Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий
Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий
Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Международный эндокринологический журнал Том 14, №6, 2018
Вернуться к номеру
Звернення головного редактора
Рубрики: Эндокринология
Разделы: От первого лица
Версия для печати
Шановні читачі!
Знаменитий канадський лікар, історик медицини й філософ сер Уїльям Ослер ще понад століття тому стверджував, що медицина — це наука невизначеності й мистецтво вірогідності. Ми живемо в новому тисячолітті, з нами — вся сила доказової медицини. Однак, на мій погляд, цитата й тепер залишається актуальною.
Безумовно, ендокринологія є найзахоплюючим розділом медицини. Гормони здійснюють регуляцію функцій усіх систем органів людського організму. Відповідно, щоб добре розуміти ендокринну патологію, необхідно знати на достатньому рівні й усі суміжні спеціальності — від офтальмології до гнійної хірургії. Нам завжди є про що поговорити з колегами практично всіх інших спеціальностей. Безумовно, у своїй професійній діяльності лікарі всіх спеціальностей спілкуються один з одним. Але ви не так часто побачите пульмонолога й гастроентеролога, які разом надають допомогу одному хворому. Кардіологи — не найчастіші учасники гінекологічних консиліумів. Ендокринологи ж постійно залучені в спілкування з більшістю своїх колег. Це потребує від нас не лише високого знання своєї спеціальності, але й добрих комунікативних навичок.
Часто вважають, що ендокринологи нічим, крім цукрового діабету (ЦД) й патології щитоподібної залози, не займаються. Безумовно, рутини, як і скрізь, вистачає. Трапляються дні, коли весь прийом заповнюють пацієнти без специфічних скарг, які мають у кращому разі банальний автоімунний тиреоїдит у стані еутиреозу. Однак такі люди переконані, що всі проблеми в їхньому житті пов’язані з гормонами. Але так буває не завжди.
Зранку ви обговорюєте з кардіологом варіанти антиаритмічної терапії в пацієнта з аміодарон-індукованим тиреотоксикозом 2-го типу, можливості корекції порушень фосфорно-кальцієвого обміну в пацієнта з хронічною хворобою нирок, після чого поспішаєте до пацієнта з підозрою на інсуліному. Під час цієї консультації телефонує невролог, щоб погодити план гормонального обстеження пацієнта з виявленою інциденталомою гіпофіза, а в двері стукає колега і просить оглянути пацієнтку з порушенням менструального циклу й безпліддям. І ми ж ще не торкаємося теми замісної гормональної терапії гендерно-інконгруентних людей, особливостей ведення пацієнтів, які віддають перевагу фармакологічній стимуляції набору м’язової маси, та інших наслідків ятрогенного використання гормональних препаратів. Ось саме таке різноманіття й дозволяє розглядати ендокринологію як найцікавішу спеціальність.
Вважаю, що всі міжнародні протоколи лікування захворювань, усі настанови, рекомендації — це шаблон, необхідний для того, щоб не наробити дурниць. Але далі лікар повинен думати й вирішувати, виходячи з контакту з пацієнтом. При менеджменті ендокринних захворювань ми діємо емпірично: йдемо шляхом підбору дози інсуліну й інших препаратів, заздалегідь оцінивши супутні патології, стан інших органів. Слід враховувати все, починаючи з генетики й закінчуючи способом життя. Урешті-решт, у медицині теж потрібен творчий підхід. Лікар повинен уміти сумніватися й діяти гнучко, працюючи на перспективу пацієнта. А для цього треба постійно тримати руку на пульсі всіх інновацій науки.
Ось візьмемо цукровий діабет 2-го типу, навколо якого відбувається багато всього цікавого. Великі гроші в цій галузі стимулюють фармацевтичні компанії шукати нові препарати, проводити клінічні дослідження, тому доказової бази тут дуже багато. Лікарі повинні знати основні клінічні дослідження та їх результати, щоб орієнтуватися в спеціальності. UKPDS, VADT, ACCORD, ADVANCE, ORIGIN, STENO, EXAMINE, SAVOR, EMPA-REG, LEADER, CANVAS та інші — це не просто набір слів, а цілком реальні дані. Загалом основні аспекти все більше зміщуються в бік кардіології, тому ендокринологи її також повинні знати на належному рівні. Мій учитель, академік Андрій Семенович Єфімов, ще півстоліття тому стверджував, що цукровий діабет (інсулінонезалежний, тепер — 2-го типу) — серцево-судинне захворювання, що асоціюється з дуже високим кардіоваскулярним ризиком.
