Резюме
Актуальність. Здоров’я дітей та підлітків є найбільш яскравим показником благополуччя нації, стану економічної та соціальної сфери. Тому особливо гостро на даний час стоїть питання щодо раннього виявлення і своєчасного лікування дівчаток з порушеннями статевого розвитку та розладами менструальної функції, особливо тих, які зазнали сильний психоемоційний вплив. Перебування людини в травматичній ситуації не обмежується розвитком психологічних наслідків, страждає також фізичне, соматичне, репродуктивне здоров’я. Все це вимагає комплексних і міждисциплінарних досліджень. Мета дослідження: вивчення особливостей фізичного, статевого розвитку та менструальної функції у дівчаток із зони військового конфлікту на сході країни, які знаходяться на лікуванні в ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України». Матеріали та методи. Обстежено 192 дівчинки 7–17 років, які надійшли в різні відділення інституту. Проводились антропометричні дослідження за загальноприйнятими методиками з використанням центильних таблиць. Статевий розвиток визначався за інтенсивністю розвитку вторинних статевих ознак відповідно до класифікації J. Tanner. Оцінювалися час старту менструальної функції та особливості її становлення. Результати. Репродуктивний потенціал дівчаток із зони військового конфлікту має високий рівень відхилень, що виражається в погіршенні фізичного розвитку, розладах статевого дозрівання і порушеннях менструальної функції. Причому у дівчаток, які постраждали в результаті бойових дій на сході країни, він виглядає гірше, ніж у школярок з основної популяції. Виявлено особливості порушень фізичного, статевого розвитку та менструальної функції у дівчаток із зони безпосередньо збройного конфлікту, сірої зони і переселенців. Висновки. Вивчення і розуміння проблем дітей, які постраждали в результаті військового конфлікту, динамічна оцінка їх фізичного, статевого розвитку, становлення менструальної функції необхідні для розробки ефективних програм допомоги цим дітям. Це дасть можливість вчасно розпочати лікувальні заходи з відновлення репродуктивного потенціалу та попередити репродуктивні втрати в майбутньому.
Актуальность. Здоровье детей и подростков является наиболее ярким показателем благополучия нации, состояния экономической и социальной сферы. Поэтому особенно остро в настоящее время стоит вопрос о раннем выявлении и своевременном лечении девочек с нарушениями полового развития и расстройствами менструальной функции, особенно подвергшихся сильным психоэмоциональным воздействиям. Пребывание человека в травматической ситуации не ограничивается развитием психологических последствий, страдает также физическое, соматическое, репродуктивное здоровье. Все это требует комплексных и междисциплинарных исследований. Цель исследования: изучение особенностей физического, полового развития и менструальной функции у девочек из зоны военного конфликта на востоке страны, находящихся на лечении в ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины». Материалы и методы. Обследованы 192 девочки 7–17 лет, поступившие в различные отделения института. Проводилось антропометрическое исследование по общепринятым методикам с использованием центильных таблиц. Половое развитие определялось по интенсивности развития вторичных половых признаков согласно классификации J. Tanner. Оценивались время старта менструальной функции и особенности ее становления. Результаты. Репродуктивный потенциал девочек из зоны военного конфликта имеет высокий уровень отклонений, выражающийся в ухудшении физического развития, расстройствах полового созревания и нарушениях менструальной функции. Причем у девочек, пострадавших в результате боевых действий на востоке страны, он выглядит хуже, чем у школьниц из основной популяции. Выявлены особенности физического, полового развития и нарушений менструальной функции у девочек из зоны непосредственно вооруженного конфликта, серой зоны и переселенцев. Выводы. Изучение и понимание проблем детей, пострадавших в результате военного конфликта, динамическая оценка их физического, полового развития, становления менструальной функции необходимо для разработки эффективных программ помощи этим детям. Это даст возможность вовремя начать лечебные мероприятия по восстановлению репродуктивного потенциала и предупредить репродуктивные потери в будущем.
