Международный эндокринологический журнал Том 15, №3, 2019
Вернуться к номеру
Гіпогонадизм, індукований прийомом анаболічних стероїдів (огляд літератури)
Авторы: Лучицький Є.В.
ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», м. Київ, Україна
Рубрики: Эндокринология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Використання андрогенів та/або анаболічних стероїдів є поширеним серед спортсменів-професіоналів, які використовують їх для підвищення спортивних результатів і бодібілдингу, та молодих чоловіків і підлітків, які використовують їх для покращення зовнішнього вигляду. У частини з них розвивається гіпогонадизм, оскільки користувачі андрогенів та/або анаболічних стероїдів приймають препарати у високих дозах, а також відзначається складання та циклічність дії кількох синтетичних препаратів. Патофізіологія гіпогонадизму, індукованого прийомом андрогенних або анаболічних стероїдів, являє собою комбінацію порушень на рівні гіпоталамо-гіпофізарної системи та прямої токсичної дії на яєчка. Однак такі пацієнти рідко звертаються до лікарів.
Использование андрогенов и/или анаболических стероидов является распространенным среди спортсменов-профессионалов, использующих их для повышения спортивных результатов и бодибилдинга, и молодых мужчин и подростков, которые используют их для улучшения внешнего вида. У некоторых развивается гипогонадизм, поскольку пользователи андрогенов и/или анаболических стероидов принимают препараты в высоких дозах, а также имеет место сложение и цикличность действия нескольких синтетических препаратов. Патофизиология гипогонадизма, индуцированного приемом андрогенных или анаболических стероидов, представляет собой комбинацию нарушений на уровне гипоталамо-гипофизарной системы и прямого токсического действия на яички. В то же время такие пациенты редко обращаются к врачам.
The use of androgens and/or anabolic steroids is common among professional athletes who use them to increase sports performance and bodybuilding, and among young men and adolescents who use them to improve their physical appearance. Some of them develop hypogonadism, since users of androgens and/or anabolic steroids take high doses of drugs, as well as combination and cyclicity of action of several synthetic drugs occur. The pathophysiology of hypogonadism induced by the use of androgenic or anabolic steroids is a combination of disorders at the level of the hypothalamic-pituitary system and direct toxic effects on the testicles. However, such patients rarely seek medical help.
Ключевые слова
гіпогонадизм; андрогени; анаболіки; патогенез
гипогонадизм; андрогены; анаболики; патогенез
hypogonadism; androgens; anabolics; pathogenesis
Гіпогонадизм, зумовлений прийомом анаболічних андрогенних стероїдів (ААС), є поширеним серед спортсме-нів-професіоналів, які використовують їх для підвищення спортивних результатів і бодібілдингу, та молодих чолові-ків і підлітків, які використовують андрогени та/або анаболічні стероїди для покращення фізичного стану і зовніш-нього вигляду. Показник поширеності застосування ААС протягом життя для чоловіків оцінюється в 3–4,2 % і має тенденцію до збільшення [1, 2]. Дані недавнього ретроспективного дослідження показали, що 20,9 % з 382 гіпогона-дних пацієнтів, які потребують замісної терапії препаратами тестостерону (Т), раніше приймали ААС [3].
Синтетичні андрогени створені в 1930-х роках, коли було вперше описано медичне застосування перорально біо-доступного метилтестостерону [4]. Андрогени застосовували для лікування різних станів, включаючи тестостерон-дефіцитні стани, остеопороз, кахексію, затримку статевого дозрівання [5]. Похідні Т мають різний ступінь відносної анаболічної та андрогенної активності. Вони надають свої ергогенні та косметичні ефекти, орієнтуючи андрогенний рецептор, щоб збільшити м’язову масу, зменшити жирові маси і підвищити спортивні результати [5–8]. Зростанню використання ААС сприяло досить поширене уявлення про безпечність прийому та можливість керування побічни-ми ефектами.
