Мобильная версия

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 9, №1, 2019

Причини повторних оперативних утручань у пацієнтів, які перенесли хірургічне лікування гриж міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта

Авторы: Піонтковський В.К. (1), Фіщенко Я.В. (2)
1 - КЗ «Рівненська обласна клінічна лікарня», м. Рівне, Україна
2 - ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Актуальність. У статті подано ретроспективний аналіз причин, що призводять до негативних результатів хірургічного лікування людей літнього віку з грижами міжхребцевих дисків на рівні поперекового відділу хребта. Мета. Визначення причин негативних результатів хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків у людей літнього і старечого віку порівняно з молодими пацієнтами, що дозволить у подальшому вибрати правильну хірургічну тактику та запобігти виникненню ускладнень. Матеріали та методи. Проведено ретроспективний аналіз хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта у 170 пацієнтів. Група молодих людей становила 92 пацієнти, група осіб літнього і старечого віку (60 років і старше) — 78 пацієнтів. Першу операцію з приводу грижі міжхребцевого диска було проведено у термін від 3 місяців до 7 років до дослідження в різних лікувальних закладах України. Результати. Рецидив грижі диска на тому самому рівні виявлено у 61 % молодих пацієнтів і майже в 4 рази рідше (14,1 %) у старших. Грижа диска на суміжному рівні виявлена також частіше у молодих пацієнтів (10,0 %), ніж у старшої вікової категорії (3,8 %). Цей факт автори пов’язують з тим, що з віком міжхребцевий диск більш дегідратований, а висота міжтілового проміжку значно зменшується, тоді як у молодих людей об’єм матеріалу диска значний, що збільшує ризик утворення нових секвестрів. Висновки. Результати проведеної роботи вказують на те, що причини повторних оперативних хірургічних втручань з приводу гриж міжхребцевих дисків залежать від віку пацієнта; найчастішою причиною повторних оперативних втручань у старших пацієнтів є нестабільність на оперованому та суміжному рівнях, що спонукає хірургів до більш широкого застосування стабілізуючих оперативних втручань та більш детального передопераційного планування щодо вибору рівня стабілізації; у старшої вікової категорії переважають процеси стенозування, отже, у них необхідно застосовувати більш широку декомпресію.

Актуальность. В статье представлен ретроспективный анализ причин, приводящих к отрицательным результатам хирургического лечения пожилых людей с грыжами межпозвоночных дисков на уровне поясничного отдела позвоночника. Цель. Определение причин негативных результатов хирургического лечения грыж межпозвоночных дисков у лиц пожилого и старческого возраста по сравнению с молодыми пациентами, что позволит в дальнейшем выбрать правильную хирургическую тактику и предотвратить возникновение осложнений. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ хирургического лечения грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника у 170 пациентов. Группу молодых людей составили 92 пациента, группу лиц пожилого и старческого возраста (60 лет и старше) — 78 пациентов. Первая операция по поводу грыжи межпозвоночного диска была проведена в период от 3 месяцев до 7 лет до исследования в различных лечебных учреждениях Украины. Результаты. Рецидив грыжи диска на том же уровне обнаружен у 61 % молодых пациентов и почти в 4 раза реже (14,1 %) у пожилых. Грыжа диска на смежном уровне выявлена также чаще у молодых пациентов (10 %), чем в старшей возрастной категории (3,8 %). Данный факт авторы связывают с тем, что с возрастом межпозвоночный диск более дегидратированный, а высота межтелового промежутка значительно уменьшается, в то время как у молодых людей объем материала диска значительно больше, что увеличивает риск образования новых секвестров. Выводы. Результаты проведенной работы указывают на то, что причины повторных оперативных хирургических вмешательств по поводу грыж межпозвоночных дисков зависят от возраста пациента; частой причиной повторных оперативных вмешательств у пожилых пациентов является нестабильность на оперированном и смежном уровнях, что побуждает хирургов к более широкому применению стабилизирующих оперативных вмешательств и более детальному предоперационному планированию выбора уровня стабилизации; в старшей возрастной категории преобладают процессы стенозирования, следовательно, у таких пациентов необходимо применять более широкую декомпрессию.

