Введение
Сахарный диабет (СД) — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов [1–3]. Высокая распространенность среди взрослых и стремительный рост числа больных [4], «омоложение» среди детей и подростков СД 1-го типа, увеличение уровня осложнений и ранней инвалидизации обусловливают медико-социальную значимость и являются актуальной проблемой педиатров, терапевтов и эндокринологов [5–7].
Во всем мире в 2015 году зарегистрировано 542 000 детей в возрасте до 14 лет с СД 1-го типа, из них 86 000 — вновь выявленные [8, 9]. Распространенность СД 1-го типа значительно варьирует в разных странах, в пределах одной страны и в различных этнических популяциях. Чаще всего он встречается в Финляндии [10], странах Северной Европы [11, 13] и Канаде [12]. Среди живущих в Европе представителей европеоидной расы распространенность СД имеет 20-кратный разброс [9] и коррелирует с частотой HLA-генов подверженности в популяции в целом [10, 11]. Из примерно 500 000 детей с СД 1-го типа около 26 % составляют дети из Европы и 22 % — из Северной Америки и Карибского региона. В Азии заболеваемость СД 1-го типа очень низкая: в Японии она составляет примерно 2 случая на 100 000 человек [14], в Китае (Шанхай) — 3,1 на 100 000, на Тайване — около 5 на 100 000 [11]. При этом там отмечается иная, уникальная ассоциация с HLA по сравнению с европеоидной расой [9–13]. В дополнение к этому следует сказать, что в Японии существует особая, медленно прогрессирующая форма СД 1-го типа, которая составляет примерно треть случаев этого типа диабета [14].
По Республике Узбекиcтан на 01.01.2017 г. на диспансерном учете состояло 2532 больных СД 1-го типа: детей было 1791, подростков — 741. В 2016 году распространенность у детей составила 18,6 случая на 100 000 детского населения, у подростков — 40,2 на 100 000 подросткового населения. Заболеваемость среди детей составляет 4,2 случая на 100 000 детского населения, среди подростков — 5,7 на 100 000 подросткового населения.
Основные усилия медико-социальной политики в отношении СД должны быть направлены на минимизацию роста заболеваемости, развития осложнений и улучшение качества жизни (КЖ) больных всех возрастных групп [4–6].
Принципиально новым и прогрессивным шагом в лечении СД стали аппараты для непрерывного подкожного введения инсулина — инсулиновые помпы, а помповая инсулинотерапия отнесена к новым высокотехнологичным видам медицинской помощи [2]. Исследователями показано, что КЖ зависит от многих факторов — возраста, пола, длительности заболевания, семейных взаимоотношений, методов лечения и других.
Таким образом, в настоящее время особую актуальность приобретают разработка средств повышения качества групповых форм обучения пациентов и адаптация для перевода пациентов на помповую инсулинотерапию.
Цель исследования — оценка качества жизни у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа, находящихся на помповой инсулинотерапии, с учетом углеводной ценности в блюдах узбекской национальной кухни.
Материалы и методы
В исследовании участвовало 20 детей с СД 1-го типа, находившихся на помповой инсулинотерапии под наблюдением в городском эндокринологическом диспансере г. Ташкента и Областном эндокринологическом диспансере Ташкентской области. Всем больным проводилось стандартное комплекс–ное клинико-лабораторное обследование, включающее сбор анамнеза, физикальный осмотр, лабораторно-инструментальные исследования, а также оценку качества жизни с помощью опрос–ников. Общеклинические методы исследования включали: анкетирование по разработанному протоколу исследования; антропометрический метод оценки физического развития; функциональные методы исследования (электрокардиография); био–химические исследования (мочевина, креатинин); консультацию окулиста с прямой офтальмоскопией глазного дна. Показатели компенсации углеводного обмена оценивали согласно рекомендациям ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes). Для оценки КЖ у пациентов с СД 1-го типа в проводимом исследовании использовали русскую версию опросника Diabetes Quality of Life for Youth Pediatric Quality of Life (DQOLY-SF). Данный опросник отличается высокой надежностью, валидностью и чувствительностью и позволяет объективно оценивать качество жизни детей и подростков с СД 1-го типа.
В настоящем исследовании использованы блоки для возрастных групп 8–12 и 13–18 лет. Опросник DQOLY-SF включает 22 вопроса, относящихся к шкалам, оценивающим факторы КЖ: влияние симптомов СД, лечения, влияние на повседневную деятельность, отношения с родителями, переживания, связанные с болезнью, восприятие здоровья. Кроме того, в процессе опроса возможен подсчет суммарных баллов по различным шкалам опросника.
