Резюме
Актуальність. Залишається під сумнівом кінцева ефективність сучасних препаратів, що модифікують перебіг хвороби, особливо їх вплив на віддалені наслідки остеоартрозу кульшового суглоба. До того ж залишається контраверсійним питання: що є більш ефективним у лікуванні остеоартрозу — артроскопічне оперативне втручання чи медикаментозна терапія? Мета дослідження: оцінити та порівняти клінічну ефективність препаратів гіалуронової кислоти, хондроїтину сульфату, а також артроскопічного оперативного втручання в лікуванні початкових стадій коксартрозу за 6 місяців. Матеріали та методи. У проведеному нами дослідженні у хворих із початковими стадіями коксартрозу вивчалася клінічна ефективність терапії препаратами хондроїтину сульфату (як системним хондропротектором), препаратом гіалуронової кислоти, що вводився внутрішньосуглобово, та артроскопічних оперативних втручань. В обстежених пацієнтів оцінювали інтенсивність больового синдрому за візуально-аналоговою шкалою болю та рухову функцію кульшового суглоба за модифікованою шкалою Харріса, а також терапевтичний ефект (на думку хворого й лікаря). Клінічні показники визначалися до початку терапії та в терміні спостереження 1, 3 та 6 місяців. Результати. Виявлено, що поєднання нестероїдних протизапальних препаратів із симптом-модифікуючими препаратами сповільненої дії сприяє зниженню вираженості больового синдрому у хворих із початковими стадіями коксартозу. Внутрішньосуглобове введення гіалуронової кислоти сприяє поліпшенню рухової функції ураженого суглоба та повсякденної активності хворих цієї категорії. Після артроскопічного оперативного втручання позитивна динаміка больового синдрому та функціональної здатності тазостегнового суглоба відзначається через 3 місяці після операції, а через 6 місяців мають місце вірогідно менша інтенсивність больового синдрому та поліпшення функціональних можливостей пацієнтів порівняно з тими, хто отримував медикаментозну терапію. Висновки. Згідно з результатами загальної оцінки ефективності лікування пацієнтом і лікарем за підсумками шестимісячної терапії, більш виражене поліпшення функціонального стану кульшових суглобів виявлено після артроскопічного лікування, ніж на тлі проведеної фармакотерапії.
Актуальность. Остается под сомнением конечная эффективность современных препаратов, которые модифицируют течение болезни, особенно их влияние на отдаленные последствия остеоартроза тазобедренного сустава. К тому же остается контраверсионным вопрос: что эффективнее в лечении остеоартроза — артроскопическое оперативное вмешательство или медикаментозная терапия? Цель исследования: оценить и сравнить клиническую эффективность препаратов гиалуроновой кислоты, хондроитина сульфата, а также артроскопического оперативного вмешательства в лечении начальных стадий коксартроза в течение 6 месяцев. Материалы и методы. В проведенном нами исследовании у больных с начальными стадиями коксартроза изучали клиническую эффективность терапии препаратами хондроитина сульфата (как системным хондропротектором), препаратом гиалуроновой кислоты, который вводился внутрисуставно, и артроскопических оперативных вмешательств. У обследованных пациентов оценивали интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли и двигательную функцию тазобедренного сустава по модифицированной шкале Харриса, а также терапевтический эффект (по мнению больного и врача). Клинические показатели определялись к началу терапии и в сроке наблюдения 1, 3 и 6 месяцев. Результаты. Выявлено, что сочетание нестероидных противовоспалительных препаратов с симптом-модифицирующими препаратами замедленного действия способствует снижению выраженности болевого синдрома у больных с начальными стадиями коксартоза. Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты способствует улучшению двигательной функции пораженного сустава и повседневной активности больных этой категории. После артроскопического оперативного вмешательства позитивная динамика болевого синдрома и функциональной способности тазобедренного сустава отмечается через 3 месяца после операции, а через 6 месяцев имеют место достоверно меньшая интенсивность болевого синдрома и улучшение функциональных возможностей пациентов по сравнению с теми, кто получал медикаментозную терапию. Выводы. Согласно результатам общей оценки эффективности лечения пациентом и врачом по итогам шестимесячной терапии, более выраженное улучшение функционального состояния тазобедренных суставов выявлено после артроскопического лечения, чем на фоне проведенной фармакотерапии.
