Журнал «Здоровье ребенка» Том 12, №8, 2017

Гострий риносинусит (ГРС) вважається запальним захворюванням слизової оболонки носа та приносових пазух риногенного (як правило) походження, при якому порушується вентиляція та дренаж приносових пазух. Найчастіше етіологічним чинником розвитку гострого риносинуситу є респіраторні віруси. 

Основним клінічним проявом гострих запальних захворювань порожнини носа та навколоносових пазух є утруднення носового дихання, що пов’язано з набряком та ексудацією в слизовій оболонці порожнини носа. Причиною даних проявів є вірусна інфекція, що дуже швидко запускає патогенетичний каскад запалення. Під впливом вірусів відбувається руйнування війчастого епітелію, порушення реологічних властивостей назального секрету, що призводить до порушення його евакуації внаслідок дисфункції мукоциліарного кліренсу. Далі відбувається скупчення вірусів на поверхні епітеліального шару слизової оболонки. На даний процес реагують клітини, що беруть участь у її захисті (еозинофіли, нейтрофіли, макрофаги, тучні клітини, лімфоцити та інші). Під час активації даних клітин та при руйнуванні вірусом епітеліальних клітин вивільняються медіатори запалення (гістаміни, брадикініни, серотонін, простагландини та інші). У результаті розвивається реактивний набряк слизової оболонки та приносових пазух. Товщина слизової оболонки носової порожнини, особливо остіомеатального комплексу та приносових пазух, швидко збільшується, але співустя з пазухою залишається ще прохідним. Отже, вірусне інфікування клітин респіраторного епітелію надзвичайно швидко запускає запальний процес у носовій порожнині, і починається гострий вірусний риносинусит.

Прогресуючий набряк слизової оболонки носової порожнини в ділянці співусть приносових пазух швидко призводить до їх закриття та порушення евакуації вмісту з пазухи, що сприяє прогресуванню запального процесу. Отже, гострий вірусний риносинусит переходить у гострий поствірусний риносинусит, який у 7–10 % випадків може трансформуватись у бактеріальний.

Унаслідок прогресуючих запальних змін слизової оболонки та розвитку блокади співусть порушується вентиляція та механізм очищення приносових пазух, що призводить до застою слизу й запального ексудату. Це все поглиблює ступінь ураження мукоциліарного транспорту. У свою чергу, даний процес призводить до значного зниження локальної резистентності та сприяє зміні мікробіоценозу приносових пазух. Сапрофітна мікрофлора приносових пазух активується та набуває патогенних властивостей. В умовах порушеного відтоку й наявності активної бактеріальної флори відбувається перетворення транссудату в гнійний ексудат. Запальний процес із поверхневих шарів слизової переходить до глибоких, цим самим призводить до ще більшої блокади співусть приносових пазух. Таким чином гострий поствірусний риносинусит переходить у гострий бактеріальний риносинусит.

Лікування при гострому риносинуситі переважно проводиться в амбулаторних умовах, він не потребує стаціонарного лікування. Повноцінне лікування риносинуситу може бути ефективним тільки тоді, коли діятиме на всі ланки патологічного процесу. У таких випадках застосовується комплекс препаратів етіотропної, патогенетичної та симптоматичної терапії (клінічна настанова «Гострий риносинусит», Наказ МОЗ України № 85 від 11.02.2016).

Метою етіопатогенетичної терапії є забезпечення функції остіомеатального комплексу, оскільки саме ця зона є основною анатомо-функціональною одиницею носової порожнини. Збереження чи відновлення прохідності співусть приносових пазух та нормалізація функції мукоциліарного транспорту є основною запорукою успішного лікування. Тому вчасне й адекватно призначене етіопатогенетичне лікування вірусного риносинуситу запобігає трансформації в поствірусний, а в подальшому — у бактеріальний риносинусит.

Існує хибне переконання, що основним етіологічним чинником гострого риносинуситу є бактеріальна флора, тому спостерігається часте необґрунтоване призначення антибактеріальних препаратів, що призводить до ряду негативних наслідків, головним із яких є формування антибіотикорезистентності. При цьому також потрібно пам’ятати, що антибіотики, особливо коли вони призначаються не за показаннями, спричинюють до 25–35 % усіх побічних ефектів медикаментозних засобів.

Вірусна інфекція дуже швидко запускає механізм запалення та розвиток набряку слизової в ділянці співусть приносових пазух, але швидко втрачає свою актуальність. Отже, противірусні препарати не слід використовувати (Наказ МОЗУ від 16.07.2014 № 499 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при грипі та гострих респіраторних інфекціях»).

