Журнал «Здоровье ребенка» Том 12, №8, 2017
Вернуться к номеру
Світовий досвід з лікування інтерстиціальних захворювань легень у дітей (up-date 2017)
Авторы: Гончарь М.О.(1), Логвінова О.Л.(1, 2)
(1) — Харківський національний медичний університет, м. Харків, Україна
(2) — КЗОЗ «Харківська обласна дитяча клінічна лікарня», м. Харків, Україна
Рубрики: Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
В статті наведені сучасні принципи класифікації, діагностики та лікування інтерстиціальних захворювань легень у дітей, що є необхідним у практиці педіатрів, сімейних лікарів, дитячих пульмонологів, торакальних хірургів, трансплантологів. Інтерстиціальні захворювання легень входять у структуру дифузних паренхіматозних захворювань легень, до якої на сьогодні включено понад 80 нозологічних форм. Автори звернули увагу на програму спостереження та лікування ChILD (засновану на доказовій базі), що включає активну імунопрофілактику, лікування респіраторної дисфункції (за наявності у хворого), оптимальну нутритивну підтримку, агресивне лікування інтеркурентної інфекції, виключення пасивного куріння та вдихання інших полютантів, освіту та підтримку, генетичне консультування сім’ї пацієнта, фармакотерапію та показання до трансплантації легень. У публікації поданий графік моніторингу пацієнтів протягом року та довготривале спостереження з визначенням прогнозу інтерстиціального захворювання легень у конкретної дитини.
В статье представлены современные принципы классификации, диагностики и лечения интерстициальных заболеваний легких у детей, что необходимо в практике педиатров, семейных врачей, детских пульмонологов, торакальных хирургов, трансплантологов. Интерстициальные заболевания легких входят в структуру диффузных паренхиматозных заболеваний легких, которая включает более 80 нозологических форм. Авторы обратили внимание на программу наблюдения и лечения ChILD (основанную на доказательной базе), которая в настоящее время включает активную иммунопрофилактику, лечение респираторной дисфункции (при наличии у больного), оптимальную нутритивную поддержку, агрессивное лечение интеркуррентной инфекции, исключение пассивного курения и вдыхания других поллютантов, образование и поддержку, генетическое консультирование семьи пациента, фармакотерапию и показания к трансплантации легких. В публикации представлен график мониторинга пациентов в течение года и длительное наблюдение с определением прогноза интерстициального заболевания легких у конкретного ребенка.
The article shows modern principles of classification, diagnosis and treatment of interstitial lung diseases in children for the practice of pediatricians, family doctors, pediatric pulmonologists, thoracic surgeons, transplantologists. Interstitial lung diseases are part of the structure of diffuse parenchymal diseases of the lungs, which today includes more than 80 nosological forms. The author presents a chILD (based on evidence base) patient monitoring program, which includes active immunization, treatment of respiratory dysfunction (in its presence), optimal nutrition support, aggressive treatment of intercurrent infection, exclusion of passive smoking and inhalation of other pollutants, education and support, genetic family counseling to the patient, pharmacotherapy and indications for lung transplantation. The publication presents a schedule for patient’s monitoring during the year and a long-term follow-up with the definition of the prediction of a lung disease in a sick child.
Ключевые слова
діти; легені; інтерстиціальне; паренхіматозне; діагностика; лікування
дети; легкие; интерстициальное; паренхиматозное; диагностика; лечение
children; lungs; interstitial; parenchymal; diagnosis; treatment
У попередній статі «Світовий досвід з питань діагностики інтерстиціальних захворювань легень у дітей (up-date 2017)» подані основні питання діагностики дифузного паренхіматозного захворювання легень. Нижче наведена програма менеджменту хворого.
Програма спостереження та лікування СhILD [4, 8, 11]:
1. Активна імунопрофілактика.
2. Лікування респіраторної дисфункції (за наявності у хворого).
3. Оптимальна нутритивна підтримка.
