Мобильная версия

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 7, №4, 2017

Реабілітаційні заходи у хворих на ранніх стадіях коксартрозу після проведення артроскопії кульшового суглоба

Авторы: Рой І.В.(1), Луцишин В.Г.(2), Калашніков А.В.(1), Баяндіна О.І.(1), Майко В.М.(2), Майко О.В.(3)
(1) — ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ, Україна
(2) — Вінницька обласна клінічна лікарня ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця, Україна
(3) — Вінницький національний медичний університет iм. М.І. Пирогова, м. Вінниця, Україна

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Актуальність. Розробка програм реабілітації для хворих після оперативних втручань з використанням сучасних методів остеосинтезу — один із найважливіших напрямків розвитку сучасного відновного лікування хворих ортопедо-травматологічного профілю. Мета дослідження: розробити реабілітаційні заходи в комплексному лікуванні хворих на ранніх стадіях коксартрозу після проведення артроскопії кульшового суглоба. Матеріали та методи. Проведено аналіз лікування 95 хворих із остеоартрозом кульшового суглоба I–II ст., яким виконане артроскопічне оперативне втручання на базі травматологічного відділення Вінницької обласної лікарні ім. М.І. Пирогова та ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» у період 2007–2016 рр. Результати. На основі комплексного обстеження хворих на ранніх стадіях коксартрозу після проведення артроскопії кульшового суглоба розроблені засоби реабілітації в комплексному лікуванні цієї категорії хворих. Запропоновані засоби відповідали терміну післяопераційного періоду, особливостям оперативного втручання під час виконання артроскопії кульшового суглоба та індивідуальним особливостям пацієнтів та дали можливість у 100 % хворих провести ефективне відновне лікування. Висновки. Впровадження запропонованих авторами засобів реабілітації дозволить проводити повноцінне диференційоване лікування та покращить ефективність надання медичної допомоги цій категорії хворих.

Актуальность. Разработка программ реабилитации для больных после оперативных вмешательств с использованием современных методов остеосинтеза — одно из важнейших направлений развития современного восстановительного лечения больных ортопедо-травматологического профиля. Цель исследования: разработать реабилитационные мероприятия в комплексном лечении больных на ранних стадиях коксартроза после проведения артроскопии тазобедренного сустава. Материалы и методы. Проведен анализ лечения 95 больных с остеоартрозом тазобедренного сустава I–II ст., которым выполнено артроскопическое оперативное вмешательство на базе травматологического отделения Винницкой областной больницы им. Н.И. Пирогова и ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины» в период 2007–2016 гг. Результаты. На основе комплексного обследования больных на ранних стадиях коксартроза после проведения артроскопии тазобедренного сустава разработаны средства реабилитации в комплексном лечении этой категории пациентов. Предложенные мероприятия соответствовали срокам послеоперационного периода, особенностям оперативного вмешательства при выполнении артроскопии тазобедренного сустава и индивидуальным особенностям пациентов и дали возможность у 100 % больных провести эффективное восстановительное лечение. Выводы. Внедрение предложенных авторами средств реабилитации позволит проводить полноценное дифференцированное лечение и улучшит эффективность оказания медицинской помощи этой категории больных.

Background. Development of rehabilitation programs for patients after surgical interventions using modern methods of osteosynthesis — one of the most important directions of modern restorative treatment in orthopedic and trauma patients. The purpose of the study: to develop rehabilitation measures in the comprehensive treatment of patients at the early stages of coxarthrosis after arthroscopy of the hip joint. Materials and methods. The analysis of treatment was carried out in 95 patients with stage I–II hip osteoarthritis, who underwent arthroscopic surgical intervention on the basis of the trauma unit of M.I. Pirogov Vinnytsia Regional Clinical Hospital and SI “Institute of Traumatology and Orthopedics of the NAMS of Ukraine” in 2007–2016. Results. Based on comprehensive examination of patients in the early stages of coxarthrosis after arthroscopy of the hip joint, rehabilitation measures were developed in the combination treatment of this cohort of patients. The proposed methods corresponded to the time of the postoperative period, the peculiarities of surgical intervention during arthroscopy of the hip joint and the individual characteristics of patients and made it possible for 100 % of patients to have effective rehabilitation. Conclusions. Implementation of the rehabilitation methods proposed by the authors will allow for full differentiated treatment and will improve the effectiveness of providing medical care to this cohort of patients.

