміну D встановлений у 37,34 % осіб, недостатність вітаміну D — у 30,64 % осіб, нормальний рівень вітаміну D відзначено в 32,02 %. При розподілі на вікові групи отримано такі дані: в групі осіб віком 19–59 років (n = 1457) дефіцит вітаміну D відзначено в 35,83 % обстежених, недостатність вітаміну D — у 31,02 % осіб, нормальний рівень вітаміну D — у 33,15 %; у віковій групі 60 років і старше (n = 1616) дефіцит вітаміну D встановлений у 39,29 %, недостатність вітаміну D — у 31,13 % осіб, нормальний рівень вітаміну D — у 29,58 %; серед дітей (n = 387, середній вік 10,03 ± 4,76 року) у 34,88 % встановлено дефіцит вітаміну D, у 27,13 % — недостатність вітаміну D, і в 37,98 % дітей виявлено нормальний рівень вітаміну D. Загалом в осіб віком понад 18 років (n = 3037) дефіцит вітаміну D зареєстрований у 37,65 %, недостатність вітаміну D — у 31,08 %, нормальний рівень — у 31,27 %. При оцінці середнього рівня 25(OH)D залежно від віку найвище його значення (30,56 нмоль/л, р < 0,001) зареєстроване у віковій групі 0–9 років, найнижче (20,45 нмоль/л, р < 0,001) — в осіб, старших за 80 років. При оцінці середнього рівня 25(OH)D залежно від пори року спостерігалися результати, аналогічні отриманим на першому етапі дослідження: найвищим середній рівень 25(OH)D був у серпні (28,62 нмоль/л, р < 0,001), найнижчим — у лютому (23,08 нмоль/л, р < 0,001). Середній рівень 25(ОН)D у листопаді був вірогідно вищим (24,96 нмоль/л, р < 0,001) порівняно з лютим (23,08 нмоль/л, р < 0,001), березнем (23,43 нмоль/л, р < 0,001).
Також професор В.В. Поворознюк навів дані українського дослідження (Поврознюк В., Паньків І., 2014, 2015) статусу вітаміну D у 353 осіб віком 18–86 років, які мешкають у різних регіонах Прикарпаття (Коломия, Косів, Верховина) та Буковини (Вижниця), залежно від розташування населеного пункту над рівнем моря. Лише в 7,9 % осіб вміст 25(ОН)D у сироватці крові був у межах норми. Дефіцит вітаміну D спостерігався в 44,8 %, недостатність — у 47,3 %. При порівнянні показників 25(ОН)D у регіонах обстеження було встановлено, що дефіцит та недостатність вітаміну D були більш поширеними в мешканців Верховинського та Косівського районів (розташовані на рівні більше ніж 450 м над рівнем моря), ніж у жителів Вижниці та Коломиї.
В іншому українському дослідженні (Поворознюк В., Синенький О.) вивчали дефіцит вітаміну D у пацієнтів з ревматоїдним артритом (РА). Дефіцит вітаміну D зареєстрований у 54,8 % пацієнтів, недостатність — у 37,6 % пацієнтів. Нормальний рівень вітаміну D визначався в 7,6 % пацієнтів. Ризик високої активності РА значно зростав, коли рівень 25(OH)D був нижчим за 20 нг/мл (відношення шансів 3,00; 95% довірчий інтервал: 1,01–8,86, р < 0,05).
/19.jpg)
Отже, дефіцит вітаміну D значно поширений серед населення України. Рівень 25(ОН)D залежить від віку, пори року, географічної широти регіону мешкання. Це сприяє пошуку ефективних методів лікування та профілактики дефіциту й недостатності вітаміну D.