Гіпогонадизм, індукований прийомом андрогенних або анаболічних стероїдів (АСІГ), останнім часом не обме-жується лише професійними спортсменами, зростає його поширеність у молодих чоловіків і підлітків, які викорис-товують андрогени та/або анаболічні стероїди. Такий стан спостерігається у 15–30 % чоловіків, які відвідують трена-жерний зал [7, 8]. Більше того, зростаючу тенденцію до використання андрогенів у косметологічних клініках, що пропонують послуги «збереження/повернення молодості», недавно відзначили J.L. Moss та співавт. [5]. Таким чи-ном, прототип користувача AAС швидко змінюється: від атлетів/спортсменів до чоловіків, які прагнуть оптимізува-ти свій зовнішній вигляд. У той же час у дослідженні Monitoring the Future study [9] було встановлено тенденцію до зменшення використання AAС підлітками, що, можливо, зумовлено більшим поширенням шкільних освітніх про-грам, орієнтованих на спортсменів [10]. Однак, за результатами одного з досліджень [11], виявлено, що 94 % з 1955 дорослих користувачів AAС почали їх прийом з 18 років, а переважна більшість — пізніше, у 20–30 років, коли їх соціально-економічний статус трохи перевищував середній, а самі користувачі стали самодостатніми та цілеспрямо-ваними.
До клініцистів усе частіше звертаються добре обізнані та вимогливі чоловіки, які постраждали від АСІГ, однак ві-дсутність авторитетної інформації з цього питання утруднює надання надійної консультації. Досить часто такі паці-єнти займаються самолікуванням. Більше того, на даний час недостатньо інформації стосовно демографічних пока-зників, характеристики та дослідження психологічного складу користувачів AAС, відсутнє розуміння патофізіології наслідків застосування ААС, стратегії самолікування користувача AAС, рекомендації та настанови із лікування ускладнень, викликаних прийомом ААС [12].
Найпоширенішим джерелом для чоловіків для отримання ААС, а також допоміжних препаратів є Інтернет [12–14]. Величезна кількість веб-сайтів надає поради щодо того, як купувати та використовувати продукти для протидії АСІГ [15]. Інтернет-постачальники пропонують пакети, що включають Т і синтетичні андрогени, а також селективні модулятори рецепторів естрогену (СМРЕ), інгібітори ароматази (ІА), хоріонічний гонадотропін (лХГ) та інгібітори фосфодіестерази 5-го типу [12, 15]. Також харчові добавки продаються легально в інтернет-мережі або в роздрібних магазинах [16, 17]. Понад 20 % легально проданих харчових добавок були контаміновані ААС [18]. Враховуючи, що глобальні продажі харчових добавок перевищували в 2012 році 32 000 000 000 доларів і швидко зростають, це створює значні проблеми для охорони здоров’я [19]. При самостійно розробленому плані лікування користувачі AAC отри-мують поради від тренерів, більш досвідчених партнерів та Інтернету, який є найбільш легкодоступним джерелом інформації. В огляді C.D. Rahnema et al. (2014) констатується, що користувачі AAС рідко звертаються до лікарів, оскільки можуть анонімно спілкуватися з досвідченими партнерами, які пропонують поради, діляться джерелами отримання ліків і біологічно активних добавок та співпрацюють над графіками дозування. Більше того, на жаль, у співтоваристві користувачів AAC існує загальний консенсус, що досвідчені користувачі AAС є більш освіченими, ніж їх лікарі [11].
У більшості випадків найпоширенішою причиною початку використання ААС є бажання збільшити м’язову масу і зменшити кількість жиру в організмі. В подальшому користувачі ААС вважають за необхідне продовжувати прийом ААС, побоюючись, що відміна призведе до розвитку надмірних гіпогонадних симптомів та втрати м’язової маси [5, 11].
У той же час вважають, що сумарна доза та тривалість прийому ААС, ймовірно, збільшують ступінь залежності, однак необхідно мати на увазі, що існують суттєві варіації типів та обсягу використовуваного ААС [20].
Згідно з протоколами, опублікованими на веб-сайті МОЗ України, до анаболічних речовин, які мають як андро-генні, так й анаболічні властивості, включені препарати, що використовуються як ліки в медицині. Однак є й такі, що не використовуються в медичній практиці. Більш поширеними андрогенними та анаболічними стероїдами є тес-тостерону ундеканоат (андріол, андроксон, рестандол, ундестор, небідо), сустанон 250 (омнадрен 250), тестостерону енантат (тестовірон депо, прімотестон депо), провірон (провімед), станозол (вінстрол, стромба, станол, терабол), комбіновані тестостерон-естрогенні препарати: естандрон (міксон, прімодіан депо, амбосекс), метандростенолон (метандієнон, анабол, анаболін, данабол), нандролон (ретаболіл, дека дураболін), болденон (еквіпойз), оксандролон (анавар), оксиметолон (анадрол, анаполон), тренболон (трен, параболан, фінаджет, фінаплікс), сілаболін. Для інду-кування продукції тестостерону використовують препарати хоріонічного гонадотропіну (прегніл, профазі, хорагон), кломіфен цитрат, тамоксифен, анастрозол, летрозол. Анаболічний ефект мають такі гормони, як інсулін, інсуліно-подібний фактор росту-1 (ІФР-1) та соматотропний гормон. Збільшується використання ІФР-1, ефекти якого подібні до гормону росту та інсуліну.