Ключевые слова

коксартроз; артроскопія кульшового суглоба; засоби реабілітації

коксартроз; артроскопия тазобедренного сустава; средства реабилитации

hip osteoarthritis; arthroscopy of the hip joint; rehabilitation measures

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-1507.7.4.2017.121229

Вступ

Дегенеративно-дистрофічні захворювання (ДДЗ) великих суглобів — актуальна сучасна проблема. Патологія кульшового суглоба є найбільш частою причиною тимчасової втрати працездатності, а інвалідність, за даними різних авторів, становить до 37,6 % від кількості всіх інвалідів з ураженнями опорно-рухової системи. За даними ВООЗ, поширеність ДДЗ має тенденцію до подальшого зростання, що призведе до ще більш негативних медичних і соціальних наслідків [1, 2].

Коксартроз (КА) належить до дегенеративно-дистрофічних захворювань суглобів. КА — це дистрофічний процес, який поєднує локальну прогресивну втрату гіалінового суглобового хряща з супутніми змінами в субхондральній кістці, розвиток крайових розростань (остеофітів) та потовщення крайової кісткової пластинки (субхондральний склероз). Уражаються також структури м’яких тканин у суглобі і навколо нього, включаючи синовіальну оболонку, де можуть спостерігатися помірні запальні інфільтрати, а також м’язи та зв’язки [1–3]. КА належить до багатофакторних захворювань суглобів. Серед факторів ризику значне місце посідають травми, запальні процеси й дисплазія кісткової та хрящової тканин, у 26 % випадків причини виникнення дегенеративно-дистрофічного процесу є невизначеними.

Одним із можливих чинників розвитку так званого ідіопатичного коксартрозу можуть бути недіагностовані внутрішньосуглобові ушкодження ділянки кульшового суглоба. На сьогодні близько 60 % внутрішньосуглобових ушкоджень безпосередньо кульшового суглоба (КС) діагностуються неправильно через відсутність змін на рентгенограмах на ранніх (дорентгенологічних) стадіях [4].

Внутрішньосуглобові ураження м’якотканинних елементів КС різноманітні: зокрема, травматичні та дегенеративні пошкодження ацетабулярної губи, круглої зв’язки, хряща суглобових поверхонь головки стегнової кістки та вертлюжної западини, феморо–ацетабулярний імпінджмент, вільні тіла КС [5, 6]. При початкових ураженнях суглобового хряща, що характеризують I–II стадію КА, артроскопія КС є золотим стандартом [7, 8] діагностики та лікування, який дозволяє не тільки візуально оцінити структурно-функціональний стан внутрішньосуглобових структур, але й виявити відношення та їх поведінку під час рухів у суглобі.

Протягом останнього десятиліття артроскопія кульшового суглоба набула все більшого використання. Із запровадженням артроскопії кульшового суглоба збільшились можливості розпізнання внутрішньосуглобових патологій стегна, а також покращилась методика їх лікування [5, 7, 9–11]. Якщо механічні проблеми можна часто відкорегувати за допомогою хірургічного втручання, то функціональні недоліки повинні бути усунуті під час періоду реабілітації. Тому внаслідок поширення практики виконання артроскопії кульшового суглоба виникає необхідність розвитку методів реабілітації для забезпечення оптимальних післяопераційних результатів. Розуміння всього процесу реабілітації, починаючи з передопераційної підготовки і закінчуючи повним відновленням функцій, є надзвичайно важливим у досягненні пацієнтом повної функціональної незалежності. І хоча загальновизнано, що реабілітація після артроскопії кульшового суглоба є важливою, на сьогодні існує ще мало доказових досліджень на підтримку принципів/рекомендацій реабілітації [12, 13]. Розробка програм реабілітації для хворих після оперативних втручань з використанням сучасних методів остеосинтезу — один із найважливіших напрямків розвитку сучасного відновного лікування хворих ортопедо-травматологічного профілю. Тому цікавою у науковому та практичному плані вважали розробку реабілітаційних заходів у комплексному лікуванні хворих на ранніх стадіях коксартрозу після проведення артроскопії кульшового суглоба.

