Международный эндокринологический журнал Том 14, №4, 2018
Вернуться к номеру
Цукровий діабет і туберкульоз: проблема синтропії коморбідної патології
Авторы: Тодоріко Л.Д., Сем’янів І.О., Сливка В.І., Вакарюк М.М., Сулятицька Ж.В.
Вищий державний навчальний заклад України «Буковинський державний медичний університет», м. Чернівці, Україна
Рубрики: Эндокринология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Асоціація між цукровим діабетом і туберкульозом та їх синергічна роль визнані протягом століть. Метою аналітичного огляду доступних наукових джерел було узагальнити відомості щодо епідеміології цукрового діабету та туберкульозу, оцінити прогностичний вплив порушень вуглеводного обміну на частоту розвитку маніфестного туберкульозу і спрогнозувати основні ризики щодо ефективної фармакологічної корекції подвійного захворювання.
Ассоциация между сахарным диабетом и туберкулезом и их синергическая роль признаны на протяжении столетий. Целью аналитического обзора доступных научных источников было обобщение сведений по частоте эпидемиологии сочетания сахарного диабета и туберкулеза, оценка прогностического влияния сахарного диабета на частоту и развитие туберкулезной инфекции и прогнозирование основных рисков фармакологической коррекции сочетанного заболевания.
The association between diabetes mellitus and tuberculosis and their synergistic role has been recognized for centuries. The purpose of the analytical review of available scientific sources was to generalize information on the epidemiology of diabetes mellitus and tuberculosis; to assess the prognostic effect of diabetes on the incidence of tuberculosis and to predict the main risks for pharmacological correction of two diseases.
Ключевые слова
цукровий діабет, туберкульоз; огляд
сахарный диабет, туберкулез; обзор
diabetes mellitus, tuberculosis; review
Туберкульоз (ТБ) залишається глобальною проблемою людства [1–3]. Питання протидії ТБ в Україні є одним із пріоритетних напрямів державної політики у сфері охорони здоров’я і соціального розвитку та предметом міжнародних зобов’язань. У глобальному масштабі невилікуваний ТБ становить серйозну загрозу здоров’ю решти населення, оскільки ця хвороба передається крапельним шляхом, тобто одна особа з ТБ може впродовж року інфікувати 10 і більше осіб, якщо вона не буде лікуватися і вживати застережних заходів з інфекційного контролю.
Останніми роками суттєво зростає поширеність коморбідної соматичної патології у фтизіатричній практиці. Це створює певні труднощі щодо призначення лікування, потребує індивідуального підходу у виборі препаратів з урахуванням імовірностей розвитку побічних ефектів і несприятливих взаємодій з іншими лікарськими препаратами [4–6].
У даний час викликають занепокоєння темпи приросту подвійної інфекції цукрового діабету (ЦД) і туберкульозу (ЦД/ТБ): від 16 до 46 % пацієнтів з маніфестною туберкульозною інфекцією мають супутні ознаки порушеного вуглеводного обміну та цукрового діабету [1]. Страждають від ЦД близько 387 млн осіб, і 77 % цих випадків зареєстровані у країнах з низьким і середнім рівнем доходу та високим тягарем ТБ, а однією з найскладніших проблем терапевтичної практики є поліморбідність. Доведено, що ЦД послаблює імунну систему і потроює ризик людини захворіти на ТБ [7].
ЦД є великим фінансовим тягарем у країнах з обмеженими ресурсами. Наприклад, в Африці, де середні витрати на здоров’я на душу населення становлять 30–800 доларів США, середня річна вартість послуг з лікування діабету становить від 2144 до 11 430 доларів. У багатьох країнах інсулін є дорогим або тяжкодоступним [6]. Таким чином, соціальні та економічні умови впливають на процес і динаміку лікування подвійного захворювання.
У 22 країнах з найбільшим тягарем туберкульозу поширеність ЦД у загальній популяції населення перебуває в межах від 2 до 9 % [5], а вісім із десяти країн з найвищим рівнем захворюваності на ЦД також класифікуються Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) як країни з великою поширеністю ТБ [7].
За прогнозами ВООЗ, до 2035 року житимуть з ЦД вже майже 592 млн людей [5]. Зважаючи на те, що, за оціночними даними, щороку в світі хворіють на ТБ 11 млн осіб, подвійне захворювання ЦД/ТБ загрожує перетворитися на головну проблему світового громадського здоров’я найближчими роками.