Background. The efficiency of modern drugs that modify the course of the disease is still doubtful, especially, their influence on the long-term effects of hip osteoarthritis. Besides, the following question remains controversial: what is more effective in treatment of osteoarthrosis — arthroscopy or drug therapy? The purpose was to evaluate and to compare the clinical efficiency of preparations of hyaluronic acid, chondroitin sulfate, and also arthroscopy in the treatment of the initial stages of coxarthrosis for 6 months. Materials and methods. In this study, we have study the clinical efficiency of therapy by chondroitin sulfate preparations, hyaluronic acid preparation administered intraarticularly, and arthroscopy in patients with the initial stages of coxarthrosis. The severity of pain syndrome was evaluated on the visual analog scale, the movement function of the hip — on the modified Harris scale, and also a therapeutic effect was assessed, in opinion of patient and doctor. Clinical indexes were determined at baseline, and on months 1, 3 and 6. Results. It was found that the combination of non-steroidal anti-inflammatory drugs with symptom-modifying drugs of delayed action contributes to the reduction of severity of pain in patients with initial stages of coxarthrosis. Intraarticular introduction of hyaluronic acid assists the improvement of movement function of the affected joint and everyday activity of these patients. After arthroscopy, the positive dynamics of pain syndrome and functional ability of the hip joint is marked in 3 months after the surgery, and in 6 months — significantly lower intensity of pain and improvement of functional capability of patients compared to those who received medication. Conclusions. According to the results of the overall assessment of treatment effectiveness by the patient and the physician on the basis of six-month therapy, more pronounced improvement of the functional state of hip joints was detected after arthroscopic treatment than against the background of the pharmacotherapy.
Вступ
У сучасній травматології та ортопедії проблема коксартрозу найбільш суперечлива, починаючи з питань етіології та патогенезу, механізмів розвитку та прогресування, визначеності прогнозу та закінчуючи ефективністю лікування. Поширеність захворювання серед жителів США віком понад 30 років становить приблизно 3 % населення, а в західних країнах його рентгенологічні ознаки зустрічаються в більшості осіб віком понад 65 років і приблизно у 80 % осіб віком понад 75 років [1–3].
Коксартроз є прогресуючим, пожиттєвим захворюванням з тяжкими наслідками як у сенсі стійкого, необоротного рухового дефіциту, так і за впливом на загальну якість життя на будь-якій стадії процесу [4]. Кількість звернень до лікарів з приводу патології суглобів займає 2-ге місце після артеріальної гіпертензії. Зростаючим є й економічний тягар для суспільства, хворих і членів їх сімей, що визначається не тільки втратою працездатності, але й зростаючою вартістю лікування. Таким чином, проблема лікування коксартрозу залишається надзвичайно актуальною, оскільки дане захворювання погіршує якість життя не тільки осіб літнього віку, а й значної частини населення працездатного віку.
На сьогодні для лікування остеоартрозу кульшових і колінних суглобів найбільш широко використовують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), що забезпечують фактично лише симптоматичний ефект, зменшуючи больовий синдром і запалення в ураженому суглобі. Водночас нещодавно з’явилися результати досліджень, згідно з якими деякі з НПЗП негативно впливають на синтез хрящового матриксу.
За даними доказової медицини та відповідно до рекомендацій міжнародних експертів EULAR, комплексна терапія остеоартрозу повинна включати симптом-модифікуючі препарати сповільненої дії (глюкозаміну сульфат, хондроїтину сульфат, гіалуронову кислоту тощо) [5, 6]. Сутність цього підходу до лікування остеоартрозу зумовлена здатністю цієї групи препаратів модифікувати обмінні процеси в хрящовій тканині, впливати на відновлення репаративних можливостей хондроцитів із високим ступенем безпеки при тривалому лікуванні. Цим питанням присвячені численні дослідження [7–15], хоча й залишається під сумнівом кінцева ефективність сучасних препаратів, що модифікують перебіг хвороби, особливо їх вплив на віддалені наслідки захворювання. До того ж залишається контраверсійним питання: що є більш ефективним у лікуванні остеоартрозу — артроскопічне оперативне втручання чи медикаментозна терапія?