4. Агресивне лікування інтеркурентної інфекції.
5. Виключення пасивного куріння та вдихання інших полютантів.
6. Освіта та підтримка сім’ї пацієнтів із синдромом ChILD медичними працівниками. Генетичне консультування сім’ї пацієнтів із синдромом ChILD, особливо за підозри безсимптомного носійства домінантної генної мутації, такої як SFTPC або NKX2.1.
7. Фармакотерапія.
8. Трансплантація.
Активна імунопрофілактика [4, 8, 11]:
А) Рутинна імунопрофілактика, за винятком живих вакцин у дітей з імуносупресією.
Б) Вакцинація проти грипу/кашлюку всіх осіб в оточенні пацієнта з ChILD (зокрема, братів і сестер) (сильна рекомендація; високий рівень доказовості). Вакцинація проти грипу всіх дітей з ChILD із 6 місяців життя. Першу вакцинацію проводять дворазово, з інтервалом 4 тижні, у дозі 0,25 мл у м’яз стегна або дельтоподібний м’яз плеча. Повторна вакцинація — одноразова, щорічна, за 1 місяць перед епідемічним сезоном.
В) Вакцинація від пневмококової інфекції (сильна рекомендація; високий рівень доказовості). Вакцинація 13-валентною пневмококовою кон’югованою вакциною. Вакцину вводять внутрішньом’язово у м’яз стегна або дельтоподібний м’яз плеча. Рекомендований курс імунізації складається з чотирьох доз (у 2–4–6–12 місяців життя), по 0,5 мл кожна. Першу дозу вводять у віці ≥ 6 тижнів. Четверту дозу (ревакцинація) рекомендується вводити у віці 12–15 місяців. Якщо дитина до 3 років не почала вакцинацію згідно з графіком, можлива триразова вакцинація з проміжками між уведенням від 1 до 2 місяців, з подальшою ревакцинацією через 6 місяців. До протипоказань належать загальні протипоказання щодо вакцинації згідно з чинним наказом і підвищена чутливість до будь-якої з допоміжних речовин або до дифтерійного анатоксину.
Лікування респіраторної дисфункції. Оксигенотерапія. Основною метою домашньої кисневої терапії у дітей із ChILD є лікування хронічної або переривчастої гіпоксемії. SрO2 ≥ 93 % знижує частоту синдрому раптової смерті немовлят і епізоди обструктивного апное. Контроль SрO2 проводиться за допомогою пульсоксиметрії. Для проведення оксигенотерапії в домашніх умовах рекомендовані кисневі концентратори. Швидкість потоку 0,5–1 л/хв
не потребує додаткового зволоження, якщо дитина не має трахеостоми. Параметри, за якими оксигенотерапія припиняється: стабільна респіраторна функція, збільшення маси тіла та зросту, SрO2 93–95 % (вдень і вночі) [4].
Фармакотерапія. Невелика кількість дітей не потребують фармакотерапії та одужують спонтанно. Більшість пацієнтів потребують лікування протизапальними, імуносупресивними та антифібротичними препаратами протягом тижнів, місяців або років.
Стероїди — препарати вибору при лікуванні ChILD, призначаються перорально та/або внутрішньовенно. Преднізолон перорально призначається в дозі 1–2 мг/кг/добу. Дітям із тяжким перебігом ChILD рекомендована пульс-терапія метилпреднізолоном в дозі 10–30 мг/кг/добу (послідовно 3 доби, з інтервалом 1 місяць). Мінімальна кількість циклів — 3, проте лікування може бути подовжено упродовж 6 місяців і більше залежно від відповіді. Коли захворювання можна вважати контрольованим, доза метилпреднізолону зменшується або збільшується час між циклами. У деяких випадках пероральний преднізолон застосовується із самого початку одночасно з внутрішньовенним метилпреднізолоном, але така схема рекомендується лише при тяжкому перебігу захворювання. Метилпреднізолон може бути ефективним, коли інші форми стероїдів неможливо призначити без інших побічних ефектів. Пульс-терапія є принаймні більш ефективною, ніж пероральна терапія, та має меншу кількість побічних ефектів [4].