Не будемо торкатися проблем тиреоїдології, надто багато шарлатанів паразитують у цій сфері, повній темряви й усіляких жахів. У цій галузі дуже важливо зберігати здоровий глузд, критично оцінювати й перевіряти ще раз усю інформацію, яка надходить. Утім, як і в будь-якій іншій сфері.
Але повернемося до 54-го щорічного конгресу Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету (EASD), який нещодавно завершився в Берліні. Саме тут був оприлюднений консенсус, присвячений персоналізованому підходу до терапії цукрового діабету.
Нові настанови (консенсус) відносно пацієнт-орієнтованого управління ЦД 2-го типу (остаточна версія документу «Управління гіперглікемією при ЦД 2-го типу, 2018. Консенсус Американської діабетичної асоціації (АDА) і Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету (EASD)») були представлені 5 жовтня 2018 року на цьому форумі й одночасно опубліковані в журналах Diabetologia і Diabetes Care. Нагадаю, що початкова версія була оприлюднена в червні 2018 р. на 78-х щорічних наукових сесіях ADA.
Остаточна версія, що ґрунтується на понад 800 коментарях, отриманих після форуму, містить декілька моментів, що заслуговують на увагу.
Пацієнт як головна фігура в плані прийняття рішення стосовно лікування. Ще в попередньому консенсусі ADA і EASD 2015 року вказувалося, що вибір цукрознижувального препарату другої лінії (після метформіну) слід здійснювати на підставі результатів нових досліджень стосовно впливу на серцево-судинні події, а також на зниження маси тіла й запобігання гіпоглікеміям.
У новому документі акцентується особлива увага на корекції способу життя, зокрема на зниженні маси тіла й лікуванні ожиріння, включно з метаболічною хірургією. Стосовно вибору дієти нові директиви визнають, що «немає жодного єдиного співвідношення вмісту вуглеводів, білків і жирів, оптимального для кожної людини з ЦД 2-го типу». Однак у консенсусі також вказується, що шляхом дотримання середземноморського типу харчування можна досягнути помірного зменшення маси тіла й покращання глікемічного контролю. Автори консенсусу зазначають, що «якщо пацієнт бажає досягнути ремісії ЦД 2-го типу, особливо в межах перших шести років після діагностики, програма оптимізації маси тіла на доказовій основі часто буває успішною». Безумовно, всі рішення стосовно програми лікування ЦД мають бути прийняті в тісній спів–праці з пацієнтом.
Новообраний президент EASD професор David R. Matthews (керівник Діабетичного центру в Оксфорді, Велика Британія) звернув увагу на наступне: «Не слід лише дивитися на результати наукових досліджень. У центрі уваги має перебувати пацієнт. Ви повинні знати основні відомості про пацієнта, оцінити чинники ризику, поділитися з пацієнтом своїм рішенням, добитися схвалення програми життя пацієнта з діабетом та її контролю».
Професор Chantal Mathieu з Католицького університету в Льовені (Бельгія) підкреслила важливість оцінки специфічних чинників, що впливатимуть на вибір лікування, і подальшого ухвалення спільного з пацієнтом рішення й плану лікування. Важливо, щоб пацієнт погодився із запропонованою програмою та її постійною корекцією в подальшому.
Хронічна хвороба нирок (ХХН) і вартість лікування враховуються при призначенні цукрознижувальної терапії. У новому консенсусі було повторно підтверджено вибір метформіну як препарату першої лінії для більшості хворих на ЦД 2-го типу. За умови необхідності інтенсифікації терапії й призначення ще одного цукрознижувального препарату рішення має насамперед ґрунтуватися на наявності в пацієнта атеросклеротичного серцево-судинного захворювання (АССЗ), хронічної хвороби нирок (ХХН) і/або серцевої недостатності (СН).