Встановлено, що використання ААС може призводити до значних побічних ефектів: тестикулярної атрофії та безпліддя, артеріальної гіпертензії, дисліпідемії, депресії, гінекомастії, гепато- і кардіотоксичності, поліцитемії, наслідки яких недостатньо досліджені [21, 22]. Користувачі ААС зазвичай повідомляють про побічні ефекти, такі як атрофія яєчок, затримка рідини, акне, гінекомастія і алопеція [3]. Сексуальна дисфункція розвинулася у 25 % корис-тувачів, а поліцитемія — у 40 % хворих. Довготривалий прийом AAС може призводити до серйозних порушень фун-кції печінки, нирок і серцево-судинних захворювань.
Крім того, у чоловіків, які раніше використовували ААС, може розвиватися унікальний стан — гіпогонадизм, ін-дукований прийомом анаболічних стероїдів. Гіпогонадизм, індукований прийомом ААС, вперше описаний в 1990 році Jarow і Lipshultz [23] і недавно був ідентифікований як потенційна причинa гіпогонадотропного гіпогонадизму у молодих людей [3].
Побічні ефекти при використанні анаболічних стероїдів поділяють [24]:
— на суб’єктивні — підвищена агресивність, зміни настрою, ейфорія, депресія, порушення сну, спастичність, головний біль, запаморочення, нудота;
— у жінок — зменшення розміру грудей, порушення менструального циклу, погрубшання голосу, збільшення клітора, атрофія матки, псевдогерма–фродитизм;
— у чоловіків — гіпогонадизм, дизурія, біль в попереку, атрофія яєчок, зменшення числа сперматозоїдів, їх рух-ливості, гіпертрофія передміхурової залози, рак передміхурової залози, гінекомастія;
— серцево-судинні зміни — артеріальна гіпертензія, кардіоміопатія, аритмії, серцево-судинні події, атероскле-роз;
— ендокринні порушення — порушення толерантності до глюкози та інсулінорезистентність, порушення фун-кції щитоподібної залози, себорея, папулопустулярні вугрі або розацеа, піодермії, алопеція, стрії, гірсутизм у жінок;
— зміни функції печінки — підвищення концентрації амінотрансферази та концентрації холестерину ліпопро-теїнів низької щільності і зниження концентрації холестерину ліпопротеїнів високої щільності, холестаз, доброякі-сні пухлини печінки, печінкова кома;
— зміни в кістках — передчасне закриття епіфізів;
— імунологічні зміни — зниження концентрації імуноглобулінів та підвищена сприйнятливість до інфекцій.
Гіпогонадотропний гіпогонадизм розвивається у користувачів ААС шляхом гальмування пульсуючого вивільнен-ня гонадотропін-рилізинг гормону (ГТРГ) гіпоталамусом і безпосередньо шляхом впливу на секрецію лютропіну (ЛГ) та фолітропіну (ФСГ) гонадотрофами гіпофіза, що призводить до зниження секреції ЛГ і ФСГ та тестостерону. На рівні гіпофіза зворотний зв’язок-інгібування Т значною мірою опосередковується естрадіолом після локальної ароматизації. Це призводить до атрофії яєчка та порушення сперматогенезу і безпліддя [25].
Тестостерон у супрафізіологічних концентраціях в крові збільшує пісну м’язову масу, спалює жир і збільшує силу у здорових еугонадних чоловіків [20]. Цей ефект лінійно пов’язаний з рівнями вільного T крові. Аналогічні ефекти спостерігаються при введенні синтетичних андрогенів [26]. Тривалість пригнічення ендогенного Т та розвиток сим-птоматики АСІГ зумовлені багатьма чинниками, включаючи різницю у виборі препаратів, кількість використаних препаратів, дозу і тривалість їх застосування. Вважають, що може існувати відмінність між окремими користувачами щодо кінетики реакцій осі гіпоталамус — гіпофіз — статеві залози (ГГСЗ). Більшість користувачів AAС відновлю-ють нормальну функцію ГГСЗ протягом декількох тижнів до декількох місяців, навіть після тривалих циклів супра-фізіологічних доз ААС [27]. Встановлено, що молодші чоловіки можуть мати більш «еластичну вісь», здатну швидше та повноцінніше відновлювати пульсацію ГТРГ та секрецію гонадотропінів, ніж старші користувачі AAС [28]. Мож-ливо, що більш коротка тривалість, більш низькі дози, молодший вік та більш високі рівні Т у початковій стадії асо-ціюються з швидшим відновленням функції осі ГГСЗ після застосування ААС.