Гідроксихлорохіну сульфат — альтернатива стероїдам, рекомендована доза 6–10 мг/кг/добу. Гідроксихлорохіну сульфат рекомендовано призначити дітям з мутацією білків сурфактанту, десквамативною інтерстиціальною пневмонією, лімфобластною інтерстиціальною пневмонією, ідіопатичним легеневим гемосидерозом, саркоїдозом, захворюваннями сполучної тканини з пневмонітом. Гідрокси–хлорохін сульфат призначається після виваженого рішення лікарів у зв’язку з нефротоксичністю препарату. Ускладнення терапії гідроксихлорохіном сульфатом у дітей вкрай рідкісні [4].
Вибір преднізолону або гідроксихлорохіну сульфату як базової терапії бажано проводити після отримання результатів біопсії. Стероїдна терапія призначається при переважанні десквамації та запалення, гідроксихлорохіну сульфат — при підвищенні кількості колагену та профібротичних змінах. У випадках відсутності ефекту від стероїдної терапії та гідроксихлорохіну сульфату призначають інші імуносупресивні або цитотоксичні агенти, такі як азатіоприн (2–3 мг/кг/добу, максимальна добова доза 150 мг), циклофосфамід (1–1,5 мг/кг/добу) та циклоспорин (4 мг/кг/добу, розподілених на 2 рази). Таке лікування призначається за наявності авто–імунного синдрому. Циклофосфамід — препарат вибору при синдромі альвеолярної геморагії, спричиненої імунними медіаторами, що не контролюється глюкокортикостероїдами. Серйозні побічні ефекти циклофосфаміду (геморагічний цистит, пульмоніт, гематологічна токсичність та ін.) обумовлюють його використання переважно за наявності автоімунного синдрому [4].
Макроліди рекомендовані у дітей із СhILD завдяки їх здатності накопичуватися в клітинах-хазяїнах, включаючи епітеліальні клітини та фагоцити із протизапальним та імуномодулюючим ефектом. Макроліди, такі як еритроміцин, кларитроміцин і азитроміцин, мають протизапальні властивості та застосовуються для лікування бронхоектазів, при дифузному панбронхіоліті, синдромі облітерації бронхіол і гіперреактивності бронхів. Азитроміцин призначають у дозі 5 мг/кг/добу 2 рази на тиждень протягом 3–6 місяців. Кларитроміцин — 7,5 мг/кг/добу 2 рази на тиждень протягом 3–6 місяців [4].
TNF-α-блокатори призначають при рефрактерному перебігу саркоїдозу в комбінації з метотрексатом. TNF-α-блокатори ефективні при вузликовому періартеріїті та васкулітах. Найближчими роками збільшиться кількість молекул, спрямованих на сприяння регенерації альвеол через активацію та проліферацію тканин-резидентів (попередників) [4].