Background. The article presents a retrospective analysis of the causes of negative results of surgical treatment in elderly people with spinal disc herniation. The purpose of the work is to determine the causes of negative results of surgical treatment of disc herniation in the elderly and old patients compared with young patients, which will allow choose the correct surgical tactics in the future and prevent the complications. Materials and methods. A retrospective analysis of the surgical treatment of spinal disc herniation in 170 patients was carried out. The group of young people consisted of 92 patients, the group of elderly and senile age (60 years and older) included 78 patients. The first operation for disc herniation was performed from 3 months to 7 years before investigation in various medical institutions of Ukraine. Results. The disc herniation at the same level recurred in 61 % of young patients and almost 4 times less (14.1 %) in older ones. Disc herniation at an adjacent level is also found more often in young patients (10 %) than in the older age group (3.8 %). The authors attribute this fact to the more expressive disc dehydration with age, and the height of the interbody space is significantly reduced, while in young people the volume of the disc material significantly increases the risk of new sequestration. Conclusions. The results of this work indicate that the reasons for repeated surgical interventions for disc herniation depend on the age of a patient. A common cause of repeated surgical interventions in older patients is instability at the operated and adjacent levels, encouraging surgeons to more widely use stabilizing surgical interventions and more detailed preoperative planning for choosing a level of stabilization; in the older age category, stenosis prevails, therefore it is necessary to apply a wider decompression.

Ключевые слова

грижа міжхребцевих дисків; повторне хірургічне лікування; похилий вік

грыжа межпозвоночных дисков, повторное хирургическое лечение, пожилой возраст

disc herniation; repeated surgical treatment; elderly age

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-1507.9.1.2019.163060

Вступ

Лікування патології хребта у людей літнього і старечого віку набуває все більшої актуальності щодесятиріччя внаслідок демографічних процесів, що відбуваються у сучасному суспільстві, трансформуючись з проблеми медичної у проблему соціальну та етичну [1, 2]. Суть даної проблематики полягає не тільки у важкості адекватно оцінити ситуацію, що склалася, та провести диференційну діагностику з природніми інволютивними змінами, але й у виборі оптимальної лікувальної тактики для конкретного пацієнта [3–6]. Крім того, слід зважати на той факт, що операційний ризик у цієї вікової категорії значно вищий, ніж у молодих людей, саме тому серед фахівців немає єдності у думці щодо тактики лікування такої категорії пацієнтів [7–9].

Відомо, що у розвитку дегенеративного каскаду поперекового відділу хребта в осіб старшої вікової категорії переважають процеси стенозування з явищами дегенеративної сегментарної нестабільності [9]. Iснує велика кількість оперативних утручань для лікування гриж міжхребцевих дисків, які можна розділити на декомпресивні (дискектомія, мікродискектомія, лямінектомія, гемілямінектомія, інтерлямінектомія, фасетектомія), стабілізуючі ригідні (транспедикулярна фіксація, трансламінарна фіксація, PLIF, TLIF, ALIF, DLIF), стабілізуючі динамічні (DIAM, Coflex, міжостисті імплантати з пористого нікеліду титану тощо) та декомпресійно-стабілізуючі [10–13].

Останнім часом велику нішу в лікуванні цієї категорії хворих зайняли перкутанні процедури, такі як епідуральний адгезіоліз, епідуральні ін’єкції стероїдів, перкутанна нуклеотомія, Stryker-decompresor, лазерна дискектомія тощо, однак немає одностайності в думці щодо показань до проведення цих процедур людям літнього та старечого віку, а віддалені результати не завжди задовольняють пацієнтів.

Для того, щоб зрозуміти структуру причин, які призводять до негативних результатів хірургічного лікування в осіб літнього та старечого віку, ми здійснили ретроспективний аналіз повторних оперативних втручань у пацієнтів, яким в анамнезі було проведено оперативні втручання з приводу гриж міжхребцевих дисків, та порівняли причини негативних результатів першого хірургічного втручання у молодих осіб і людей старшого віку (60 років і старше).

Мета роботи: визначити причини негативних результатів хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків у осіб літнього і старечого віку порівняно з молодими пацієнтами, що дозволить у подальшому вибрати правильну хірургічну тактику та запобігти виникненню ускладнень.