У проведеному нами дослідженні у хворих із початковими стадіями коксартрозу вивчалася клінічна ефективність терапії препаратами хондроїтину сульфат (як системним хондропротектором), препаратом гіалуронової кислоти, що вводився внутрішньосуглобово, та артроскопічних оперативних втручань.
Мета роботи — оцінити та порівняти клінічну ефективність препаратів гіалуронової кислоти, хондроїтину сульфата, а також артроскопічного оперативного втручання в лікуванні початкових стадій коксартрозу за 6 місяців.
Матеріали та методи
У відкрите клінічне дослідження було включено 225 хворих (125 чоловіків, 100 жінок) віком 18–85 років (у середньому 44,80 ± 13,74 року) із І–ІІ стадіями посттравматичного та ідіопатичного коксартрозу через 1–5 років з моменту верифікації діагнозу та початку лікування на базі відділення травматології та ортопедії Вінницької обласної лікарні імені М.І. Пирогова. Усі хворі дали інформовану згоду на участь у дослідженні.
Хворі були розподілені на 4 групи, що були репрезентативні за статтю, віком, тривалістю та стадією захворювання (табл. 1). У групу 1, 2 та 3 ввійшли по 40 хворих, які отримували відповідно НПЗП, НПЗП + препарат хондроїтину сульфату 500 мг 2 рази/добу протягом 1-го місяця та 250 мг 2 рази/добу протягом наступних 5 місяців, НПЗП + препарат гіалуронової кислоти внутрішньосуглобово тричі з інтервалом в 1 тиждень. Пацієнтам групи 4 (n = 105) виконано артроскопічне відновлення конгруентності суглоба (парціальна резекція ацетабулярної губи та/або остеохондропластика головки стегнової кістки та/або ацетабулярна остеохондропластика).
В обстежених пацієнтів оцінювали інтенсивність больового синдрому за візуально-аналоговою шкалою болю (ВАШ) [16] та рухову функцію кульшового суглоба за модифікованою шкалою Харріса (Harris W.H., 1969) [17], а також терапевтичний ефект, на думку хворого й лікаря. Клінічні показники визначали до початку терапії та в терміні спостереження 1, 3 та 6 місяців.
Усі отримані кількісні дані оброблені методами варіаційної статистики. Кількісні параметри в таблицях наведено у вигляді M ± σ (середнє значення ± середнє квадратичне відхилення), M ± μ (середнє значення ± стандартна помилка середнього). Для порівняння даних застосовували тест Вілкоксона для двох груп залежних сукупностей, U-критерій Манна — Уїтні для двох груп незалежних сукупностей, критерій Краскела — Уолліса для декількох груп. Статистичну обробку даних виконували у статистичному пакеті SPSS 20 (©SPSS Inc.).
Результати та обговорення
При оцінці показників функції кульшового суглоба за шкалами Харріса та інтенсивності больового синдрому за ВАШ у хворих групи 1 (хворі, які приймали НПЗП) було зафіксовано наступний розподіл показників за шкалами (рис. 1).
При порівнянні даних на етапах дослідження в групі 1 за допомогою тесту Вілкоксона для двох залежних вибірок доведено значущі відмінності щодо оцінки рухової функції кульшового суглоба за шкалою Харріса через 1 місяць (z = –4,84; р < 0,001) і через 3 місяці (z = –4,62; р < 0,001) та інтенсивності больового синдрому за шкалою ВАШ через 1 місяць (z = –5,08; р < 0,001), через 3 місяці (z = –2,45; р = 0,014) та 6 місяців (z = –4,997; р < 0,001). Отримані дані демонструють ефективність НПЗП для зменшення інтенсивності больового синдрому та ймовірно запалення в ураженому суглобі впродовж перших 3 місяців лікування. Водночас наочно видно поступове прогресування патологічного процесу з погіршенням функції кульшового суглоба впродовж 6-місячного періоду спостереження, що врешті призводить до істотного зростання больового синдрому та погіршення самопочуття пацієнтів. Ця група була використана як контрольна під час порівняння ефектів в інших групах.
