Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 8, №1, 2018
Вернуться к номеру
Інформаційний лист Про нововведення в системі охорони здоров’я Диференційований підхід до оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини в пацієнтів старших вікових груп з високим ризиком остеопоротичних переломів на третинному (високоспеціалізованому) рівні медичної допомоги
Авторы: Поворознюк В.В., Григор’єва Н.В., Дзерович Н.І., Бистрицька М.А., Поворознюк Вас.В., Мусієнко А.С., Солоненко Т.Ю.
ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ, Україна
Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Суть впровадження: пропонується диференційований підхід до оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини в пацієнтів старших вікових груп з високим ризиком остеопоротичних переломів на третинному (високоспеціалізованому) рівні медичної допомоги.
Пропонується для впровадження в практику відділень травматології та ортопедії міських та обласних лікарень, науково-дослідних інститутів, спеціалізованих центрів остеопорозу.
У даний час доведено, що показник мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), визначений за допомогою двохенергетичної рентгенівської абсорбціометрії (ДРА), є важливим, проте не єдиним критерієм у визначенні ризику остеопоротичних переломів. У зв’язку з необхідністю поліпшення діагностики порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини та попередження виникнення переломів був розроблений та апробований диференційований підхід до оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини в пацієнтів старших вікових груп з високим ризиком остеопоротичних переломів на високоспеціалізованому рівні.
Показання для обстеження пацієнтів на високоспеціалізованому рівні
1. Переломи внаслідок низькоенергетичної травми на тлі нормальної мінеральної щільності кісткової тканини або остеопенії (Т > –2,5 на рівні поперекового відділу хребта, проксимального відділу та шийки стегнової кістки для жінок у постменопаузальному періоді або чоловіків старше 50 років).
2. Високий ризик основних остеопоротичних переломів на тлі нормальної мінеральної щільності кісткової тканини або остеопенії (Т > –2,5 на рівні поперекового відділу хребта, проксимального відділу та шийки стегнової кістки для жінок у постменопаузальному періоді або чоловіків старше 50 років).
3. Відсутність відповіді на остеотропну терапію (новий перелом внаслідок низькоенергетичної травми, відсутність позитивної динаміки МЩКТ аксіального скелета за даними двохфотонної рентгенівської абсорбціометрії) протягом 6 місяців після початку лікування.
Перелік обстежень, необхідних для встановлення діагнозу на високоспеціалізованому рівні
1. Визначення мінеральної щільності кісткової тканини на рівні поперекового відділу хребта, проксимального відділу стегнової кістки (ПВСК), усього скелета й кісток дистального відділу передпліччя методом ДРА, визначення МЩКТ перипротезної зони з застосуванням ортопедичної програми ДРА.
Примітка. Діагностика остеопорозу здійснюється на підставі оцінки МЩКТ аксіального скелета (поперековий відділ хребта, проксимальний відділ стегнової кістки, шийка стегнової кістки). Але у певних випадках (гіперпаратиреоз, прийом андроген-деприваційної терапії та ін.) діагноз встановлюється на підставі оцінки МЩКТ кісток дистального відділу передпліччя.
2. Визначення якості трабекулярної кісткової тканини (trabecular bone score, TBS) поперекових хребців.
Примітка. Для жінок у постменопаузальному періоді запропоновані такі критерії для оцінки показників TBS: значення TBS 1,350 та більше вважаються нормальними; від 1,200 до 1,350 — відповідають частково порушеній мікроархітектурі трабекулярної кісткової тканини; 1,200 та менше — значній її деструкції.
3. Рентгеноморфометричний аналіз тіл хребців у бічній проекції/vertebral fracture assessment (VFA) методом рентгенівської двохфотонної абсорбціометрії або, при відсутності специфічного програмного забезпечення, методом аналізу бічних спонділограм грудного та поперекового відділів хребта.
Примітка. Морфометричний аналіз заснований на цифровій оцінці зниження висоти тіл хребців на рівні від четвертого грудного (Тh4) до четвертого поперекового (L4). Визначають лінійні розміри хребця (передні (А), середні (М) і задні (Р) висоти тіл хребців) і індекси тіл хребців (передньо-задній (А/Р), середньо-задній (М/Р) і задньо-задній (Р/Рn — відношення реального розміру заднього краю до його величини в нормі)). Перелом діагностується при певному співвідношенні висот (< 0,80–0,85).
4. Визначення показників апендикулярної знежиреної маси з метою діагностики саркопенії.
5. Визначення параметрів кальцієво-фосфорного обміну (рівень у сироватці крові загального кальцію з корекцією щодо альбуміну, кальцію іонізованого, фосфору загального, вітаміну D загального, паратгормона).
6. Визначення маркерів ремоделювання кісткової тканини.
7. Оцінка геометричних показників проксимального відділу стегнової кістки.
8. Консультації суміжних спеціалістів з метою виключення причин вторинного остеопорозу (при необхідності).
9. Після проведення всіх наведених досліджень переоцінка ризику переломів і вибір тактики остеотропної терапії.
Аналіз результатів використання розробленого підходу показав, що у пацієнтів старших вікових груп з переломами та/або високим ризиком переломів діагностуються інші порушення структурно-функціонального стану кісткової тканини, крім низької МЩКТ. При аналізі частоти розвитку різних типів переломів (вертебральні, периферичні, комбінованої локалізації) встановлено, що на тлі найнижчих показників TBS (Q-І) розвивається 50,8 % вертебральних переломів, 43,7 % — периферичних та 32,8 % переломів комбінованої локалізації. Серед пацієнтів з остеопорозом та переломами в анамнезі у 82,2 % діагностований дефіцит вітаміну D і тільки у 7,1 % — нормальний рівень вітаміну D. Встановлено вірогідні відмінності геометричних показників стегнової кістки (довжини осі стегнової кістки, основи та діаметра головки, відстані «головка — вертлюг») у чоловіків із внутрішньосуглобовими переломами ПВСК порівняно з показниками осіб без переломів. На підставі обстеження 171 жінки віком 65–89 років встановлено вірогідний регресійний зв’язок між показниками апендикулярної знежиреної маси та МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта та шийки стегнової кістки, а також вірогідно вищу частоту саркопенії в пацієнток у постменопаузальному періоді із остеопорозом та остеопенією.
Таким чином, запропонований диференційований підхід до оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини у пацієнтів з високим ризиком переломів дозволяє покращити діагностику остеопорозу та додатково виділити групу пацієнтів, яким необхідна остеотропна терапія. Усе вищезазначене обґрунтовує необхідність широкого впровадження запропонованого диференційованого підходу до оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини в клінічну практику.
За додатковою інформацією з даної проблеми звертатися до укладачів листа. Адреса й реквізити: ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», відділ клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату, вул. Вишгородська, 67, Київ, 04114, Україна, тел.: (044) 222-51-91, e-mail: okfpodaс@ukr.net.