To study peculiarities of physical and sexual development and menstrual function in girls from the military conflict area in the Eastern part of the country who receive treatment in the State Institution “Institute for Children and Adolescents Health Care of the NAMS of Ukraine”. Materials and methods. 192 girls aged 7–17 years who had been admitted to various departments of the institute were included in the study. An anthropometric study was conducted using common techniques and centile tables. Sexual development was identified by intensity of secondary sexual characteristics according to J. Tanner classification. A time of menarche and peculiarities of the menstrual function development were evaluated. Results. Reproductive potential of girls from the military conflict area shows a high level of deviations manifesting in deterioration in physical development, impaired sexual maturation, and abnormal menstrual function. Whereas, it appears to be poorer in girls-victims of the military conflict in the Eastern Ukraine than in girls from the general population. Peculiarities of physical and sexual development and abnormal menstrual function were identified in girls from the immediate armed conflict area, grey area, and in displaced persons. Conclusions. Studying and understanding the problems of children-victims of the military conflict, dynamic evaluation of their physical, sexual, and menstrual function development are necessary to create effective support programs for them. This will enable to start treatment measures aimed at restoration of their reproductive potential and prevention of reproductive losses in the future.
Введение
Важной характеристикой современного мира являются глобальные миграционные процессы, интенсивность которых постоянно растет. Их особая составляющая — так называемая внутренняя миграция, включающая миграцию лиц, перемещенных внутри страны. Этот феномен является достаточно сложным, проблемным и многогранным процессом [1, 2].
Ведущим фактором, характеризующим эффективность адаптации мигрантов, является состояние их здоровья. Нарушения адаптации к новой среде обитания, связанные с ухудшением материального положения, эколого-климатическими изменениями, необустроенностью в жилищном и социальном плане, могут вызывать рост заболеваемости и увеличение уровня смертности. Пребывание человека в травматической ситуации не ограничивается развитием психологических последствий, страдает также физическое, соматическое, репродуктивное здоровье. Все это требует комплексных и междисциплинарных исследований [3–5].
В условиях миграции в большей степени подвержены риску нарушения здоровья женщины и дети. С одной стороны, под влиянием неблагоприятных факторов и недостатка акушерско-гинекологической помощи репродуктивное здоровье страдает в первую очередь, а гинекологическая патология негативным образом сказывается на снижении рождаемости, качестве потомства и перинатальной смертности. С другой — пубертат сам по себе является кризисным состоянием, требующим особого внимания [6, 7].
Анализ показателей официальной статистики Украины свидетельствует, что за период 1991–2016 гг. количество детей 7–14 лет уменьшилось на 45,3 % (более чем на 1 млн), а девочек-подростков в возрасте 15–17 лет, которых можно рассматривать как ближайший репродуктивный резерв, снизилось почти на 50 % (более чем на 500 тыс.). Если в 1991 году удельный вес детей от 7 до 14 лет от общего женского населения страны составлял 10 %, то в 2016 — только 6,9 %. Подростки в 1991 году составляли 3,9 % от всего женского населения страны, а в 2016 — в полтора раза меньше — 2,4 % [8]. То есть женское население страны стареет.
Здоровье детей и подростков является наиболее ярким показателем благополучия нации, состояния экономической и социальной сферы. Поэтому особенно остро в настоящее время стоит вопрос о раннем выявлении и своевременном лечении девочек с нарушениями полового развития и расстройствами менструальной функции, особенно подвергшихся сильным психоэмоциональным воздействиям.
Цель исследования: изучение особенностей физического, полового развития и менструальной функции у девочек из зоны военного конфликта на востоке страны, находящихся на лечении в ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины».