Проблема дефіциту вітаміну D у дітей в Україні обговорювалася в доповіді, представленій науковцями з ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України» (м. Київ) — професором Л.В. Квашніною та старшим науковим співробітником відділу проблем здорової дитини та преморбідних станів І.М. Матвієнко (доповідач — І.М. Матвієнко). Було підкреслено, що, незважаючи на поширеність даної проблеми у світі, нерідко медичні працівники не приділяють їй достатньої уваги. Згідно зі статистичними даними, у близько 53 % дітей, які приймають профілактичні дози вітаміну D (500 MO), діагностується рахіт. Зростає частота остеопенії та остеопорозу в дітей. При цьому 95 % лікарів вважають, що рахіт є основним проявом дефіциту вітаміну D і дефіцит вітаміну D асоціюється тільки з порушенням кальцієвого гомеостазу. 80 % педіатрів не призначають вітамін D дітям у віці понад 2 роки. У проведених дослідженнях доведений вплив наявності прееклампсії та еклампсії, а також цукрового діабету під час вагітності на рівень вітаміну D у новонароджених. У сучасних українських рекомендаціях наведені профілактичні дози вітаміну D для вагітних. Їх призначення рекомендується в період із 28-го до 32-го тижня вагітності. Для здорових вагітних жінок без патології вагітності рекомендована добова доза вітаміну D становить 1000 МО протягом 6–8 тижнів. У вагітних із прееклампсією, гіпокальціємією, недостатністю мінералізації кісткової тканини, цукровим діабетом, ревматизмом, хронічними захворюваннями печінки та нирок рекомендована добова доза вітаміну D становить 1000–2000 МО протягом 8 тижнів.
Про роль дефіциту вітаміну D у розвитку метаболічних захворювань розповіла завідуюча кафедрою ендокринології НМУ імені О.О. Богомольця, д.м.н., професор Ю.І. Комісаренко (м. Київ). Вона відзначила, що відкриття рецепторів до гормонально активних форм вітаміну D3 (VDR) у таких органах та тканинах, як мозок, легені, серце, β-клітини підшлункової залози, кишечник, шлунок, плацента, скелетні м’язи, тканина молочної залози, передміхурова залоза, лімфоїдна тканина, імунокомпетентні клітини, допомогло нам зробити висновок про унікальну роль вітаміну D в організмі. Проф. Ю.І. Комісаренко навела результати експериментальних досліджень ролі вітаміну D при деяких ендокринологічних захворюваннях. Наприклад, гіповітаміноз вітаміну D у тварин супроводжувався гіпокальціємією та гіпофосфатемією, а застосування терапевтичних доз вітаміну D3 сприяло нормалізації рівня цих мінералів та 25(ОН)D у сироватці. Також був встановлений вплив гіповітамінозу вітаміну D на вуглеводний обмін — у 30 % випадків рівень інсуліну підвищувався вдвічі. Застосування терапевтичних доз вітаміну D3 сприяло нормалізації рівня глюкози та підвищенню секреції інсуліну. У дослідженні експериментального цукрового діабету продемонстровано, що він супроводжувався значним зниженням (у 3 рази) рівня 25(ОН)D у сироватці, підвищенням рівня глюкози в 7,5 раза та зниженням рівня інсуліну в 4,5 раза. Після курсу прийому вітаміну D3 досягнуто зниження рівня глюкози в 2,6 раза та підвищення рівня інсуліну в 3,6 раза. Тобто вітамін D3 стимулює β-клітини підшлункової залози та викликає гіпоглікемічний ефект.
Клінічні дослідження впливу вітаміну D на вуглеводний обмін продемонстрували обернену кореляцію між рівнем 25(ОН)D та рівнем глікемії, а також обернену кореляцію між рівнем 25(ОН)D та індексом маси тіла.
Отже, вітамін D можна розглядати як невід’ємний компонент у комплексі профілактики та лікування цукрового діабету й метаболічних розладів.
У доповіді наукового співробітника лабораторії медичної біохімії Інституту біохімії ім. О.В. Палладіна НАН України (м. Київ) к.б.н. І.О. Шиманського були наведені результати експериментального дослідження клітинних та молекулярних механізмів глюкокортикоїд-індукованих змін у ремоделюванні кісткової тканини та їх зв’язку із біодоступністю вітаміну D і лікуванням холекальциферолом. Встановлено, що преднізолон-індукований остеопороз асоціювався з одночасним зниженням остеобласт-індукованого остеосинтезу та остеокласт-залежної резорбції кісткової тканини. Введення преднізолону призводило до порушень експресії як VDR, так і PRARγ та викликало порушення перехресних зв’язків між HIF-1α/VEGF та RANK/NF-κB, пригнічуючи остеогенез/ангіогенез. Достатній рівень біодоступності вітаміну D та підвищення рівня експресії VDR є важливими для відновлення перехресних зв’язків між HIF-1α/VEGF та RANK/NF-κB.