Патогенетично обґрунтоване лікування вимагає призначення препаратів із протинабряковою, протизапальною, секретолітичною діями. При гострому риносинуситі патогенетично спостерігається прогресування набряку та запального процесу, що клінічно проявляється закладеністю носа. Оскільки етіопатогенетична терапія проявляє свою ефективність на 2–3-й день лікування, часто використовується симптоматична терапія з призначенням деконгестантів.

 Деконгестантами називають групу препаратів, що викликають звуження судин слизової оболонки порожнини носа і, відповідно, зменшення набряку його слизової оболонки. Вони мають адреналоподібну дію. Будучи альфа-адреноміметиками, деконгестанти викликають стимуляцію адренергічних рецепторів гладкої мускулатури судинної стінки та в найкоротші терміни зменшують набряк слизової оболонки порожнини носа. Залежно від способу застосування розрізняють системні та місцеві (топічні) деконгестанти. 

При гострому вірусному риносинуситі набряк слизової оболонки носа зумовлений вивільненням великої кількості вазоактивних речовин зі зруйнованих епітеліальних клітин, що, всмоктуючись із поверхневих шарів слизової оболонки, сприяють розширенню судин та гідратації тканин. Використання в даній ситуації місцевих деконгестантів спричиняє пригнічення мікроциркуляції та секреції, що викликає відчуття сухості та печіння в носі. Також пригнічення мікроциркуляції призводить до застою та накопичення в тканинах токсичних продуктів. Це все призводить до подальшого пригнічення функції війкового апарату, спричиненого вірусами. Розвивається практично повна функціональна неспроможність мукоциліарного апарату, що сприяє переходу гострого вірусного риносинуситу в –поствірусний та бактеріальний.

Також відомо, що через 8 годин ці препарати викликають ефект рикошету, виникнення реактивної гіперемії слизової оболонки порожнини носа й відновлення виділення секрету. Крім того, тривале застосування місцевих судинозвужувальних засобів часто призводить до порушення нормального функціонального стану миготливого епітелію (мукоциліарного кліренсу) й атрофії слизової оболонки порожнини носа. При порушенні режиму їх дозування, що досить часто зустрічається в педіатричній практиці, може розвиватися хронічний медикаментозний риніт. Встановлено, що основною причиною даного стану є виникнення рефрактерності, тобто несприйнятливості судин слизової оболонки порожнини носа до судинозвужуючих засобів, що призводить до розвитку вторинної назальної вазодилатації. 

Отже, місцеві деконгестанти викликають повторну появу симптомів закладеного носа, нерідко з ще більшими проявами, та часто сприяють переходу гострого вірусного риносинуситу в поствірусний і бактеріальний. 

 Кращою формою препаратів для симптоматичного лікування гострого риносинуситу є системні деконгестанти. Найвідомішим та найбезпечнішим із них вважається фенілефрин. Ще в минулому сторіччі праці вчених довели ефективність та безпечність використання препаратів на його основі (Roth et al., 1977; Melén et al., 1986). Особливу їх значимість було визначено при супутній дисфункції слухової труби (Ziment, 1982). 

Терапевтичний ефект даних препаратів обумовлений стимуляцією aльфа-адренорецепторів судин слизової оболонки. У результаті виникає звуження судин, зменшуються гіперемія й ексудація. Це супроводжується зникненням відчуття закладеності носа, ліквідацією ринореї й покращанням носового дихання в цілому. Відновлення дренажу навколоносових пазух і євстахієвої труби сприяє зниженню тиску в приносових порожнинах і середньому вусі.

Системні деконгестанти приймаються перорально, завдяки чому вони не викликають функціональних та морфологічних змін у слизовій оболонці порожнини носа, не спричинюють формування медикаментозного риніту, мають низький ризик передозування. Проведені дослідження вказують на їх більшу безпечність порівняно з топічними деконгестантами при порівнянній ефективності. У ретроспективному дослідженні Uniformed University of the Health Sciences у США (1966–2003) було продемонстровано відсутність побічної дії системних деконгестантів при їх прийомі у віковій та добовій дозі, крім того, було доведено їх безпечність для пацієнтів з артеріальною гіпертензією.