Материалы и методы
Быио обследованы 192 девочки 7–17 лет, поступившие в различные отделения института. Проводилось антропометрическое исследование по общепринятым методикам с использованием центильных таблиц. Массо-ростовые отношения оценивались по индексу массы тела (ИМТ), рассчитанному по формуле: ИМТ = МТ (кг)/Р (м2), и сравнивались с центильными таблицами в соответствии с возрастом и полом. Выделялись параметры в пределах возрастной нормы (15–85 перц.), соответствующие избыточной массе тела (> 85 < 97 перц.), недостаточной массе тела (> 3 < 15 перц.), ожирению (> 97 перц.), дефициту массы тела (< 3 перц.). Половое развитие определялось по интенсивности развития вторичных половых признаков согласно классификации J. Tanner [9]. Особое внимание уделялось срокам и последовательности появления вторичных половых признаков. Оценивались время старта менструальной функции и особенности ее становления. Результаты исследования сравнивались с данными, полученными при обследовании популяции девочек Харьковского региона, проведенном в рамках национальной программы Украины «Репродуктивное здоровье до 2015 года».
Результаты и обсуждение
Физическое развитие — одно из важнейших критериев состояния здоровья детской популяции. В пределах возрастной нормы оно регистрировалось у 62,8 % всех обследованных, что достоверно реже, чем в популяции Харьковского региона. Практически в равных количествах регистрировалась избыточная и недостаточная масса тела (12,2 %). Ожирение отмечалось почти в 2 раза чаще, чем дефицит массы тела. Максимум отклонений регистрировалось в 7–8-летнем возрасте, затем в 11 и 13 лет.
При сравнении с данными школьниц харьковской популяции выявлено, что в возрасте 7–9, 14–15 и 16 лет нормативные показатели ИМТ регистрируются у девочек, пострадавших в результате вооруженного конфликта, достоверно реже, чем в популяции (рис. 1).
Избыточная масса тела отмечалась достоверно реже в возрасте 10–11 лет и значительно чаще — в 17 лет (рис. 2).
В возрасте 17–18 лет девочек с дефицитом массы тела было значительно меньше (рис. 3).
Скорее всего, причины кроются в особенностях психоэмоционального реагирования в разном возрасте и энергетической нестабильности. С одной стороны, это может быть связано с несбалансированным питанием и недоеданием, с другой — с за–еданием проблемы. В литературе имеются сведения, что пребывание в зоне чрезвычайных ситуаций и в первый год миграции ведет к значительному всплеску изменений со стороны физического развития, связанных с дезадаптацией (переезд, бытовая неустроенность, неуверенность в будущем) [10, 11].
Мы проанализировали эти показатели в зависимости от того, каков статус этих девочек был на момент осмотра: приезжие непосредственно из зоны военных действий, из серой зоны и переселенцы в г. Харьков.
Нами были выявлены различия только между пациентками, приезжающими из серой зоны и зоны военных действий. Нормативные показатели ИМТ чаще всего регистрировались у девочек из серой зоны (69,8 против 57,8 %; p < 0,01). У них же значительно реже выявлялась избыточная и недостаточная масса тела по отношению к пациенткам из зоны непосредственно военного конфликта (9,3 против 14,4 %, p < 0,05, и 14,0 против 20,0 %, p < 0,05 соответственно). То есть пребывание в самом эпицентре военных событий более негативно влияет на параметры физического развития.
Период полового созревания — очень сложный процесс, позволяющий достичь биологической половой зрелости и предопределяющий репродуктивное здоровье в будущем. Появление вторичных половых признаков должно происходить в определенные сроки и в строгой последовательности.