Розподіл показників функції кульшового суглоба за шкалою Харріса та їх динаміка на етапах спостереження в групах порівняння наведені на рис. 2.
/71.jpg)
За результатами проведеного дослідження через 1 місяць лікування середні показники шкали Харріса в групах порівняння статистично вірогідно не відрізнялися (рис. 2А), при цьому встановлено вірогідне збільшення показників функції кульшового суглоба (динаміка показників — М ± μ різниці становила: 8,23 ± 0,76 бала у групі 1; 7,84 ± 0,74 бала — у групі 2; 10,50 ± 2,97 бала — у групі 3 та 4,49 ± 0,37 бала — у групі 4; критерій Краскела — Уолліса; р < 0,001) (рис. 2Б). Через 3 та 6 місяців лікування середні показники шкали Харріса (М ± σ) у групах медикаментозної терапії статистично вірогідно не відрізнялися, тоді як у хворих групи артроскопічного лікування (група 4) виявлено більш високі оцінки функції кульшового суглоба (84,83 ± 3,50 бала та 87,51 ± 2,92 бала відповідно) порівняно з аналогічними показниками групи 1 (69,44 ± 3,61 бала та 69,19 ± 3,35 бала), U-критерій Манна — Уїтні, р < 0,001 (рис. 2А). Варто відзначити, що у пацієнтів після лікувальної артроскопії позитивна динаміка показника функції кульшового суглоба підтримувалась і через 3 місяці (М ± μ динаміки становила 5,65 ± 0,46 бала), і через 6 місяців лікування (2,69 ± 0,26 бала) із наявністю вірогідних відмінностей порівняно з іншими групами (критерій Краскела — Уолліса; р < 0,001). Водночас у пацієнтів із груп медикаментозної терапії намітилася негативна динаміка аналізованих показників через 3 місяці лікування порівняно з 1-м місяцем (М ± μ динаміки становила: –2,88 ± 0,34 бала у групі 1; –3,00 ± 0,39 бала у групі 2; –3,25 ± 1,74 бала у групі 3; критерій Краскела — Уолліса; р > 0,05), практично така сама динаміка підтримувалася й через 6 місяців лікування (М ± μ динаміки: –0,25 ± 0,24 бала — у групі 1; 0,13 ± 0,13 балв — у групі 2; 0,06 ± 1,83 бала — у групі 3; критерій Краскела — Уолліса; р > 0,05), що свідчить про погіршення рухової функції кульшового суглоба (рис. 2Б).
Графічне зображення розподілу показників інтенсивності больового синдрому за ВАШ та їх динаміка на етапах спостереження у хворих аналізованих груп наведено на рис. 3.
Аналіз показників ВАШ через 1 місяць від початку лікування виявив вірогідно нижчі оцінки інтенсивності больового синдрому у хворих групи 2 та 3 порівняно з аналогічним показником групи 1: 2,81 ± 0,59 та 2,90 ± 1,08 бала проти 3,41 ± 0,71 бала у групі 1 (U-критерій Манна — Уїтні; р = 0,001 і р = 0,032 відповідно), тоді як у прооперованих хворих групи 4 середня оцінка за ВАШ була вірогідно вищою (4,28 ± 1,50 бала) порівняно з усіма іншими групами (критерій Краскела — Уолліса; р < 0,05). Через 3 місяці лікування показники інтенсивності болю за ВАШ також були вірогідно нижчими у хворих групи 2 та 3 порівняно з аналогічним показником групи 1: 2,63 ± 0,71 і 2,52 ± 0,81 бала проти 3,16 ± 0,95 бала в групі 1 (р = 0,014 та р = 0,006 відповідно), а між групами 1 та 4 показники ВАШ істотно не відрізнялися (р = 0,07). Через 6 місяців лікування середня оцінка за ВАШ між групами 1 та 2 вірогідно не відрізнялася, тоді як середні оцінки інтенсивності больового синдрому були вірогідно нижчими в групах 3 та 4 порівняно з показником групи 1: 4,48 ± 1,08 та 1,42 ± 1,29 бала проти 5,69 ± 1,12 бала в групі 1 (р < 0,05) (рис. 3А).
