Международный эндокринологический журнал Том 14, №7, 2018

Шановні читачі!

Наприкінці серпня 2018 р. у Мюнхені (Німеччина) відбувся конгрес Європейського товариства кардіологів (ESC) — найбільш масштабна та най–яскравіша подія в кардіологічній спільноті. Підсумком форуму стало оновлення й прийняття нових рекомендацій, зокрема, з лікування артеріальної гіпертензії, управління серцево–судинними захворюваннями в період вагітності, з питань реваскуляризації міокарда, а також консенсусу з інфаркту міокарда.

Основною інтригою конгресу було питання: чи підтримають європейські експерти позицію американських кардіологічних товариств стосовно зниження цільових рівнів артеріального тиску (АТ)? Аналізуючи своє ставлення до результатів дослідження SPRINT (2016), взятих до уваги в США при формуванні нових критеріїв діагностики артеріальної гіпертензії (АГ) і цільових рівнів АТ, європейські експерти вказують на той факт, що вимірювання АТ без присутності медичного персоналу раніше не використовували в жодному рандомізованому клінічному дослідженні (а це слугувало доказовою базою для прийняття рішень із лікування АГ). При вимірюванні АТ за відсутності медичного персоналу зникає ефект білого халата — і порівняно із звичайним вимірюванням рівень систолічного АТ (САТ) може бути нижчим на 5–15 мм рт.ст. Тому вважали, що рівні САТ у дослідженні SPRINT можуть відповідати рівням САТ 130–140 і 140–150 мм рт.ст. при звичайному вимірюванні в групах більш інтенсивної та менш інтенсивної антигіпертензивної терапії відповідно.

У результаті європейські рекомендації 2018 р. визначають як первинну мету досягнення цільового рівня офісного АТ < 140/90 мм рт.ст. в усіх пацієнтів. За умови доброї переносимості терапії рекомендується знижувати АТ до ≤ 130/80 мм рт.ст. у більшості пацієнтів.

Новим положенням, яке має важливе значення для реальної клінічної практики, є визначення рівня, нижче від якого не слід знижувати АТ — 120/70 мм рт.ст. для всіх пацієнтів. Водночас один і той же рівень АТ не може бути застосований до всіх пацієнтів з АГ. Так, пропонуються нижчі цільові рівні САТ — ≤ 130 мм рт.ст. — для пацієнтів із цукровим діабетом та ішемічною хворобою серця за умови ретельного моніторингу небажаних явищ.

Європейські експерти зберегли класифікацію рівнів АТ і визначення АГ, вони рекомендують класифікувати АТ як оптимальний, нормальний, високий нормальний і виділяти I, II і III ступені АГ. Критерієм АГ за даними офісного вимірювання АТ залишається рівень ≥ 140/90 мм рт.ст. Для домашнього вимірювання як критерій АГ збережено АТ ≥ 135/85 мм рт.ст.

У рекомендаціях зберігається підхід до визначення загального серцево–судинного ризику за шкалою SCORE. До списку чинників, що впливають на серцево–судинний прогноз у пацієнтів з АГ, повернувся рівень сечової кислоти, додані рання менопауза, психосоціальний, економічний чинники, частота серцевих скорочень у спокої ≥ 80 уд/хв.

До безсимптомного ураження органів–мішеней, пов’язаного з АГ, віднесені помірна хронічна хвороба нирок (ХХН) зі швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) < 60 мл/хв/1,73 м² і тяжка ХХН зі ШКФ < 30 мл/хв/1,73 м² (обчислення за формулою CKD–EPI), а також виражена ретинопатія з геморагіями або ексудатами. Безсимптомне ураження нирок також визначається за наявністю мікроальбумінурії або підвищеного співвідношення альбуміну/креатиніну в сечі.

Перелік встановлених захворювань серцево–судинної системи доповнений наявністю атеросклеротичних бляшок, виявлених при застосуванні візуалізуючих методів дослідження, і фібриляцією передсердь. Запроваджений підхід до класифікації АГ за стадіями захворювання (гіпертонічної хвороби) з урахуванням рівня АТ, наявності чинників ризику, що впливають на прогноз, ураження органів–мішеней, асоційованих з АГ, і коморбідних станів.

Виділено три стадії АГ (гіпертонічної хвороби). Стадія АГ не залежить від рівня АТ і визначається наявністю й тяжкістю ураження органів–мішеней. При першій стадії (неускладненій) можуть бути інші чинники ризику, але відсутні ураження органів–мішеней. На цій стадії до категорії високого ризику віднесені пацієнти з АГ III ступеня незалежно від кількості чинників ризику, а також пацієнти з АГ II ступеня з трьома й більше чинниками ризику. До категорії помірного/високого ризику належать пацієнти з АГ II ступеня і 1–2 чинниками ризику, а також з АГ I ступеня з трьома й більше чинниками ризику. До категорії помірного ризику — пацієнти з АГ I ступеня і 1–2 чинниками ризику, АГ II ступеня без чинників ризику. Категорії низького/помірного ризику відповідають пацієнти з високим нормальним АТ і трьома й більше чинниками ризику. Інші пацієнти віднесені до категорії низького ризику.

ІІ (безсимптомна) стадія передбачає наявність безсимптомного ураження органів–мішеней, пов’язаного з АГ; ХХН III стадії; цукрового діабету без ураження органів–мішеней і припускає відсутність серцево–судинних захворювань. Стан органів–мішеней, що відповідає ІІ стадії, при високому нормальному АТ відносить пацієнта до групи помірно–високого ризику, при підвищенні АТ I–II ступеня — до категорії високого ризику, III ступеня — до категорії високого/дуже високого ризику.