Мета роботи: розробити реабілітаційні заходи в комплексному лікуванні хворих на ранніх стадіях коксартрозу після проведення артроскопії кульшового суглоба.

Матеріали та методи

Проведений аналіз лікування 95 хворих із остеоартрозом кульшового суглоба I–II ст., яким проводилось артроскопічне оперативне втручання на базі травматологічного відділення Вінницької обласної лікарні ім. М.І. Пирогова та ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» у період 2007–2016 рр. У дослідженні брали участь 57 чоловіків і 38 жінок з початковими стадіями коксартрозу та фемороацетабулярним імпінджментом віком від 23 до 73 років (у середньому — 40,21 ± 10,62 року) з середньою тривалістю захворювання 12,23 ± 5,5 місяця.

Критеріями включення були: вік хворих менше 75 років, виконане артроскопічне лікування з приводу початкових стадій коксартрозу (артроскопічна парціальна резекція ацетабулярної губи, та/або остеохондропластика головки стегнової кістки, та/або ацетабулярна остеохондропластика), згода пацієнта на участь у дослідженні. У дослідження не включалися хворі віком молодше 18 та старше 75 років; з ІІІ та IV стадіями коксартрозу; наявністю ожиріння (індекс маси тіла більше 30 ум.од.); порушеннями серцевого ритму; вираженою недостатністю кровообігу IIБ–III стадій; супутньою тяжкою соматичною патологією; вагітністю.

В основу оцінки результатів лікування хворих покладені удосконалені стандарти оцінки якості лікування ушкоджень та захворювань органів руху та опору, викладені в Наказі МОЗ України № 41 від 30.03.1994 р. «Про регламентацію ортопедо-травматологічної служби в Україні» із модифікацією [14].

Результати та обговорення

Навантаження на прооперовану кінцівку після проведення артроскопії кульшового суглоба залежало від виду виконаного оперативного втручання та подане в табл. 1.

Основою програм відновного лікування стала лікувальна гімнастика з використанням ізометричних та динамічних вправ з різними вихідними положеннями. Вправи лікувальної фізкультури проводились з раннього післяопераційного періоду, залежали від терміну після виконання оперативного втручання та поділялися: 1) на вправи на мобільність і початкові вправи; 2) вправи на стабілізацію й проміжні вправи; 3) вправи на нейром’язовий контроль і ускладнені вправи; 4) вправи для повернення до трудової (спортивної) діяльності.

Під час початкової фази реабілітації метою програми є захист відновленої тканини, зменшення болю та запалення, відновлення безболісного обсягу рухів, запобігання ослабленню м’язів та нормалізація ходи. Перше завдання на цьому етапі — загоєння м’яких тканин та уникнення негативних наслідків іммобілізації [15, 16]. У пацієнта з патологією кульшового суглоба зазвичай спостерігають гальмування середнього сідничного м’яза внаслідок болю [17]. Найбільш ефективний метод нейтралізації дії компресійних сил через кульшовий суглоб — дозволити пацієнту застосовувати (прикладати) еквівалентну масу нижньої кінцівки на підлогу [18]. Під час післяопераційного відновлення вправи, які виконуються з підтримкою (опорою) та спрямовані на відновлення амплітуди активних рухів, поступово результують у відновлення амплітуди активних рухів. Також виконують вправи з гравітацією, а потім — з протидією гравітації. Вправи спрямовані на всі площини рухів кульшового суглоба, а кінцева амплітуда рухів визначається за рівнем дискомфорту для пацієнта. Розтягнення зазвичай проводять лише до межі переносимості (терпимості). При помірному болі в суглобі виконують диференційовану мобілізацію із збереженням згинальних та аддуктивних рухів або обертальних рухів всередину [19]. Основна мета після операції — відновлення динамічної стабільності кульшового суглоба. Запобігання послабленню м’язів можна досягнути через вправи для підвищення м’язового тонусу, які слід починати вже з першого тижня після операції. Прогрес лікування залежить від витривалості пацієнта, але не повинен бути надмірно інтенсивним. Вибір вправ повинен базуватися на даних, пов’язаних із специфікою задіяних м’язів, і паралельно враховувати всі післяопераційні застереження щодо впливу застосування сили на відновлення тканин. Ізометричні вправи є найпростішими, і їх використання навряд чи посилить існуючі больові симптоми в суглобі [20]. Сюди відносять комплекси вправ для сідничних м’язів, чотириголових, задніх м’язів, груп м’язів-аддукторів і абдукторів, а також м’язів нижньої ділянки живота [18]. Крім того, ізометричне скорочення груп м’язів-антагоністів може зменшити спазм і сприяти полегшенню болю. Тренування на велотренажері з мінімальною опорою або без неї є іншим доповненням до програми з відновлення амплітуди рухів і повинно виконуватись щоденно.