В останні десятиліття ТБ все частіше стає проблемою в країнах з низьким рівнем життя, особливо у тих, які страждають від епідемії ВІЛ, а ЦД виникає у міру зростання частки порушення хронічного стану здоров’я в усьому світі внаслідок збільшення ожиріння, зміни моделей дієти, зниження фізичної активності та постаріння населення. Вплив ЦД на розвиток, тяжкість перебігу, ефективність лікування ТБ та складні взаємо–зв’язки між харчуванням, ожирінням, діабетом і запальним туберкульозним патоморфозом постають новими проблемами в клінічній медицині не тільки країн третього світу, а й високорозвинених країн з потужним когнітивно-креативним потенціалом [2].
Проблема прагмазії, взаємодії призначених ліків при полі- та коморбідності викликає значні труднощі при веденні таких пацієнтів і вимагає міжфахової взаємодії, оцінки комплайєнсу за основним і коморбідним станами, оцінки якості життя з урахуванням ролі соціально-економічних факторів. Взаємовплив захворювань, інволютивні процеси природного старіння, лікарський патоморфоз суттєво міняють клінічну картину і перебіг захворювання, характер і тяжкість ускладнень, погіршують якість життя пацієнтів, обмежують і ускладнюють лікувально-діагностичний процес. У таких випадках суттєво знижується ефективність лікування ТБ [3, 5].
У фтизіатричній практиці актуальною є проблема поведінкових відхилень хворих, зокрема, вживання ними, незважаючи на заборону, алкоголю, навіть у період перебування в стаціонарі. Згідно з офіційними даними, в Україні 12,1 % хворих на туберкульоз зловживають алкоголем. Слід врахувати те, що вживання алкоголю хворим на поєднану патологію є чинником, який може привести до розвитку гіпоглікемії, часто тяжкої, особливо якщо хворий не вжив достатньої кількості їжі. Алкоголь пригнічує глюконеогенез, тим більше що у хворих на ЦД в поєднанні з туберкульозом запаси глікогену в печінці зменшені. Дія алкоголю також маскує симптоми — передвісники гіпоглікемії, і хворий може не звернути на них уваги [1, 7]. Усе вищеозначене утруднює курацію таких пацієнтів і суттєво впливає на показник успішності лікування.
Зростання індустріалізації та урбанізації призводить до більш високого рівня ожиріння та розвитку ЦД як у країнах з низьким соціальним станом, так і у розвинених країнах світу. Збільшення тривалості життя та питомої ваги населення літнього та старечого віку, зміни в життєвому стилі, соціально-економічні чинники та зростання чисельності населення призводять до збільшення поширеності ЦД, зокрема ЦД 2-го типу [6]. За даними різних джерел, ризик розвитку туберкульозу, пов’язаний з ЦД, становить 25 %. Слід зазначити, що на індивідуальному рівні синдром набутого імунодефіциту (СНІД) є більш потужним чинником ризику для ТБ порівняно з ЦД, але через високу частоту ЦД його вплив на тягар туберкульозу може стати рівнозначним або навіть вагомішим, ніж СНІД. У країнах з високим тягарем ВІЛ-інфекції вплив ЦД може бути замаскований особливостями клінічного перебігу ВІЛ [5].
Численні дослідження доводять, що неконт–рольований перебіг ЦД може призвести до багатьох ускладнень, включаючи судинні захворювання, полінейропатію та підвищену чутливість до інфекцій. Доведено, що ЦД може призводити до підвищеної сприйнятливості до ТБ за механізмами, які безпосередньо пов’язані з гіперглікемією та клітинною інсулінорезистентністю, а також непрямим впливом на функцію макрофагів і лімфоцитів, що призводить до зменшення опірної здатності організму [8]. Показано, що найбільш важливими ефекторними клітинами для стримування поширення і розмножування мікобактерій туберкульозу є фагоцити (альвеолярні макрофаги) та лімфоцити.
Слід врахувати, що не тільки розвиток ТБ може спричинити непереносимість глюкози і сприяти формуванню порушень вуглеводного обміну та ЦД, а й препарати, що використовуються для лікування туберкульозної інфекції, також можуть погіршити глікемічний контроль у хворих з порушеною толерантністю до глюкози. Наприклад, не викликає сумніву факт токсичного впливу ізоніазиду при комплексному лікуванні, особливо за умов наявності поєднаної патології ТБ/ЦД, з формуванням периферичної полінейропатії, яка набуває таких рис перебігу, що потребують відміни одного з найефективніших протитуберкульозних препаратів. Крім того, лікування рифампіцином може викликати гіперглікемію безпосередньо або опосередковано, через взаємодію з пероральними гіпоглікемічними препаратами, оскільки рифампіцин є потужним індуктором багатьох метаболічних ферментів, включаючи ферменти системи цитохрому Р450 [2]. Індукція цих ферментів може призвести до прискореного обміну ліків, що вводяться з рифампіцином, як наслідок, знижується ефективність лікування.