Для людей з АССЗ рекомендуються в цьому плані агоністи глюкагоноподібного пептиду 1 (ГПП-1) або препарати інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (SGLT2). Однак у хворих на СН або ХХН з/без АССЗ перевагу слід віддати інгібіторам SGLT2.
/548-1.jpg)
При цьому в клінічній практиці рекомендується використання препаратів з випробуваною й доведеною перевагою. До них належать інгібітор SGLT2 емпагліфлозин (Jardiance, Boehringer Ingelheim), переваги якого показало дослідження EMPA-REG OUTCOME, і агоніст ГПП-1 ліраглутид (Victoza, Novo Nordisk) — на підставі дослідження LEADER.
Урахування ХХН уже при початковій оцінці для вибору наступного кроку в лікуванні ЦД 2-го типу, а не на найбільш віддаленому етапі, внизу алгоритму, — це основна зміна порівняно з початковою версією документа, представленою на засіданні ADA.
Загалом для пацієнтів без АССЗ, СН або ХХН вибір препарату другої лінії має ґрунтуватися на трьох факторах: можливості запобігати гіпоглікемії, збільшенні маси тіла, а також вартості препарату.
Щодо запобігання гіпоглікемії рекомендація надає рівні можливості інгібіторам SGLT2, агоністам ГПП-1, інгібіторам дипептидилпептидази-4 і тіазолідиндіонам. У плані зменшення маси тіла рекомендуються інгібітори SGLT2 або агоністи ГПП-1, що мають належну ефективність.
Але якщо вартість препарату перебуває на першому плані, на що також більш чітко вказується в новому алгоритмі, аніж це було в проекті, на вибір пропонуються похідні сульфонілсечовини або тіазолідиндіони в найнижчій ефективній дозі. При цьому необхідне ретельне навчання хворого з метою мінімізації ризиків виникнення побічних ефектів, таких як гіпоглікемія й збільшення маси тіла.
Крім того, остаточна версія також містить пораду для пацієнтів із АССЗ або ХХН, які досягнули рекомендованого рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c), але не використовують в лікуванні інгібітори SGLT2 або агоністи ГПП-1 з доведеною серцево-судинною вигодою. У цих випадках документ пропонує такі підходи. У першому випадку на тлі прийому пацієнтом двох і більше цукрознижувальних препаратів розглядають заміну одного з препаратів. Другий підхід передбачає зниження цільового рівня HbA1c шляхом призначення інгібітору SGLT2 або агоніста ГПП-1. Третій підхід рекомендує здійснювати повторну оцінку рівня HbA1c через 3 місяці й призначити інгібітор SGLT2 або агоніст ГПП-1, якщо HbA1c перевищує цільові значення.
Порівняно з проектом документ містить доповнення про відхід від клінічної інерції й розгляд метаболічної хірургії для хворих на ЦД 2-го типу з індексом маси тіла понад 35 кг/м2.
Як бачимо, сучасний менеджмент ЦД 2-го типу передбачає відповідальну співпрацю лікаря і пацієнта з балансуванням на грані переваг і ризику. Лікар повинен пам’ятати, що головною ідеологічною концепцією залишається профілактика гострих серцево-судинних подій у таких хворих.
Отже, останніми роками на тлі розвитку інформаційних технологій і накопичення колосального обсягу знань змінилися вимоги до поняття «добрий лікар». Нові відомості виникають настільки швидко, що практично неможливо бути в курсі кожної нової статті, кожного нового факту навіть у рамках однієї спеціальності. Добрим лікарем на сьогодні є не той, хто знає більше за усіх, а той, хто може знайти кращу інформацію найбільш ефективним шляхом.
Бажаю читачам оволодіти критичним мисленням, доказовою медициною і здоровим почуттям гумору.
Головний редактор,
професор Володимир Іванович Паньків
професор Володимир Іванович Паньків