Каждый вопрос имеет пять возможных вариантов оценки степени того или иного беспокойства — от 0 до 4, при этом 0 означает «никогда», а 4 — «постоянно». Более высокий балл свидетельствует о более негативном влиянии СД и о худшем КЖ, более низкие баллы связаны с хорошим КЖ. Оценка каждого подраздела производится отдельно посредством суммирования баллов за каждый вопрос подраздела. Акцент на сумму баллов в каждом подразделе в отличие от общей суммы баллов дает возможность более детально оценить проблему в отдельной области.
Общее количество баллов после перекодирования (перевод необработанных данных в баллы КЖ) рассчитывалось по 100-балльной шкале; чем ниже величина, тем выше качество жизни ребенка. Данный опросник был предоставлен пациентам для заполнения до группового обучения по структурированной программе и после завершения годового периода наблюдения. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Результаты
На фоне проводимого наблюдения и модификации терапии по мере улучшения показателей углеводного обмена отмечалась положительная динамика основных аспектов, характеризующих КЖ. Было выделено две группы детей: 1-я — 20 чел., которые находились на множественных инъекциях инсулина (МИИ), и 2-я — 20 — на помповой инъекции инсулина (ПИИ). Детям старше 12 лет и родителям детей младше 12 лет на ПИИ было предложено заполнение анкет по качеству жизни до начала ПИИ и через 1 год. При оценке КЖ были получены следующие результаты (табл. 1).
Как видно из табл. 1, получены статистически значимые отличия показателей КЖ при заполнении опросника детьми и родителями до начала ПИИ и через 1 год. При переходе на помповую инсулинотерапию родители и дети достоверно выше оценили все показатели: влияние симптомов СД снизилось на 5 %, влияние лечения — на 8,2 %, влияние на повседневную деятельность улучшилось на 7,7 %, отношения с родителями стали лучше на 14,3 %. Беспокойства, связанные с СД, уменьшились практически в 2 раза. Восприятие здоровья изменилось в лучшую сторону на 2,3 %, при этом после перехода на ПИИ больше пациентов и родителей начали оценивать состояние здоровья детей как хорошее и отличное. Общая оценка качества жизни показала его улучшение на 7 %.
В группе больных (n = 10), которые пользовались функцией квадратного болюса и болюса двойной волны с учетом таблиц хлебных единиц в блюдах узбекской национальной кухни, качество жизни также имело тенденцию к улучшению (табл. 2). Общая оценка КЖ по сравнению с детьми, которые не использовали данные функции болюса, была на 2,8 % лучше.
При сравнении опросников, заполненных родителями и детьми, было отмечено, что родители были больше обеспокоены развитием осложнений СД, чем дети.
Обсуждение
Результаты проведенного исследования достоверно демонстрируют, что использование современных технологий сопровождается улучшением не только гликемического контроля, но и КЖ. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что использование структурированных программ по обучению эффективно для улучшения степени компенсации углеводного обмена и повышения КЖ у пациентов, использующих помповую инсулинотерапию.
Респондентами возрастной группы 14–18 лет ситуации, сопряженные с проведением самоконтроля гликемии и введением инсулина, были восприняты менее проблематично и менее болезненно, чем детьми в возрасте до 14 лет, что может быть обусловлено адаптацией к своему заболеванию, повышением порога болевой чувствительности при увеличении длительности СД.
В отличие от детей младшего возраста значительная часть респондентов в возрасте 11–14 лет стесняются своего заболевания, в связи с чем часто отказываются от постоянного ношения с собой глюкометра. По этой же причине многие из них уклоняются от расспросов о СД как о своей болезни при общении с окружающими. Желание быть похожими на своих сверстников, что является отличительной чертой детей на данном этапе развития личности [4, 17], часто становится причиной несоблюдения ими плана лечения, что, в свою очередь, приводит к возникновению ряда конфликтных и спорных ситуаций в отношениях с родителями.
Выводы
1. Использование ПИИ оказывает положительное влияние на все аспекты КЖ по опроснику DQOLY-SF. Наибольшие улучшения отмечены в отношении таких аспектов КЖ, как влияние на симптомы СД, влияние на повседневную деятельность, отношения с родителями. Беспокойства, связанные с СД, уменьшились практически в 2 раза.