По данным мировой литературы, старт полового развития до 8-летнего возраста на сегодня считается преждевременным [12, 13]. Наличие признаков полового развития до 8-летнего возраста отмечалось у 15,8 % девочек, что в 1,7 раза чаще, чем у девочек г. Харькова (9,4 %; рис. 4). Причем чаще всего это были дети из серой зоны (25 %; p < 0,001). Скорее всего, толчком к преждевременному половому развитию у этих девочек послужила пережитая ими психоэмоциональная травма. В литературе имеются сведения, что в первый год после пребывания ребенка в зоне, осложненной чрезвычайной ситуацией, наблюдается ускорение темпов роста и развития [14]. Ускоренные темпы полового развития среди всех обследованных девочек 10–13 лет выявлялись в 29,4 %, что существенно не отличается от аналогичных данных школьниц г. Харькова. Вместе с тем наиболее часто опережающие темпы полового созревания отмечались среди девочек-мигранток (50 против 35,7 % из зоны боевых действий и 12,5 % — из серой зоны; p1, 2 < 0,0001). Ретардация полового развития 14–17-летних подростков отмечалась в 14,3 % случаев, что в 7,5 раза чаще, чем аналогичные показатели у харьковских школьниц. Реже всего замедление сроков и темпов полового развития регистрировалось среди подростков из серой зоны (6,3 против 15,4 % из зоны боевых действий и 16,7 % — у переселенцев; p1, 2 < 0,0001). У девочек, проживающих непосредственно в зоне военного конфликта, и переселенцев нарушения сроков и темпов полового развития отмечались с одинаковой частотой. Инвертированный пубертат (старт полового развития со вторичного оволосения, а не с молочной железы) был выявлен у 14,1 % девочек, что не превышало популяционные данные.
/21-2.jpg)
Преждевременное половое созревание и его опережающие темпы ассоциировались с повышенным ИМТ (r = 0,53; p < 0,009). При замедлении полового развития выявлена парциальная зависимость с дефицитом массы тела (r = 0,44).
Менструальная функция является интегрированным показателем состояния репродуктивной системы. Средний возраст менархе среди девочек из зоны АТО составил 12,50 ± 0,14 года, что соответствует популяционному, и не имеет существенных различий с менархе развитых европейских стран [15–17]. Однако пик дебюта менструаций у девочек харьковской популяции приходится на 12 лет, а у девочек из зоны АТО — на 13 лет. Вместе с тем у 89,9 % обследованных менархе началось в возрастном диапазоне 11–14 лет, который относят к наиболее физиологическому. Раннее менархе (до 11 лет) отмечалось у 6,1 % девочек из зоны военного конфликта, позднее (после 15 лет) — у 4,1 %. Эти показатели не имеют статистически значимых различий с аналогичными данными девочек харьковской популяции, хотя отмечается тенденция к их увеличению. Следует отметить, что у абсолютного большинства пациенток начало менархе пришлось на довоенные действия.
Общепризнанным считается зависимость сроков наступления менархе от степени полового развития и ИМТ. При проверке этой гипотезы выяснилось, что средний возраст менархе при половом развитии, соответствующем паспортному, и его задержке у девочек из АТО не имел существенных различий (12,60 ± 0,21 и 12,90 ± 0,25 года соответственно) в отличие от аналогичных результатов сверстниц харьковской популяции, у которых различия носили достоверный характер (рис. 5). Ускорение полового созревания сопровождалось наименьшим средним возрастом менархе как у пациенток из зоны АТО, так и у девочек харьковской популяции. Раннее менархе значительно чаще отмечалось при опережающих темпах полового развития, чем при физиологическом течении пубертата (23,1 против 4,2 % соответственно; p < 0,0001). Сроки менархе имели обратно пропорциональную зависимость от величины ИМТ (r = –0,35; p < 0,001). Чем выше был ИМТ, тем в более ранние сроки наступало менархе. Различий в зависимости от того, из какой зоны были пациентки, выявлено не было.
/22-1.jpg)
Формирование менструальной функции у 52,8 % обследованных подростков осложнялось ее нарушениями. Среди расстройств превалировала олигоменорея (34,8 %), затем следовала альгоменорея (5,6 %), аномальные маточные кровотечения (АМК ПП) — у 4,5 % обследованных, вторичная аменорея и синдром Шерешевского — Тернера отмечались с одинаковой частотой у 3,4 % больных, чуть более чем у 1 % подростков диагностировались воспалительные заболевания органов малого таза.