Крім глюкозурії та нормалізації глікемії, компенсація ЦД передбачає нормалізацію жирового, білкового, мінерального обміну, нормалізацію маси тіла хворого, тому при обстеженні хворого доцільно визначати всі параметри, які рекомендовані як біохімічні показники контролю ЦД 1-го типу та критерії компенсації і стану ліпідного обміну при ЦД 2-го типу [4, 6], не обмежуючись лише показниками глікемії та визначенням глюкози в сечі, як це має місце в переважній більшості протитуберкульозних стаціонарів України.
Дослідження ЦД та туберкульозу здебільшого зосереджені на хворих з активним туберкульозним процесом [2, 4]. Проте дослідження в іспанській клініці, направлене на виявлення латентної туберкульозної інфекції, продемонструвало, що 69 (42 %) із 163 пацієнтів із ЦД мали позитивну реакцію на туберкулін, що свідчить про високий рівень поширеності латентного туберкульозу у хворих на ЦД. Низка великих когортних досліджень по всьому світу показала, що відносний коефіцієнт розвитку ТБ у хворих на ЦД є вищим у 2,44–8,3 раза порівняно з пацієнтами без діабету. Ці дослідження, в яких брали участь тисячі учасників, дають переконливі докази про те, що ЦД є фактором ризику середнього та сильного шансів для розвитку активного ТБ. Підтвердженням цьому є нещодавно проведений великий метааналіз у країнах Північної Америки, який продемонстрував, що пацієнти з діабетом у 3,1 раза (95 % довірчий інтервал 2,27–4,26) частіше хворіють на ТБ [2, 3].
Отже, поєднання туберкульозу та ЦД є загальносвітовою загрозою для громадського здоров’я. Покращання розуміння двонаправленого взаємо–зв’язку обох захворювань є необхідним для належного планування та співпраці щодо зменшення навантаження подвійного захворювання ЦД/ТБ.
Опрацювавши доступні наукові джерела як –вітчизняні, так і закордонні, присвячені питанню комплексного аналізу поширення ЦД/ТБ, та підходи щодо перспектив лікування при подвійному захворюванні, ми виявили, що багато важливих питань висвітлені поверхнево, взагалі не проаналізовані, є фрагментарними і не містять узагальнень і практичних рекомендацій у світлі зростання темпів поширеності коморбідності ЦД/ТБ та низьких показників ефективності лікування туберкульозу за останнім рапортом ВООЗ (2017), що створює проблеми для реалізації амбітної програми тисячоліття End TB. Ціла низка питань залишаються без відповіді, що значною мірою впливає на контроль над обома захворюваннями і суттєво впливає на показник ефективності лікування при туберкульозі та контроль за прогресуванням ЦД.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Goldhaber-Fiebert J.D., Jeon C.Y., Cohen T., Murray M.B. Diabetes mellitus and tuberculosis in countries with high tuberculosis burdens: individual risks and social determinants // Int. J. Epidemiol. — 2011. — 12(2). — Р. 417-28.
2. Jain K.K., Thakuria R., Lokesh S. Prevalence of pulmonary diabetes mellitus in tuberculosis patients attending tertiary care institute // International Medical Journal. — 2015. — 2(4). — Р. 245-8.
3. Ruslami R., Aarnoutse R.E., Alisjahbana B., van der Ven A.J., Van Crevel R. Implications of the global increase of diabetes for tuberculosis control and patient care // Trop. Med. Int. Health. — 2010. — 12(11). — Р. 1289-99.
4. Semianiv I., Todoriko L., Ieremenchuk I. Prevention of adverse reactions due to pharmacotherapy in MRTB considering polymorphism of glutathione-S-transferase M1 and T1 genes // Europen Respiratory Journal. — 2017. — 49. — 60.
5. Syal K., Srinivasan A., Banerjee D. VDR, RXR, coronin-1 and interferon ɤ levels in PBMCs of type-2 diabetes patients: Molecular link between diabetes and tuberculosis // Ind. J. Clin. Biochem. — 2015. — 30(3). — Р. 323-8.
6. World Health Organization. Global Tuberculosis Control report // WHO report. — Geneva, Switzerland, 2017. — 273.
7. Todoriko L.D. Immune pathogenesis of medical-proof tuberculosis from positions of present time // Tuberkulios, legenevi hvoroby, VIL-infertsia. — 2017. — 3(30). — Р. 92-8 (in Ukrainian).