Однак у частини користувачів спостерігається тривалий гіпогонадизм, який іноді зберігається більше року після припинення ААС, причому у деяких з них може відзначатися стійке пониження морфофункціональних показників сперматогенезу [29, 30]. Симптоми дефіциту Т при АСІГ зазвичай виявляються у «постциклі», коли супрафізіологі-чний рівень андрогену знижується. З цієї причини користувачі AAС прагнуть використовувати допоміжні препарати, такі як лХГ, СМРЕ та ІA, з метою посилення відновлення осі гіпоталамус — гіпофіз — яєчка та продукції Т.
СМРЕ та ІА можуть бути також прийняті з метою первинної профілактики розвитку гінекомастії, викликаної прийомом ААС або ХГ. Тобто AСІГ виникає у результаті поєднання гіперандрогенії, що є наслідком дії супрафізіо-логічної добавки ААС, та подальшого гіпогонадизму. Ця тестостеронова недостатність спостерігається, оскільки ти-пові ААС-користувачі використовують між циклами супрафізіологічних рівнів андрогенів в плазмі та періодами де-фіциту андрогенів допоміжні лікарські засоби, такі як SERM, АІ та лХГ, як спробу відновлення осі ГГСЗ [7, 8, 11, 31].
У той же час необхідно враховувати ту обставину, що патофізіологія АСІГ, ймовірно, буде складнішою, ніж у ви-падку простого надлишку ефекту Т, оскільки користувачі ААС нерідко приймають «коктейль» високих доз синтети-чних андрогенів та допоміжних препаратів, комбінуючи різні шляхи введення препаратів.
Значні варіації існують щодо комбінацій ліків, дозування та тривалості використання. До 90 % користувачів AAС поєднують стек кількох андрогенів, практика, яка, на думку користувачів, забезпечує найбільші результати при міні-мізації небажаних побічних ефектів [8].
Традиційно типовий цикл культуризму містить стек кількох ААС з комбінованою дозою 500–1500 мг на добу і триває в середньому 4–12 тижнів [8, 11, 31, 32]. Найбільш часто використовуються препарати Т, нандролон, станазо-лол і тренболон [3, 11, 31].
Отже, на відміну від призначення тестостеронзамісної терапії у пацієнтів з тестостероновою недостатністю, коли препарати Т призначаються у фіксованих дозах, користувачі AAС приймають препарати у високих дозах, а також спостерігається складання та циклічність дії декількох синтетичних андрогенів у високих дозах та інших допоміжних лікарських засобів, що завершується кульмінацією в унікальному фармакологічному середовищі [8]. Тому ендокрин-не порушення, що відзначається у цих випадках, швидше за все, більш складне, комплексне і глобальне [34]. Окрім системних наслідків гіпогонадотропного гіпогонадизму, експериментальні дослідження передбачають прямий ток-сичний вплив на яєчка при використанні синтетичних андрогенів [2, 35, 36]. В таких випадках на додаток до вто-ринного гіпогонадизму, який розвивається у частини користувачів ААС, можливий розвиток первинної недостатно-сті яєчок певного ступеня, зумовлений прямим токсичним ефектом препаратів, як це було показано в експеримен-тальних дослідженнях [35, 37, 38]. Однак вірогідність цих знахідок не чітко встановлена, і ступінь, при якому інтен-сивне використання ААС може сприяти розвитку первинної тестикулярної недостатності, залишається неясним та потребує подальшого вивчення.