Нарушения менструальной функции. Расстройства ритмичности менструаций реже всего выявлялись среди девочек-подростков переселенцев (36,7 против 55,6 % среди девочек из зоны боевых действий и 58,8 % — из серой зоны; p1, 2 < 0,0001). Однако у них значительно чаще, чем у других, регистрировалось наиболее тяжелое по своему течению нарушение менструального цикла — аномальные маточные кровотечения.
В отделении гинекологии превалирующей патологией была олигоменорея (48,3 %), затем АМК ПП (13,8 %), І аменорея, ІІ аменорея и альгоменорея отмечались с одинаковой частотой (от 7 до 10 %). В многопрофильной клинике задачей врача детского гинеколога является выявление и лечение гинекологических нарушений, которые способствуют развитию и усугубляют течение соматических заболеваний (рис. 6).
/22-2.jpg)
Чаще всего гинекологические расстройства регистрировались среди пациенток, госпитализированных в отделение психиатрии. Преобладающей патологией был гипоменструальный синдром, у каждой 6–7-й девочки отмечалась альгоменорея. В отделениях кардиоревматологии и эндокринологии частота нарушений менструальной функции у обследованных девочек существенно не отличалась. Но если в отделении эндокринологии превалировал гипоменструальный синдром (в основном ОМ), то в отделении кардиоревматологии гипер- и гипоменструальный синдромы встречались одинаково часто, причем гипоменструальный синдром сопровождал, как правило, различные ревматические заболевания, что согласуется с данными других авторов [18, 19].
Выводы
Таким образом, один из важных показателей здоровья — репродуктивный потенциал у девочек из зоны военного конфликта имеет высокий уровень отклонений. Только чуть более чем у половины девочек из зоны АТО параметры физического развития соответствуют нормативным значениям. Наиболее часто отклонения отмечаются в препубертате (7–9 лет) и собственно пубертате (14–15 лет). У каждого четвертого подростка имеются нарушения в половом развитии (25,2 %). Значительно чаще, чем в популяции школьниц Харькова, регистрируется преждевременное половое развитие и его ретардация. Более чем у половины имеются расстройства менструального цикла. Выявлена высокая коморбидность гинекологической патологии с непсихотическими психическими расстройствами, эндокринной и соматической патологией. Следует отметить, что репродуктивный потенциал девочек, пострадавших в результате боевых действий на востоке страны, выглядит хуже, чем у девочек из основной популяции.
Изучение и понимание проблем детей, пострадавших в результате военного конфликта, динамическая оценка их физического и полового развития необходимы для разработки эффективных программ помощи этим детям. Это даст возможность вовремя начать лечебные мероприятия по восстановлению репродуктивного потенциала и преду–предить репродуктивные потери в будущем.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Буслаева М.Е. Проблемы социальной адаптации детей беженцев и мигрантов в контексте профессиональной подготовки студентов / М.Е. Буслаева, В.А. Макарова // Педагогическое образование в России. — 2016. — № 2. — С. 155-161.
2. Chronic disease and disability among Iraqi populations displaced in Jordan and Syria / S. Doocy, A. Sirois, M. Tileva [et al.] // The International journal of health planning and management. — 2013. — Vol. 28, № 1. — Р. 1-12.
3. Жуков С.В. Патогенетическая модель формирования уровня здоровья подростков-вынужденных переселенцев, находящихся в условиях хронического социального стресса / С.В. Жуков, Е.Г. Королюк // Вестник новых медицинских технологий. — 2010. — Т. XVІІ, № 1. — С. 71-73.