Системні деконгестанти набули широкої популярності. Вони включені до багатьох рекомендацій як симптоматичний засіб у лікуванні гострого синуситу та гострого отиту. Вони рекомендовані для короткотривалого (на перші 2–3 дні) використання як симптоматичний засіб, доки не подіє адекватно призначена етіопатогенетична терапія.

Системні деконгестанти широко застосовуються для лікування ГРС з метою зменшення застою та в очікуванні покращення вентиляції й відтоку з пазух, а також для симптоматичного полегшення застою в носі. Експериментальні дослідження ефекту деконгестантів за допомогою комп’ютерної томографії (Stringer S.P., Mancuso A.A., Avino A.J.) та знімків магнітно-резонансної томографії (Benammar-Englmaier M., Hallermeier J.K., Englmaier B.) на остіальну прохідність та прохідність остіомеатального комплексу підтвердили виражений вплив на зменшення застою в нижній та середній носових раковинах та слизової оболонки інфудибулярної частини, але ефект на ґратчасту та гайморову пазухи був відсутнім, тому системні деконгестанти використовуються як симптоматичний засіб на перші кілька днів захворювання, поки не подіє основна патогенетична терапія. Фенілефрин істотно та швидко усуває набряк слизової оболонки носа за рахунок активації альфа-адренорецепторів, які знаходяться на пост–капілярних судинах і кавернозно-венозних синусах слизової оболонки носа, і цим покращує роботу мукоциліарного транспорту. Клінічно усувається закладеність носа, зменшуються симптоми нежиті та відновлюється носове дихання, що сприяє покращенню якості життя пацієнтів. При використанні системних деконгестантів не спостерігається зменшення кровотоку в слизовій оболонці носа. Тому, на відміну від застосування місцевих деконгестантів, виключається можливість розвитку синдрому рикошету та не спостерігається сухість слизової оболонки носа та відчуття печіння. Однак монотерапія деконгестантами не рекомендується. Тимчасово усуваючи закладеність і покращуючи функцію носового дихання при відсутності адекватного лікування, вони створюють ілюзію покращення, що сприяє виникненню залежності, трансформації гострого риносинуситу в затяжний та хронічний. У контексті симптоматичного лікування зменшенню ексудації та покращенню функції носового дихання може сприяти комбінований препарат, що включає системний деконгестант фенілефрин та блокатор Н1-гістамінових рецепторів хлорфеніраміну малеат. На фармацевтичному ринку України дана комбінація представлена препаратом Мілі Носік («Мілі Хелскере Лтд.», Велика Британія) у формі крапель для перорального прийому. Препарат використовується для пацієнтів, старших від 4 років. До складу Мілі Носік входить фенілефрин та хлорфеніраміну малеат, що робить препарат ще більш ефективним завдяки синергізму вказаних речовин. Дана комбінація препаратів забезпечує підвищення ефективності симптоматичного лікування, а адекватна патогенетична терапія дозволяє запобігти переходу гострого вірусного риносинуситу в поствірусний та бактеріальний. Дозування препарату: 4–6 років — по 1 мл; 6–12 років — 1,5 мл; у дітей, старших від 12 років, — по 1,5–2 мл 3 рази на добу. Максимальна тривалість лікування становить 4–5 діб.

Отже, препарат Мілі Носік є сучасним безпечним засобом симптоматичного лікування гострих риносинуситів. А саме:

1. Мілі Носік забезпечує швидке відновлення носового дихання, зменшує виділення з носа, знижуючи при цьому вираженість клінічних проявів гострого вірусного риносинуситу.

2. Препарат сприяє більш швидкій нормалізації риноскопічної картини за рахунок зменшення гіперемії та набряку слизової, набряку носових раковин та ексудації.

3. Мілі Носік дозволяє уникнути небажаних ефектів завдяки відсутності локальної дії на слизову оболонку носа на відміну від топічних назальних деконгестантів. При цьому не виникає пересушування слизової оболонки та відчуття печіння в носі та носоглотці.

4. Перевагою застосування препарату Мілі Носік у дітей є його добра переносимість, приємний смак і запах, що полегшує лікування дитини. Препарат легко дозувати, що виключає можливість передозувань та виникнення побічних ефектів.

5. Препарат чинить симптоматичну дію на слизову оболонку носа. Отже, Мілі Носік можна використовувати для перших 2–3 днів лікування, забезпечуючи разом з патогенетичною терапією ефективне лікування гострого вірусного риносинуситу та запобігаючи його трансформації в післявірусний та бактеріальний риносинусит.

Конфлікт інтересів. Не заявлений.