2. У больных, которые применяли функцию квадратного болюса и болюса двойной волны с учетом таблиц хлебных единиц в блюдах узбекской национальной кухни, отмечалась тенденция к улучшению качества жизни по сравнению с теми, кто пользовался только простым болюсом.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Hesketh K.D., Wake M.A., Cameron F.J. Health related quality of life and metabolic control in children with type 1 diabetes: A prospective cohort study // Diabetes Care. — 2004. — Vol. 27. — P. 415-420.
2. McMahon S.K., Airey F.L., Marangou D.A. et al. Insulin pump therapy in children and adolescents: improvement in key parameters of diabetes management including quality of life // Diabetic Medicine. — 2005. — Vol. 22. — P. 92-96.
3. Valenzuela J.M., Patino A.M., McCullough J. et al. Insulin Pump Therapy and Health-Related Quality of Life in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes // Journal of Pediatric Psychology. — 2005. — Vol. 31 (6). — P. 650-660.
4. Varni J.W., Seid M., Kurtin P.S. The PedsQL 4.0: relia–bility and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory version 4.0 generic Core Scales in healthy and patient population // Medical Care. — 2001. — Vol. 39. — Р. 800-812.
5. Varni J.W., Seid M., Kurtin P.S. The PedsQL 4.0 Generic Core Scales: Sensitivity, responsiveness, and impact on clinical decision-making // Journal of Behavioral Medicine. — 2002. — Vol. 25. — Р.175-193.
6. Varni J.W., Burwinkle T.M., Jacobs J.R. et al. The –PedsQL in type 1 and type 2 diabetes: reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory General Core Scales and type 1 Diabetes Model // Diabetes Care. — 2003. — Vol. 26. — Р. 631-637.
7. Ибрагимова Л.И., Филиппов Ю.И., Майоров А.Ю. Эффективность обучения и качество жизни у больных сахарным диабетом 1 типа на помповой инсулинотерапии // Сахарный диабет. — 2012. — № 1. — С. 35-40.
8. Ahern J., Boland E., Doane R. et al. Insulin pump therapy in pediatrics: a therapeutic alternative to safely lower therapy HbA1c levels across all age groups // Pediatr. Diabet. — 2002. — Vol. 3. — P. 10-15.
9. Berhan Y., Waernbaum I., Lind T., Mollsten A. Dahlquist G. Swedish Childhood Diabetes Study Group. Thirty years of prospective nationwide incidence of childhood type 1 diabetes: the accelerating increase by time tends to level off in Sweden // Diabetes. — 2011. — Vol. 60. — P. 577-581.
10. Harjutsalo V., Sund R., Knip M., Groop P.H. Incidence of type 1 diabetes in Finland // JAMA. — 2013. — Vol. 310. — P. 427-428.
11. Lin W.H., Wang M.C., Wang W.M. et al. Incidence of and mortality from type I diabetes in Taiwan from 1999 through 2010: a nationwide cohort study // PLoS One. — 2014. — Vol. 9. — e86172.
12. Newhook L.A., Penney S., Fiander J., Dowden J. Recent incidence of type 1 diabetes mellitus in children 0–14 years in Newfoundland and Labrador, Canada climbs to over 45/100,000: a retrospective time trend study // BMC Res Notes. — 2012. — Vol. 5. — P. 628.
13. Rawshani A., Landin-Olsson M., Svensson A.M. et al. The incidence of diabetes among 0-34 year olds in Sweden: new data and better methods // Diabetologia. — 2014. — Vol. 57. — P. 1375-1381.
14. Sugihara S. Genetic susceptibility of childhood type 1 diabetes mellitus in Japan // Pediatric Endocrinol Rev. — 2012. — Vol. 10 (Suppl. 1). — P.62-71.
15. Tajima N., Morimoto A. Epidemiology of childhood diabetes mellitus in Japan // Pediatr. Endocrinol. Rev. — 2012. — Vol. 10 (Suppl. 1). — P. 44-50.
16. Hoogma R.P., Hammond R.J., Gomis R. et al. Comparison of the effects of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) and NPH-based multiple daily insulin injection (MDI) on glycaemic control and quality of life: results of 5-national trial // Diabet. Med. — 2006. — Vol. 23. — P. 141-147.
17. Urakami T., Suzuki J., Yoshida A., Saito H., Mugishima H. Incidence of children with slowly progressive form of type 1 diabetes detected by the urine glucose screening at schools in the Tokyo metropolitan area // Diabetes Res. Clin. Pract. — 2008. — Vol. 80. — P. 473-476.
/42-1.jpg)