Матеріали та методи

Об’єкт дослідження — хворі, яким проведено хірургічні втручання з приводу грижі поперекового відділу хребта.

Матеріалом дослідження були дані 170 хворих, які повторно оперовані після проведених в анамнезі оперативних втручань з приводу гриж міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта з різними клінічними варіантами дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта. Пацієнти прооперовані в обласному центрі ортопедії, травматології та вертебрології КЗ «Рівненська обласна клінічна лікарня» із 2000 по 2018 рік. Усі хворі в анамнезі отримували хірургічне лікування з приводу грижі міжхребцевого диска в термін від 3 місяців до 7 років до дослідження в різних лікувальних закладах України. Людей старшої вікової категорії (60 років і старше) було 78 (45,8 %), пацієнтів молодого віку (18–59 років) — 92 (54,2 %) (табл. 1).

Переважній більшості хворих молодого (70,6 %) та похилого (53,8 %) віку в анамнезі було проведено мікродискектомію. Мікродискектомію зі стабілізацією ураженого сегмента було проведено в 11,9 % молодого та 10,3 % людей літнього і старечого віку; широку декомпресію з масивним видаленням задніх структур (дужка, дуговідростчаті суглоби) та дискектомію було проведено у 6,6 % пацієнтів молодого віку та 11,5 % осіб старшої вікової категорії, а в 10,9 % молодих пацієнтів та 24,4 % хворих старшої вікової групи виконано широку декомпресію та задню стабілізацію (табл. 2).

Хворі звернулися до нас із різних причин, зокрема рецидиву грижі диска на тому самому рівні, грижі диска на суміжному рівні, нестабільності хребтово-рухового сегмента на оперованому чи на суміжному рівнях, епідурального фіброзу зі стенозом хребтового каналу, дегенеративного центрального та/або форамінального стенозу, неспроможності металоконструкції, дегенеративного сколіозу.

Причини повторного оперативного втручання вказано в табл. 3.

Клінічний випадок. Розвиток сегментарної нестабільності після мікродискектомії на рівні L₄–L₅, L₅–S₁ через 2 роки після оперативного втручання (рис. 1а, б); проведено транспедикулярну фіксацію, задній автометалоспондилодез L₄–S₁ (рис. 1в, г).

Результати та обговорення

Рецидив грижі диска на прооперованому рівні виявлено в 61 % молодих пацієнтів і майже в 4 рази рідше (14,1 %) у старших осіб. Грижу диска на суміжному рівні виявлено також частіше у молодих пацієнтів (10 %), ніж у хворих старшої вікової категорії (3,8 %). Цей факт ми пов’язуємо з тим, що з віком міжхребцевий диск більш дегідратований, а висота міжтілового проміжку значно зменшується, тоді як у молодих людей об’єм матеріалу диска значний, що збільшує ризик утворення нових секвестрів.

Частка пацієнтів із дегенеративним сколіозом становила 3,8 % осіб старшого віку при його відсутності у молодих; частка нестабільності в оперованому сегменті була майже вдвічі вищою у пацієнтів старшого (30,8 %) й молодого віку (13 %), а суміжних сегментів — у 5 разів у пацієнтів старшого віку (15,4 %) порівняно з пацієнтами молодого віку (3,2 %). На нашу думку, це пов’язано з тим, що дегенеративні процеси у людей з віком поширюються на всі сегменти хребта, тоді як у молодих дегенеративні зміни локалізуються тільки в передньому опорному комплексі.

Стенозуючі причини повторних утручань, такі як форамінальний стеноз (молоді — 3,2 %, старші — 9 % ), центральний стеноз (старші — 10,3 %), епідуральний стеноз із рубцевим стенозом (молоді — 5,4 %, старші — 7,7 %), значно переважали в осіб старшої вікової категорії, що, на нашу думку, пов’язано з вищим рівнем прозапальних цитокінів в організмі людей літнього і старечого віку.

Неспроможність металоконструкції в обстежених старшої вікової категорії частіше була пов’язана з лізисом навколо гвинтів (3,8 %), аніж зі зламом металоконструкцій, тоді як у молодих людей — частіше зі зламом металоконструкцій (4,2 %), що, на нашу думку, пов’язано з гіршою якістю кісткової тканини в старших людей.