Програма водних вправ також корисна для раннього повернення до тренувань, її можна розпочинати, як тільки заживають місця проведення операції та знімають шви [12]. Така програма сприяє розслабленню м’язів, більш ранній мобілізації суглоба й поступовому зміцненню в умовах незначного навантаження. Водне навантаження може сприяти руховій активності в усіх площинах і забезпечити безпечніший опір при активних вправах. При виконанні вправ по пояс у воді тиск на місце проведення операції зведений до мінімуму. Якщо всі завдання виконані, вправи першої фази виконуються без болю або з мінімальним болем, пацієнти переходять до наступної фази реабілітаційної програми. Пацієнти повинні відновити майже повну амплітуду рухів і продемонструвати покращення моделі ходи без милиць.

Проміжна фаза реабілітації зазвичай розпочинається приблизно з 4-го тижня і є продовженням вправ на відновлення амплітуди рухів та сили м’язів. Вправи на відновлення амплітуди рухів слід продовжувати до повного відновлення рухів без болю. Вправи на зміцнення та стабілізацію також слід продовжувати для усунення існуючої м’язової слабкості й повернення рівноваги. Під час цієї фази можна додати опірні вправи з навантаженням і опір під час тренувань на велотренажері. Слід звернути увагу на усунення м’язового дисбалансу й зміну рухових моделей під час виконання рухів, пов’язаних із щоденною життєдіяльністю. Часто пацієнти працюють над відновленням сили, міцності й витривалості специфічної мускулатури кінцівки для виконання відповідної діяльності, але мають недостатню силу попереково-тазово-стегнових м’язів. Тому вправи на стабілізацію корпусу тіла повинні стати частиною реабілітаційної програми [9].

Вправи на нейром’язовий контроль і ускладнені вправи

Пропріоцептивний дефіцит зазвичай виникає при травмах суглобів [19]. Вертлюжна губа кульшового суглоба містить вільні нервові закінчення і сенсорні органи [17, 20]. Вважають, що ці вільні нервові закінчення регулюють ноцицептивні та пропріоцептивні механізми [19]. Вертлюжна губа кульшового суглоба, підтримуючи внутрішньосуглобовий тиск, також покращує стабільність самого суглоба. При травмуванні губи такий тиск втрачається, і це несприятливо впливає на стабільність кульшового суглоба. Мета пропріоцептивного повторного тренування — відновити цей дефіцит і допомогти у відновленні нейромоторного контролю. Для цього відновлення потрібні такі елементи, як пропріоцепція, динамічна стабільність суглоба, реактивний нейром’язовий контроль, функціональні рухові шляхи [19]. Ізометричні вправи для стегна, що виконуються на ранніх етапах реабілітації, покращують (підсилюють) пропріоцептивні і кінестетичні відчуття (сприйняття). Більш складні завдання — пропріоцептивні і нейром’язові — це прийнятні вправи залежно від симптомів і статусу кульшового суглоба. Більш складні закриті кінетичні вправи, такі як часткові присідання, випади, а також динамічні вправи з переміщенням маси тіла, спочатку виконують у басейні. Незначні зусилля, повільна швидкість і контроль рухів можуть поступово переходити в більші зусилля, більшу швидкість і неконтро–льовану діяльність, якщо не буде надмірного навантаження на стегно. Використання пристроїв для підтримання рівноваги, міні-трамплінів, а також необмежені рухи верхніх кінцівок при виконанні вправ на рівновагу можуть надалі вплинути на нейром’язову систему. Програма тренувань із підтримки рівноваги та відновлення функціонального руху повинна бути спрямована перш за все на стабілізацію корпусу тіла та раціональне використання групи середніх сідничних м’язів.