Специфічна медикаментозна терапія легеневої гіпертензії. Використовують за відсутності ефекту від попередніх терапевтичних підходів. Перед призначенням вазодилататорів необхідно виключити наявність аортопульмональних колатералей, дисфункції лівого шлуночка, стенозу легеневих вен або внутрішньосерцевих шунтів. У зв’язку з цим деякі автори припускають доцільність катетеризації серця до початку лікування. Інші фахівці обґрунтовують призначення вазодилататорів за результатами ехокардіографії або КТ-ангіографії. Інгаляційний оксид азоту може використовуватися у пацієнтів, які вимагають інвазивної респіраторної підтримки (сильна рекомендація, високий рівень доказовості). Однак через необхідність довгострокового вдихання оксиду азоту та його високу вартість доцільно замінити NO на інші вазодилататори щоразу, коли це можливо. Пероральний силденафіл є препаратом, який найбільш широко використовується для лікування ЛГ, пов’язаної з DLD (сильна рекомендація; високий рівень доказовості). Лікування починається з 0,5 мг/кг
кожні 8 годин. Якщо в пацієнта не розвивається системна гіпотензія, дозу можна титрувати до максимуму 2 мг/кг кожні 6 годин. За відсутності ефекту на силденафіл рекомендовано введення ілопросту. Ілопрост — синтетичний аналог простацикліну для внутрішньовенної інфузії, перорального прийому, інгаляцій. Перевагою інгаляційного призначення ілопросту вважається локальний вазодилатаційний ефект. Інгаляційно ілопрост призначається в дозі 2,5–5 нг/на 1 інгаляцію, 6–8 разів на день. Внутрішньовенно ілопрост призначається в дозі 0,5–2 нг/кг/хв. У тяжких випадках терапія посилюється босентаном. Епопростенол уводиться внутрішньовенно шляхом безперервної інфузії і є найбільш ефективним засобом проти ЛГ, але може призвести до гіпотонії і посилити гіпоксемію через легеневу вазодилатацію. Епопростенол — препарат для внутрішньовенної інфузії. Нестабільний, має період півжиття 3–5 хвилин, розпадається при кімнатній температурі ≥ 8 годин, тому його необхідно вводити постійною внутрішньовенною інфузією. Лікування епопростенолом ініціюється в дозі 2–4 нг/кг/хв, з поступовим збільшенням дози до 20–40 нг/кг/хв, при контролі побічних ефектів (головний біль, гіперемія, діарея). Босентан — перший пероральний антагоніст ендотелін-А- та ендотелін-В-рецепторів. Призначається в дозі 2–3 мг/кг/добу перорально, розподіленої на 2 прийоми. Можливе збільшення дози до 4 мг/кг/добу після 4 тижнів прийому за відсутності позитивного ефекту (помірна рекомендація; середній рівень доказовості) [15].
Стратегії лікування залежно від основних захворювань:
— легеневий альвеолярний протеїноз — бронхо–скопія з лаважуванням трахеобронхіального дерева;
— легеневий гемангіоматоз, хронічні респіраторні інфекції (наприклад, цитомегаловірус або інфекція вірусу Епштейна — Барр) — інтерферон γ;
— гранулематоз Вегенера — пульс-терапія циклофосфамідом;
— гіперсенситивний пневмоніт — елімінація токсичних речовин, що викликають захворювання.
Трансплантація легень. Для дітей із тяжкими захворюваннями, які загрожують життю, рекомендовано звернутися до дитячого центру трансплантації легень після обговорення із сім’єю (сильна рекомендація, високий рівень доказовості). Трансплантація легенів може використовуватися в разі мутацій SFTPB, SFTPC, ABCA3, мутації TTF-1, хронічного пневмоніту та ідіопатичного фіброзу легенів. Серед 187 дітей віком до 2 років з дифузним паренхіматозним захворюванням легенів лише двом відсоткам хворих проведена трансплантація легень [4, 11].
Моніторинг стану дітей із СhILD проводиться кожні 1, 2, 3, 6 і 12 місяців, а потім — щорічно (табл. 1) [4].
/100-1.jpg)
Прогностична шкала СhILD визначає прогностичні критерії виживаності пацієнтів. Діти з 1–2 балами за шкалою мають задовільний прогноз щодо одужання, якщо хворий набирає більше 3 балів — навпаки [4]:
— 1 бал — асимптоматичний перебіг;
— 2 бали — наявність симптомів з SрO2 > 90 %, постійно;
— 3 бали — наявність симптомів з SрO2 < 90 %, коли дитина спить або при фізичному навантаженнні;
— 4 бали — наявність симптомів з SрO2 < 90 % у спокої;
— 5 балів — наявність симптомів з SрO2 < 90 % з легеневою гіпертензією.