Отже, лікування вітаміном D3 позитивно впливає на глюкокортикоїд-індукований остеопороз.
У доповіді завідувача відділу профілактики ендокринних захворювань Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України професора В.І. Паньківа (м. Київ) обговорювалася тема взаємозв’язку недостатності та дефіциту вітаміну D і зниження функції щитоподібної залози. Були наведені дані власного дослідження вмісту загального вітаміну D у 70 осіб, хворих на автоімунний тиреоїдит із субклінічним (n = 21) та клінічним (n = 49) гіпотиреозом. До контрольної групи увійшло 20 практично здорових осіб. Після обстеження стану щитоподібної залози (тиреотропний гормон, вільний T4, вільний T3, антитіла до тиреоїдної пероксидази) та визначення вмісту 25(ОН)D у сироватці крові всім пацієнтам було призначено 21 000 МО холекальциферолу щотижня протягом 12 тижнів. Після завершення дослідження встановлено, що прийом препарату вітаміну D привів до вірогідного зниження рівня антитіл до тиреоїдної пероксидази на 48,1 % у пацієнтів із гіпотиреозом. Також була виявлена висока позитивна кореляція між рівнями 25(OH)D і вT4 у сироватці крові (р < 0,001). Отже, призначення вітаміну D пацієнтам із гіпотиреозом автоімунного генезу сприяє покращенню перебігу захворювання.
Д.м.н. Н.І. Дзерович (Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України, Український науковий центр проблем остеопорозу, м. Київ) розповіла про роль вітаміну D у лікуванні саркопенії. Останніми роками дана проблема все частіше привертає увагу дослідників. L.M. Cangussu та співавт. (2015) продемонстрували, що застосування вітаміну D в дозі 1000 МО/добу протягом 9 місяців приводить до вірогідного зростання сили скелетних м’язів (+25,3 %) у нижніх кінцівках (тест «сісти-встати») у жінок в постменопаузальному періоді, які мають падіння в анамнезі. S.M. Verschueren та співавт. (2015) у дослідженні жінок, старших за 70 років, встановили вірогідне збільшення сили м’язів при вживанні вітаміну D як у помірних (800 МО/добу), так і у високих (1600 МО/добу) дозах. При цьому не було вірогідних відмінностей у покращенні показника сили м’язів між вищевказаними групами. У систематичному дослідженні, у тому числі в подвійному сліпому рандомізованому контрольованому дослідженні з призначенням вітаміну D у щоденній дозі 700 МО, продемонстровано, що частота падінь у людей літнього віку зменшується, якщо рівень 25(ОН)D у сироватці становить понад 60 нмоль/л (Bischoff-Ferrari H.A. та співавт., 2009; Winzenberg T. та співавт., 2012). Проте інші дослідники спростовують зниження ризику падінь при вживанні щоденної дози вітаміну D 600 МО (Shuler F.D. та співавт., 2012). Такі протиріччя вказують на необхідність ретельного контролю використання доз вітаміну D та потребу проведення подальших досліджень, щоб сформулювати загальну схему лікування.
Метою дослідження, проведеного в Україні, було оцінити роль вітаміну D та фізичних вправ у корекції вікових змін із боку скелетно-м’язової системи в 38 жінок у постменопаузальному періоді без системних хронічних захворювань віком 53–82 роки. У результаті було встановлено, що використання індивідуально підібраного лікування вітаміном D та програми фізичних вправ OTAGO протягом 12 місяців призводить до вірогідного покращення щоденної активності, м’язової сили, якості життя та зниження частоти падінь у жінок у постменопаузальному періоді.