Висновки

1. Найчастішою причиною повторних оперативних втручань у старших пацієнтів є нестабільність на оперованому та суміжному рівнях, що спонукає хірургів до більш широкого застосування стабілізуючих оперативних утручань та більш детального передопераційного планування щодо вибору рівня стабілізації. В осіб старшої вікової категорії переважають процеси стенозування, отже, у них необхідно застосовувати більш широку декомпресію.

2. Для попередження розвитку епідурального фіброзу необхідно застосовувати атравматичні хірургічні прийоми з мінімальною інтраопераційною крововтратою. Хворі старшої вікової групи, окрім дискектомії, часто потребують корекції дегенеративних деформацій.

3. При виявленні вираженого остеопорозу, з метою профілактики неспроможності металоконструкції, необхідно застосовувати спеціальні імплантати з цементною аугментацією для посилення контакту «імплантат — кістка».

Перспективи подальших розробок. Отримані дані цього дослідження у подальшому дають можливість розробки алгоритму диференційованого підходу до хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків при різних клінічних варіантах розвитку хвороби у людей літнього і старечого віку.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Jönsson B, Strömqvist B. Lumbar spine surgery in elderly: complications and surgical results. Spine (Phila Pa 1976). 1994 Jul 1;19(13):1431-5. doi: 10.1097/00007632-199407000-00001.

2. Jönsson B, Strömqvist B. Influens of age on symptoms and sings in lumbar disc herniation. Eur Spine J. 1995;4(4):202-5. doi: 10.1007/BF00303410.

3. Ray-Camille, Saillant J, Mazel C. Internal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating. Clin Orthop Relat Res. 1986 Feb;(203):7-17.

4. Bailey S, Bartolizzi P, Bertagnoli R. The BWM spinal fixator system. A preliminary report of a 2 year prospective, inter-national multicenter study in a sange of indications requiring surgical intervention for bone grafting and pedicle screw fixation. Spine (Phila Pa 1976). 1996 Sep 1;21(17):2006-15. doi: 10.1097/00007632-199609010-00016.

5. MacMillan M., Cooper R, Haid R. Lumbar and lumbosocral fusions using Cotrel-Dubosset pedicle screws and rods. Spine. 1994;19:430-4.

6. Zdeblick T. A prospective, randomized study of lumbar fusion. Preliminary results. Spine (Phila Pa 1976). 1993 Jun 15;18(8):983-91. doi: 10.1097/00007632-199306150-00006.

7. Juan H, Jarfin R, Dickman C, Mardjetko SM. A historical cohort study of pedicle screw fixation in thoracic, lumbar, and sacral spinal fusion. Spine (Phila Pa 1976). 1994 Oct 15;19(20 Suppl):2279S-2296S.

8. Chapman J, Hanson B, Dettori J, Norvell D, eds. 1st ed. Spine outcomes, measures and instruments. Thieme; 2007. 289 p. doi: 10.1055/b-002-59205.

9. Prodan AI. Stenoz poyasnichnogo otdela pozvonochnogo kanala: dis. d-ra med. Nauk [Stenosis of the lumbar spinal ca-nal: Diss. MD]. 1994. 421 p. (in Ukrainian).

10. McAfee P, Weiland D, Carlow J. Survivoship analysis of pedicle spinal instrumentation. Spine (Phila Pa 1976). 1991 Aug;16(8 Suppl):S422-7. doi: 10.1097/00007632-199108001-00023.

11. West JL 3rd, Ogilvie JW, Bradford DS. Complications of the variable serew plate pedicle screw fixation. Spine (Phila Pa 1976). 1991 May;16(5):576-9. doi: 10.1097/00007632-199105000-00016.

12. Schwab F, Schwab F, Nazarian D, Mahmud F, Michelsen C. Effect of spinal instrumentation a fusion of the lumbosa-cral spine. Spine (Phila Pa 1976). 1995 Sep 15;20(18):2023-8. doi: 10.1097/00007632-199509150-00014.

13. Qiu G, Xu H, Weng X. Adjacent segment disease after spine fusion and instrumentation. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2005 Apr;27(2):249-53.