Менеджмент дифузних паренхіматозних захворювань легень у дітей продовжує удосконалюватися. Завдяки молекулярній, рентгенологічній діагностиці, інвазійним методам дослідження (бронхоскопія, біопсія легень) сьогодні визначають аномалії будови паренхіми легень, мутацію протеїнів сурфактанту, характерні для дітей віком ≤ 2 років. Поліпшується діагностика СhILD у хворих, старших за 2 роки. Проте залишаються відкритими питання ранньої діагностики і лікування дітей з інтерстиційними захворюваннями легень, що визначає можливість зміни положень рекомендацій із плином часу.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Avital A. Natural history of five children with surfactant protein C mutations and interstitial lung disease / A. Avital, A. Hevroni, S. Godfrey et al. // Pediatr. Pulmonol. — 2014. — № 49. — P. 1097-1105.
2. Brody A.S. Don’t let radiation scare trump patient care: 10 ways you can harm your patients by fear of radiation-induced cancer from diagnostic imaging / A.S. Brody, R.P. Guillerman // Thorax. — 2014. — № 69. — P. 782-784.
3. Bush A. Research in progress: Put the orphanage out of business / A. Bush, G. Anthony, A. Barbato et al. // Thorax. — 2013. — № 68. — P. 971-973.
4. Bush A. European protocols for the diagnosis and initial treatment of interstitial lung disease in children / A. Bush, S. Cunningham, J. de Blic et al. // Thorax. — 2015. — № 70. — P. 1078-1084.
5. Camelo A. The epithelium in idiopathic pulmonary fibrosis: breaking the barrier / A. Camelo, R. Dunmore, M.A. Sleeman et al. // Front. Pharmacol. — 2014. — № 4. — P. 173.
6. Deutsch G.H. Diffuse lung disease in young children: application of a novel classification scheme / G.H. Deutsch, L.R. Young, R.R. Deterding et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2007. — № 176. — P. 1120-1128.
7. El-Saied M.M. Plasma levels of transforming growth factor-B1 connective tissue growth factor; soluble factor related apoptosis and urinary levels of desmosine in childhood interstitial lung diseases / M.M. El-Saied, K. Saad, E.A. Hamed. et al. // Assiut. Med. J. — 2016. — № 40. — P. 89-102.
8. Hime N.J. Childhood interstitial lung disease: A systematic review / N.J. Hime, Y. Zurynski, D. Fitzgerald et al. // Pediatr. Pul–monol. — 2015. — № 50. — P. 1383-1392.
9. Kropski J.A. Genetic studies provide clues on the pathogene–sis of idiopathic pulmonary fibrosis / J.A. Kropski, W.E. Lawson, L.R. Young et al. // Dis. Model. Mech. — 2013. — № 6. — P. 9-17.
10. Kuo C.S. Interstitial lung disease in children / C.S. Kuo, L.R. Young // Current. Opinion. — 2014. — № 26. — P. 320-327.
11. Kurland G. Classification, Evaluation, and Management of Childhood Interstitial Lung Disease in Infancy / G. Kurland, R.R. Deterding, J.S. Hagood et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2013. — № 188. — P. 376-394.
12. Steele M.P. Molecular mechanisms in progressive idiopa–thic pulmonary fibrosis / M.P. Steele, D.A. Schwartz // Annu. Rev. Med. — 2013. — № 64. — P. 265-276.
13. Wambach J.A. Genotype-phenotype correlations for infants and children with ABCA3 deficiency / J.A. Wambach, A.M. Casey, M.P. Fishman et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2014. — № 189. — P. 1538-1543.
14. Wuyts W.A. The clinical utility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstitial lung disease / W.A. Wuyts, C. Dooms, G.M. Ver–leden // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2013. — № 187. — P. 777.
15. Zimmermann G.S. Haemodynamic changes in pulmonary hypertension in patients with interstitial lung disease treated with –PDE-5 inhibitors / G.S. Zimmermann, W. von Wulffen, P. Huppmann et al. // Respirology. — 2014. — № 19. — P. 700-706.