Істотне зниження інтенсивності больового синдрому в групах порівняння підтверджує вірогідне зниження показника суми дескрипторів болю у пацієнтів вже через 1 місяць лікування (динаміка показника М ± μ становила: –3,0 ± 0,2 бала в групі 1; –4,34 ± 0,90 бала у групі 2; –3,53 ± 1,22 бала у групі 3 та –1,59 ± 0,10 бала у групі 4; критерій Краскела — Уолліса; р < 0,001), подібна динаміка підтримувалася і через 3 місяці лікування (М ± μ: –0,25 ± 0,09 бала — у групі 1; –0,19 ± 0,4 бала — у групі 2; –0,38 ± 0,91 бала — у групі 3 та –1,63 ± 0,12 бала — у групі 4; критерій Краскела — Уолліса; р < 0,001) (рис. 3Б). Порівнюючи результати показників ВАШ при завершенні спостереження (6-й місяць), варто відзначити, що у пацієнтів у групах медикаментозного лікування динаміка цих показників через 6 місяців лікування порівняно з 1-м та 3-м місяцем свідчить про збільшення інтенсивності больового синдрому (динаміка показників М ± μ для груп 1, 2 та 3 становила відповідно 2,53 ± 0,17; 2,53 ± 0,98 та 3,03 ± 1,20 бала), тоді як у групі артроскопічного лікування (група 4) зберігалось зниження вираженості больового синдрому (М ± μ різниці для груп 4: –1,23 ± 0,12 бала); критерій Краскела — Уолліса; р < 0,001 (рис. 3Б).
Загальна оцінка ефективності лікування пацієнтом і лікарем за підсумками 6-місячної терапії наведено на рис. 4, результати якої відображають поліпшення функціонального стану кульшових суглобів у частини пацієнтів на тлі проведеної фармакотерапії, але найбільшою мірою після артроскопічних оперативних втручань. При цьому звертає увагу відсутність істотної різниці в оцінці ефекту лікарем (рис. 4А) та пацієнтами (рис. 4Б).
/72.jpg)
Таким чином, оцінюючи найближчі наслідки проведеного нами лікування, можна стверджувати, що застосовані схеми терапії забезпечують ефективний вплив на критичні ланки патогенезу захворювання, а саме больовий синдром і вираженість функціональної недостатності кульшового суглоба. Так, у групах системної хондропротективної терапії хондроїтину сульфатом та внутрішньосуглобового введення гіалуронової кислоти відмічається позитивна динаміка при оцінці інтенсивності больового синдрому за ВАШ, анальгетичний ефект статистично вірогідно відрізняється від результату лікування пацієнтів у групі НПЗП (група 1). Проте артроскопічне оперативне втручання продемонструвало через 3 та 6 місяців статистично вірогідні відмінності від результатів динаміки больового синдрому в групах медикаментозного лікування. Динаміка показників функції кульшового суглоба в обстежених пацієнтів у групах фармакотерапії статистично вірогідно не відрізнялася, тоді як у пацієнтів після лікувальної артроскопії з 3-го місяця спостерігалися розширення функціональних можливостей суглоба, істотна та стійка оптимізація його функціональної активності.
Висновки
1. Поєднання нестероїдної протизапальної терапії з симптом-модифікуючими препаратами сповільненої дії сприяє зниженню вираженості больового синдрому у хворих із початковими стадіями коксартозу. Внутрішньосуглобове введення гіалуронової кислоти сприяє покращенню рухової функції враженого суглоба та повсякденної активності хворих цієї категорії.
2. Після артроскопічного оперативного втручання позитивна динаміка больового синдрому та функціональної спроможності кульшового суглоба відмічалася через 3 місяці після операції, а через 6 місяців мають місце вірогідно менша інтенсивність больового синдрому та покращення функціональних можливостей пацієнтів порівняно з пацієнтами, які отримували медикаментозну терапію.