Секретар українського підрозділу EVIDAS д.м.н. Н.І. Балацька у своїй доповіді приділила увагу лікуванню дефіциту вітаміну D в осіб із скелетно-м’язовими захворюваннями. Були наведені дані досліджень ефективності схеми індивідуальної цільової терапії дефіциту вітаміну D у жінок у постменопаузі та пацієнтів із ревматоїдним артритом, проведених на базі Інституту геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України. Схема індивідуальної цільової терапії дефіциту вітаміну D включала два етапи — терапія насичення та підтримуюча терапія. Тривалість терапії насичення розраховували за формулою: n = (100 – PBD)МТ/100, де n — тривалість терапії (дні), PBD — рівень 25(OH)D у сироватці крові (нг/мл), МТ — маса тіла (кг). Пацієнти приймали препарати кальцію (1000 мг кальцію та 800 МО вітаміну D) та додатково 3000 МО вітаміну D на добу. На етапі підтримуючої терапії призначався постійний прийом: пацієнтам із системним остеопорозом — комбіновані препарати кальцію (1000 мг кальцію та 800 МО вітаміну D) та 1000 МО вітаміну D на добу; пацієнтам з остеоартрозом великих суглобів — 2000 МО вітаміну D на добу. Було доведено, що індивідуальна цільова терапія вітаміну D є ефективною в жінок у постменопаузі: відзначено вірогідне зростання рівня 25(OH)D.
Корекція рівня вітаміну D шляхом призначення індивідуальної цільової терапії вітаміну D у поєднанні з основною терапією ревматоїдного артриту знижує рівень маркерів активності захворювання та вірогідно зменшує вираженість больового синдрому (за візуальною аналоговою шкалою), р < 0,05.
Секція українського підрозділу EVIDAS завершилася доповіддю керівника консультативно-поліклінічного відділення Інституту травматології та ортопедії НАМН України (м. Київ) С.М. Марциняка, яка була представлена польською мовою. С.М. Марциняк приділив увагу питанням призначення різних форм вітаміну D при рахітоподібних захворюваннях. Підкреслено, що застосування різних форм вітаміну D для лікування рахітоподібних захворювань повинно бути обґрунтоване патогенетичними змінами. При зниженні або гальмуванні синтезу 1a-гідроксилази (вітамін D-залежний рахіт 1-го типу, вітамін-D-резистентний рахіт) патогенетично підтвердженим є призначення альфакальцидолу в комбінації зі звичайним вітаміном D. Для досягнення позитивного клінічного результату при веденні пацієнтів із вітамін-D-залежним рахітом 2-го типу рівні кальцидіолу та кальцитріолу повинні бути в 2–2,5 раза вищими за вікову норму. Цього можна досягти призначенням звичайного вітаміну D.
Українська делегація висловлює подяку представництву ФЗ «Польфарма СА» за підтримку в організації сателітного симпозіуму для українського підрозділу EVIDAS.
На завершення хочеться додати декілька слів про діяльність українського підрозділу EVIDAS. Він був створений у 2013 році як неприбуткова організація для об’єднання вчених, лікарів та працівників охорони здоров’я, які займаються проблемою дефіциту та недостатності вітаміну D в Україні. Його метою є організація та проведення епідеміологічних досліджень, конференцій, майстер-класів, участь у міжнародних наукових заходах із питань вітаміну D, надання інформації щодо профілактики та лікування дефіциту й недостатності вітаміну D українським лікарям та пацієнтам. Керівник українського підрозділу EVIDAS професор В.В. Поворознюк є вченим міжнародного рівня, активним діячем EVIDAS. Він працював у складі робочої групи зі створення останніх «Методичних рекомендацій з лікування та профілактики дефіциту вітаміну D у населення країн Центральної Європи: рекомендовані дози препаратів вітаміну D для здорової популяції та груп ризику» (2013 р.). У 2013 році українськими науковцями в співавторстві з головою EVIDAS професором P. Pludowsky видано книжку «Дефіцит та недостатність вітаміну D: епідеміологія, діагностика, профілактика та лікування». Члени українського підрозділу EVIDAS постійно беруть участь у міжнародних конференціях у різних країнах та організовують в Україні щорічні міжнародні конференції за участю провідних іноземних спеціалістів з питань дефіциту та недостатності вітаміну D й захворювань кістково-м’язової системи. Ці видатні події регулярно висвітлюються на сторінках нашого видання. Вітаємо український підрозділ EVIDAS із блискучим проведенням сателітного симпозіуму на третій міжнародній конференції EVIDAS та бажаємо подальшої активної діяльності як в Україні, так і в міжнародній спільноті!