Таким чином, можна констатувати, що анаболічні андрогенні стероїди є препаратами, що досить часто викорис-товуються для покращення результатів у спорті і бодібілдингу, а також для покращення зовнішнього вигляду. Най-простішим джерелом для отримання інформації стосовно препаратів та схем застосування є Інтернет, в якому дослі-дники ідентифікували численні веб-сайти та форуми, які дозволяють користувачам ААС по всьому світу анонімно пропонувати та радитись, ділитися джерелами препаратів та особистими наслідками і спів–працювати над схемами дозування. Дуже поширене помилкове уявлення про те, що ААС є безпечними, з керованими побічними ефектами, що сприяло їх зростаючому використанню. Багато сайтів передавали суперечливі повідомлення щодо препаратів, які часто з’являються на основі особистого досвіду та невідповідної наявної наукової літератури. Патофізіологія гіпого-надизму, індукованого ААС, може бути більш складною, являючи собою комбінацію порушення на рівні гіпоталамо-гіпофізарної системи та прямої токсичної дії на яєчка, пов’язаної з супрафізіологічними дозами або використанням багатьох комбінацій різних лікарських засобів. Довгострокові несприятливі наслідки застосування ААС потребують подальших досліджень, що буде сприяти уточненню патофізіології та досягненню консенсусу стосовно лікування ускладнень.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Garevik N., Strahm E., Garle M.L. et al. Long term perturbation of endocrine parameters and cholesterol metabolism after discontinued abuse of anabolic androgenic steroids // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. — 2011. — Vol. 127. — P. 295-300.
2. De Souza G.L., Hallak J. Anabolic steroids and male infertility: a comprehen-sive review // BJU Int. — 2011. — Vol. 108. — P. 1860-1865.
3. Coward R.M., Rajanahally S., Kovac J.R., Smith R.P. et al. Anabolic steroid–induced hypogonadism in young men // J. Urol. — 2013. — Vol. 190. — P. 2200-2205.
4. Foss G.L, Simpson S.L. Oral methyltestosterone and jaundice // Br. Med. J. — 1959. — Vol. 1. — P. 259-263.
5. Moss J.L., Crosnoe L.E., Kim E.D. Effect of rejuvenation hormones on spermatogenesis // Fertil. Steril. — 2013. — Vol. 99. — P. 1814-1820.
6. Kicman A.T. Pharmacology of anabolic steroids // Br. J. Pharmacol. — 2008. — Vol. 154. — P. 502-521.
7. Parkinson A.B., Evans N.A. Anabolic androgenic steroids: a survey of 500 users // Med. Sci. Sports Exerc. — 2006. — Vol. 38. — P. 644-651.
8. Evans N.A. Current concepts in anabolic-androgenic steroids // Am. J. Sports Med. — 2004. — Vol. 34. — P. 513-554.
9. Johnston L.D., O’Malley P.M., Bachman J.G., Schulenberg J.E. Monitoring the Future national survey results on drug use. Vol. I: Secondary school students. Ann Arbor: Institute of Social Research, University of Michigan, 2013.
10. Kanayama G., Brower K.J., Wood R.I. et al. Anabolic-androgenic steroid dependence: an emerging disorder // Addiction. — 2009. — Vol. 104. — P. 1966-1978.
11. Cohen J., Collins R., Darkes J., Gwartney D. A league of their own: demographics, motivations and patterns of use of 1,955 male adult nonmed-ical anabolic steroid users in the United States // J. Int. Soc. Sports Nutr. — 2007. — Vol. 4. — P. 12.
12. Rahnema C.D., Lipshultz L.I., Lindsey E.C. et al. Anabolic steroid–induced hypogonadism: diagnosis and treatment // Fertil. Steril. — 2014. — Vol. 101. — P. 1271-1279.
13. Ip E.J., Barnett M.J., Tenerowicz M.J., Perry P.J. The Anabolic 500 survey: characteristics of male users versus nonusers of anabolic-androgenic steroids for strength training // Pharmacotherapy. — 2011. — Vol. 31. — P. 757-766.
14. Pirola I., Cappelli C., Delbarba A. et al. Anabolic steroids purchased on the Internet as a cause of prolonged hypogonadotropic hypogonadism // Fertil. Steril. — 2010. — Vol. 94. — P. 2331.e1-3.
15. Karavalos S., Reynolds M., Panagiotopoulou N. et al. Male Central Hypogonadism Secondary to Exogenous Androgens // Clin. Endocrinol. — 2015. — Vol. 82, № 5. — P. 624-632.
16. Cavalcanti G.A., Leal F.D., Garrido B.C. et al. Detection of designer steroid methylstenbolone in ‘‘nutritional supplement’’ using gas chromatog-raphy and tandem mass spectrometry: elucidation of its urinary metabolites // Steroids. — 2013. — Vol. 78. — P. 228-233.
17. Cordaro F.G., Lombardo S., Cosentino M. Selling androgenic anabolic steroids by the pound: identification and analysis of popular websites on the Internet // Scand. J. Med. Sci. Sports. — 2011. — Vol. 21. — P. e247-259.