Статична мобілізація (відновлення рухливості), перехідна мобілізація та динамічна стабілізація — це етапи переходу від вправ замкнутого кінетичного ланцюга до свідомого контрольованого руху з високою витривалістю суглоба і врешті-решт до несвідомого контролю й навантаження на суглоб. Таким чином, залежно від витривалості пацієнта програма вправ може змінюватися від повільних до швидких, від стабільних до нестабільних, від низьких до високих, від загальних до спеціальних навантажень [19].

Вправи для повернення до трудової (спортивної) діяльності

Визначення, коли саме повертатися до спортивної діяльності, залежить від типу патології кульшового суглоба, а також від специфічних потреб до тієї чи іншої діяльності пацієнта.

Функціональні вправи, що нагадують рухову щоденну діяльність, або спеціальна спортивна програма повинні розроблятися індивідуально, виходячи з того, які саме цілі ставить перед собою пацієнт. Кожен пацієнт або спортсмен після виконання 4-ї фази реабілітаційної програми повинен відповідати певним критеріям щодо свого виду спорту чи роду діяльності. Функціональні тести на даному етапі використовують для оцінки готовності пацієнта повернутися до необмеженої рухової діяльності.

У деяких випадках, залежно від серйозності патології та обсягу хірургічного видалення внутрішньосуглобових тіл, може виникати потреба спростити чи модифікувати певні спеціальні фізичні навантаження так, щоб суглоб міг нормально відновлюватися. Деяким пацієнтам або спортсменам доведеться змінити вид спортивної діяльності або залишити спорт взагалі.

З перших днів після проведеного оперативного втручання широко використовували механотерапію для профілактики контрактур великих суглобів нижньої кінцівки на апаратах безперевної розробки.

Вибір методу фізіотерапевтичного лікування залежав від провідного синдрому, характерного для кожного з етапів репаративної регенерації: больовий, набряковий, дистрофічний, судинних та метаболічних порушень. При вдалому проведенні артроскопії кульшового суглоба хворий виписувався зі стаціонару на 5–6-й день після оперативного втручання. Особливу увагу приділяли хворому саме в цей період (1–6-та доба). В табл. 2 подано особливості проведення лікувальної гімнастики та масажу в перший тиждень після оперативного лікування. Механотерапію застосовували з другого дня протягом всього періоду лікування (табл. 2).

Після виписки з хірургічного стаціонару доцільним було перебування хворого в реабілітаційному відділенні або в санаторії, але більшість хворих подальше лікування проводили в поліклініці за місцем проживання. Тому лікарі інших закладів на практиці відтворювали основні принципи реабілітації — наступність, послідовність та безперервність, базуючись на наших рекомендаціях.

Післяопераційний ліжко-день у хворих становив від 4 до 12 діб, у середньому 6,0 ± 1,2 доби. Добрі результати отримані у 92 (96,8 %) хворих, задовільні — в 3 (3,2 %). У табл. 3 наведено основні реабілітаційні заходи на всіх етапах відновного лікування.

Запропоновані різновиди реабілітаційних програм дали можливість у 100 % хворих провести ефективне відновне лікування. Це дало змогу отримати позитивні результати лікування. Ранній та пізній післяопераційні періоди перебігали без ускладнень.

Висновки

1. На основі проведеного комплексного обстеження хворих на ранніх стадіях коксартрозу після проведення артроскопії кульшового суглоба розроблені засоби реабілітації в комплексному лікуванні цієї категорії хворих.

2. Запропоновані реабілітаційні програми відповідали терміну післяопераційного періоду, особливостям оперативного втручання під час виконання артроскопії кульшового суглоба й індивідуальним особливостям пацієнтів та дали можливість у всіх хворих провести ефективне відновне лікування.