4. Гендерные аспекты метаболической характеристики здоровья детей, находящихся в условиях хронического социального стресса / Е.Г. Королюк, С.В. Жуков, А.Б. Аронов [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. — 2012. — Т. XІX, № 1. — С. 53-54.
5. Nutritional Status of Women and Child Refugees from Syria-Jordan / O.O. Bilukha, D. Jayasekaran, A. Burton [et al.] // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. — 2014. — Vol. 63, № 29. — P. 638-639.
6. Гуркин Ю.А. Проблемы оказания гинекологической помощи девочкам из семей мигрантов / Ю.А. Гуркин, С.С. Феоктистова, В.А. Шапкайц // Педиатрия. — 2015. — Т.VІ, № 1. — С. 68-70.
7. Борисов З.К. Заболеваемость девушек-подростков, связанная с репродуктивным здоровьем / З.К. Борисов, Н.К. Рыжова, Ю.А. Гаревская // Медицинский альманах. — 2009. — № 4(9). — С. 111-114.
8. Розподіл постійного населення за статтю, віковими групами та типом поселень // Державна служба статистики України; Інститут демографії та соціальних досліджень ім. М.В. Птухи НАМН України. — Режим доступу: http://database.ukrcensus.gov.ua/MULT/Dialog/statfile_c.asp
9. Tanner J.M. Clinical longitudinal standards for height and height velocity for North American children / J.M. Tanner, P.S.W. Davies // The Journal of Pediatrics. — 1985. — Vol. 107. — P. 317-329.
10. Jeharsae R. Growth and development of children aged 1–5 years in low-intensity armed conflict areas in Southern Thailand: a community-based survey / R. Jeharsae, R. Sangthong, W. Wichai–dit, V. Chongsuvivatwong // Conflict and health. — 2013. — Vol. 7, № 1. — P. 8.
11. Рафиева З.Х. Физическое и половое развитие девочек, подвергшихся воздействию психоэмоционального стресса / З.Х. Рафиева, Ф.М. Абдурахманова // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2008. — № 6. — С. 64-66.
12. Adams Hillard P.J. Menstruation in Adolescents What's Normal, What's Not / P.J. Adams Hillard // Annals of the New York Academy of Sciences The Menstrual Cycle and Adolescent Health. — 2008. — Vol. 1135. — P. 29-35.
13. Peacock A. Period problems: disorders of menstruation in adolescents / A. Peacock, N.S. Alvi, T. Mushtaq //Archives of disease in childhood. — 2012. — Vol. 97, № 6. — P. 554-560.
14. The state of the world’s children 2011: adolescence-an age of opportunity / United Nations Children’s Fund Unicef (UNICEF). — 2011. — 140 p.
15. Karapanou O. Determinants of menarche / O. Karapanou, A. Papadimitriou // Reproductive Biology and Endocrinology. — 2010. — Vol. 8, № 1. — P. 115.
16. Timing of maturation and predictors of menarche in girls enrolled in a contemporary British cohort / C. Rubin, M. Maisonet, S. Kieszak [et al.] // Pediatric and perinatal epidemiology. — 2009. — Vol. 23(5). — P. 492-504.
17. Trends in menarcheal age between 1955 and 2009 in the Nether–lands / H. Talma, Y. Schönbeck, P. van Dommelen [et al.] // PLoS One. — 2013. — Vol. 8(4). — P. 60056.
18. Лебец И.С. Современные подходы к лечению системной красной волчанки у подростков / И.С. Лебец, С.Р. Толмачева, Н.С. Шевченко // Здоровье ребенка. — 2012. — № 6(41). — С. 91-94.
19. Анализ гинекологической заболеваемости у девочек, страдающих хроническими декомпенсированными экстрагенитальными заболеваниями / А.Д. Зернюк, Ю.А. Гуркин, А.Ю. Поликарпова [и др.] // Педиатрия. — 2015. — Т. VІ, № 2. —
С. 25-31.
/20-1.jpg)
/21-1.jpg)