18. Geyer H., Parr M.K., Mareck U. et al. Analysis of nonhormonal nutritional supplements for anabolic-androgenic steroids — results of an inter-national study // Int. J. Sports Med. — 2004. — Vol. 25. — P. 124-129.
19. Cohen P.A. Assessing supplement safety — the FDA’s controversial proposal // N. Engl. J. Med. — 2012. — Vol. 366. — P. 389-391.
20. Tan R.S., Scally M.C. Anabolic steroid-induced hypogonadism — toward a unified hypothesis of anabolic steroid action // Med. Hypotheses. — 2009. — Vol. 2. — P. 723-728.
21. Fronczak C.M., Kim E.D., Barqawi A.B. The insults of illicit drug use on male fertility // J. Androl. — 2012. — Vol. 33. — P. 515-528.
22. Casavant M.J., Blake K., Griffith J. et al. Consequen–ces of use of anabolic androgenic steroids // Pediatr. Clin. North Am. — 2007. — Vol. 54. — P. 677-690.
23. Jarow J.P., Lipshultz L.I. Anabolic steroid-induced hypogonadotropic hypogonadism // Am. J. Sports Med. — 1990. — Vol. 18. — P. 429-431.
24. http://guidelines.moz.gov.ua/documents/363.
25. Karavolos S., Stewart J., Evbuomwan I. et al. Assessment of the infertile male // Obstet. Gynaecol. — 2013. — Vol. 15. — P. 1-9.
26. Hartgens F., Kuipers H. Effects of androgenic-anabolic steroids in athletes // Sports Medicine [Auckland, N. Z.]. — 2004. — Vol. 34. — P. 513-554.
27. Turner T.T., Jones C.E., Howards S.S. et al. On the Androgen Microenvironment of Maturing Spermatozoa // Endocrinol. — 1984. — Vol. 115. — P. 1925-1932.
28. Moretti E., Collodel G., La Marca A. et al. Structural sperm and aneuploidies studies in a case of spermatogenesis recovery after the use of an-drogenic anabolic steroids // J. Assist. Reprod. Genet. — 2007. — Vol. 24. — P. 195-198.
29. Van Breda E., Keizer H.A., Kuipers H. et al. Androgenic anabolic steroid use and severe hypothalamic-pituitary dysfunction: a case study // Int. J. Sports Med. — 2003. — Vol. 24. — P. 195-196.
30. Gazvani M.R., Buckett W., Luckas M.J. et al. Conservative management of azoospermia following steroid abuse // Hum. Reprod. — 1997. — Vol. 12. — P. 1706-1708.
31. Perry P.J., Lund B.C., Deninger M.J. et al. Anabolic steroid use in weightlifters and bodybuilder: an internet survey of drug utilization // Clin. J. Sport Med. — 2005. — Vol. 15. — P. 326-330.
32. Graham M.R., Davies B., Grace F.M. et al. Anabolic steroid use: patterns of use and detection of doping // Sports Med. — 2008. — Vol. 38. — P. 505-525.
33. Perry H.M., Wright D., Littlepage B.N. Dying to be big: a review of anabolic steroid use // Br. J. Sports Med. — 1992. — Vol. 26. — P. 259-561.
34. Kim E.D., Crosnoe L., Bar-Chama N. et al. The treatment of hypogonadism in men of reproductive age // Fertil. Ste–ril. — 2013. — Vol. 99. — P. 718-724.
35. Boettcher M., Kosmehl T., Braunbeck T. Low-dose effects and biphasic effect profiles: is trenbolone a genotoxicant? // Mutat. Res. — 2011. — Vol. 723. — P. 152-157.
36. Shokri S., Aitken R.J., Abdolvahhabi M. et al. Exercise and supraphysiological dose of nandrolone decanoate increase apoptosis in spermato-genic cells // Basic Clin. Pharmacol. Toxicol. — 2010. — Vol. 106. — P. 324-330.
37. Karila T., Hovatta O., Seppala T. Concomitant abuse of anabolic androgenic steroids and human chorionic gonadotrophin impairs spermatogen-esis in power athletes // Int. J. Sports Med. — 2004. — Vol. 25. — P. 257-263.
38. Chainy G.B., Samantaray S., Samanta L. Testosterone-induced changes in testicular antioxidant system // Andrologia. — 1997. — Vol. 29. — P. 343-349.