3. Впровадження запропонованих авторами реабілітаційних програм у пацієнтів на ранніх стадіях коксартрозу після проведення артроскопії кульшового суглоба дозволить проводити повноцінне диференційоване лікування та покращить ефективність надання медичної допомоги цій категорії хворих.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Badokin VV. The importance of inflammation in the development and course of osteoarthritis. Zdorov’ya Ukrayiny. 2010;19(248):26-28. (in Russian).

2. Berglezov MA, Andreeva TM. Osteoarthritis (etio–logy, pathogenesis). Vestnik travmatologii i ortopedii imeni N.N. Priorova. 2006;4:79-86. (in Russian).

3. Dmitrieva LA. The role of cytokines in the pathogenesis of osteoarthrosis (review of literature). Acta biomedica scientifica. 2007;4(56):165-169. (in Russian).

4. Byrd JWT, Jones KS. Prospective analysis of hip arthroscopy. Arthroscopy. 2000;Sep;16(6):578-87. doi: 10.1053/jars.2000.7683.

5. Kelly BT, Williams RJ 3rd, Philippon MJ. Hip arthroscopy: current indications, treatment options, and management issues. Am J Sports Med. 2003 Nov-Dec;31(6):1020-37. doi: 10.1177/03635465030310060701.

6. Philippon MJ, Briggs KK, Yen YM, Kuppersmith DA. Outcomes following hip arthroscopy for femoroacetabular impingement with associated chondrolabral dysfunction: minimum two-year follow-up. J Bone Joint Surg Br. 2009;Jan;91(1):16-23. doi: 10.1302/0301-620X.91B1.21329.

7. Byrd WT, editor. Operative hip arthroscopy. New York: Springer-Verlag; 2013. 554 p. doi: 10.1007/978-1-4419-7925-4.

8. McCarthy JC, Lee JA. Hip arthroscopy: indications, outcomes, and complications. Instr Course Lect. 2006;55:301-8. PMID: 16958465.

9. Byrd JW. Examination of the hip: history and physical examination. N Am J Sports Phys Ther. 2007 Nov;2(4):231-40. PMID: 21509142.

10. Byrd JWT. Hip arthroscopy in athletes. Operative Techniques in Sports Medicine. 2005;13(1):24-36. doi: 10.1053/j.otsm.2004.09.007.

11. Byrd JW. Hip arthroscopy in the athlete. N Am J Sports Phys Ther. 2007;Nov;2(4):217-30. PMID: 21509141.

12. Stalzer S, Wahoff M, Scanlon M. Rehabilitation following hip arthroscopy. Clin Sports Med. 2006 Apr;25(2):337-57. doi: 10.1016/j.csm.2005.12.008.

13. Enseki KR, Martin RL, Draovitch P, Kelly BT, Philippon MJ, Schenker ML. The hip joint: arthroscopic procedures and postoperative rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 Jul;36(7):516-25. doi: 10.2519/jospt.2006.2138.

14. Kalashnikov AV. Disorders of reparative osteogenesis in patients with fractures of long bones (diagnosis, prognosis, treatment, prevention). Dr. med. sci. diss. 2003. 284 p.

15. Austin A, Souza R, Meer J, Powers C. Identiﬁcation of abnormal hip motion associated with acetabular labral pathology. J Orthop Sports Phys Ther. 2008 Sep;38(9):558-65. doi: 10.2519/jospt.2008.2790.

16. Voight ML, Cook G, authors. Impaired neuromuscular control: reactive neuromuscular training. In: Voight ML, Hoogenboom BJ, Prentice WE, editors. Musculoskeletal interventions-techniques for therapeutic exercise, 3rd ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2014. 223-265 pp.

17. Byrd TJW, editor. Operative hip arthroscopy, 3rd ed. New York: Springer Science & Business Media; 2012. 554 p.

18. Crowninsheild RD, Johnston RC, Andrews JG, Brand RA. A biomechanical investigation of the human hip. J Biomech. 1978;11(1-2):75-85. PMID: 659458.

19. Maitland GD. Peripheral manipulation, 3rd ed. Butterworth-Heinemann; 1991. 322 p.

20. Anderson FC, Pandy MG. Individual muscle contribution to support in walking. Gait Posture. 2003 Apr;17(2):159-69. PMID: 12633777.