3. Згідно з результатами загальної оцінки ефективності лікування пацієнтом і лікарем за підсумками шестимісячної терапії, більш виражене поліпшення функціонального стану кульшових суглобів виявлено після артроскопічного лікування, ніж на тлі проведеної фармакотерапії.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Myronov SP, Omel’yanenko NP, Orletskyy AK et al. Osteoarthrosis: The Current State of the Problem (Analytical Review). Vestn travmatol y ortoped ym NN Pryorova. 2001.2:96-99. (In Russian).
2. Tsurko VV. Osteoarthritis: geriatric problem. RMJ. 2005.13(24):1627-1631. (In Russian).
3. Frank JM, Harris JD, Erickson BJ et al. Prevalence of femoroacetabular impingement imaging findings in asymptomatic volunteers: a systematic review. Arthroscopy. 2015.31(6):1199-1204. doi: 10.1016/j.arthro.2014.11.042.
4. Yaremenko DO, Shevchenko OG, Golubova IV et al. Chronicle of Traumatol. and the orthopedist.Condition and structure of primary disability in joint diseases. Litopys travmatologii ta ortopedii. 2008.1-2:133-135. (In Ukrainian).
5. Zhang W, Doherty M, Arden N et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force ofи the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2005.64(5):669-681.
6. EULAR Recommendations 2003: An evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Annals of the Rheumatic Diseases. 2003.62(12):1145-1155. doi: 10.1136/ard.2003.011742.
7. Bennell KL, Hunter DJ, Paterson KL. Platelet-Rich Plasma for the Management of Hip and Knee Osteoarthritis. Curr Rheumatol Rep. 2017.19(5):24. doi: 10.1007/s11926-017-0652-x.
8. Bruyère O, Altman RD, Reginster JY. Efficacy and safety of glucosamine sulfate in the management of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys. Semin Arthritis Rheum. 2016.45(4):12-17. doi: 10.1016/j.semarthrit.2015.11.011.
9. Singh JA, Noorbaloochi S, MacDonald R et al. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst. Rev. 2015:1. doi: 10.1002/14651858.CD005614.pub2.
10. Roman-Blas JA, Castañeda S, Sánchez-Pernaute O et al. Combined Treatment With Chondroitin Sulfate and Glucosamine Sulfate Shows No Superiority Over Placebo for Reduction of Joint Pain and Functional Impairment in Patients With Knee Osteoarthritis: A Six-Month Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Clinical Trial Arthritis Rheumatol. 2017.69(1):77-85. doi: 10.1002/art.39819.
11. Lee YH, Woo JH, Choi SJ et al. Effect of glucosamine or chondroitin sulfate on the osteoarthritis progression: a meta-analysis. Rheumatol Int. 2010.30(3):357-363. doi: 10.1007/s00296-009-0969-5.
12. Migliore A, Massafra U, Bizzi E et al. Intra-articular injection of hyaluronic acid (MW 1,500-2,000 kDa; HyalOne) in symptomatic osteoarthritis of the hip: a prospective cohort study. Arch Orthop Trauma Surg. 2011.131(12):1677-1685. doi: 10.1007/s00402-011-1353-y.
13. Migliore A, Massafra U, Frediani B et al. Long-term clinical benefit and cost-effectiveness of an 8-week multimodal knee osteoarthritis management program incorporating intra-articular sodium hyaluronate (Hyalgan®) injections. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017.21(7):1635-1644. doi: 10.2147/JPR.S132497.
14. Vasiliadis HS, Tsikopoulos K. Glucosamine and chondroitin for the treatment of osteoarthritis. World J Orthop. 2017.8(1):1-11. doi: 10.5312/wjo.v8.i1.
15. Witteveen AG, Hofstad CJ, Kerkhoffs GM. Hyaluronic acid and other conservative treatment options for osteoarthritis of the ankle. Cochrane Database Syst Rev. 2015.10:CD010643. doi: 10.1002/14651858.CD010643.pub2.
16. Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011.63(11):240-52. doi: 10.1002/acr.20543.
17. Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment of mold arthroplasty. J Bone Jt Surg. 1969.54А:61-76. PMID: 5783851.
/70.jpg)
/71.jpg)
/72.jpg)