ІІІ (ускладнена) стадія визначається наявністю виражених серцево–судинних захворювань, ХХН ≥ IV стадії, цукрового діабету з ураженням органів–мішеней. Ця стадія, незалежно від рівня АТ, відносить пацієнта до категорії дуже високого ризику.

У нових рекомендаціях стосовно базової антигіпертензивної терапії зберігається виділення 5 класів препаратів: інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА), блокатори β–адренорецепторів, антагоністи кальцію (АК) і діуретики (тіазидні й тіазидоподібні (ТД)). При цьому відзначаються певні зміни щодо блокаторів β–адренорецепторів. Вони можуть бути призначені як антигіпертензивні препарати за наявності специфічних клінічних ситуацій, таких як серцева недостатність, стенокардія, перенесений інфаркт міокарда, необхідність контролю ритму серця, при вагітності або її плануванні.

Експерти зробили особливий акцент на тому, що терапію слід починати з двох препаратів для більшості пацієнтів. Монотерапія вважається прийнятною як стартове лікування для пацієнтів низького ризику з АГ I ступеня (при САТ < 150 мм рт.ст.) і хворих віком понад 80 років.

Рекомендованими комбінаціями залишаються поєднання блокаторів ренін–ангіотензин–альдостеронової системи (іАПФ або БРА) з АК або ТД. Відзначається, що й інші препарати п’яти основних класів можна застосовувати в комбінаціях. При неефективності подвійної терапії слід призначити третій антигіпертензивний препарат. Як базова терапія зберігає пріоритет потрійна комбінація блокаторів ренін–ангіотензин–альдостеронової системи (іАПФ або БРА), АК з ТД. Якщо цільові рівні АТ не досягаються на трикомпонентній терапії, рекомендовано приєднання спіронолактону в низьких дозах або інших діуретиків у високих дозах, блокаторів β– або α–адренорецепторів. Для обґрунтування такого підходу використані результати дослідження PATHWAY2, у якому як четвертий антигіпертензивний препарат застосовували або спіронолактон, або бісопролол, або доксазозин.

Вітання читачам із найвищої гірської системи нашої країни, із самого серця Українських Карпат, де бере початок річка Чорна Тиса — одна з найбільших і найнепередбачуваніших приток Дунаю.

Джерело, що дає початок Чорній Тисі, крапельками просочується крізь товщу гірської породи. Кількома метрами нижче воно перетворюється на рвучкий струмок, який торує собі дорогу поміж камінням. А вже за кілька кілометрів від витоку струмок перетворюється на невелику гірську річку, яка приймає в свої обійми безліч інших річечок і струмків. Повноводні гірські потоки наповнюють Чорну Тису прозорою холодною водою, що не має рівних за смаком.

На кожному кроці ми бачимо, як люди постійно вирубують карпатські ліси, сприяючи розвитку ерозійних і гравітаційних процесів. Більшість науковців вважає, що саме люди винні в катастрофічних наслідках весняних повеней у минулому десятилітті. Адже через надмірні вирубки сильно оголились вершини та схили, які вже не в змозі затримувати сніг після раптових потеплінь. У верхів’ях Чорної Тиси в роки катастрофічних повеней було зруйновано всі мости й дороги. Розбурхана ріка змела все, що стало на її шляху. У річкових долинах також відбулись грандіозні зміни, сліди яких можна буде бачити ще тривалий час. Можливо, саме в такий спосіб природа мститься за шкоду, якої люди завдають їй із року в рік.

Витік Чорної Тиси знаходиться на висоті 1525 м над рівнем моря на Свидовецькому хребті Карпат. На межі полонини й лісу лежить величезна брила каменю, встановлена в 1882 році, на якій констатується: тут початок ріки. Тут же споруджений монумент у вигляді великої бетонної стіни, що підперла схил. На стіні представники п’яти країн встановили символічні пам’ятні таблички із символікою держав, через які протікає Тиса. Встановлення табличок знаменувало собою важливість співпраці між усіма країнами басейну Тиси задля її збереження. На табличках викарбувані такі наміри: «Об’єднаймо зусилля заради збереження Тиси», «Зробити так, щоб Тиса дарувала прозорі води Дунаю та Чорному морю», «Збережи Тису для майбутнього», «Спільно за Тису», «Тисо, твоя нестримна краса і велич — це спільне багатство п’яти країн». Із цієї ж стіни б’є джерело — вода з кам’яної ємності просочується крізь базальтову породу. А вже через 50 км Чорна Тиса з’єднується з Білою Тисою і продовжує свою 900–кілометрову подорож до Дунаю через Румунію, Словаччину, Угорщину й Сербію. Ріка створює унікальні, надприродної краси ландшафти, а потім поступово зливається з рівнинами, втім, не втрачаючи нескореного гірського духу й самобутності.

Роки людського життя нагадують ріки: величні й малі, спокійні й бурхливі, прозорі й каламутні. Кажуть, долю не обирають: куди понесе течія, туди й плистиме людина. Однак лише від нашого бажання, вміння і наполегливості залежить, як долатимемо життєві пороги, як впораємося з підводним камінням, що обиратимемо — стрімку течію чи тиху лагуну.

З найкращими побажаннями,
головний редактор
професор Володимир Іванович Паньків