Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 9, №3, 2019

Вступ

Методики хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків (МХД) поперекового відділу хребта прогресивно змінюють одна одну. І хоча золотим стандартом хірургічного лікування гриж МХД є відкрита мікродиск–ектомія, останнім часом з’явилися численні методики, автори яких прагнуть мінімізувати травматичність операційного доступу, не знижуючи радикальність операції. Так, на початку 1990-х років з’являється альтернативна методика лікування — ендоскопічна трансфорамінальна мікродискектомія (ЕТМ) [1–6]. Хірурги почали використовувати два основних доступи — латеральний (Richard Wolf) та задньолатеральний (JoyMax, Thesyss, MaxMore).

На думку багатьох авторів [4–6] і на нашу думку, задньолатеральний доступ має низку переваг: можливість часткової резекції фасетки дозволяє збільшити простір для ендоскопа та зменшити ступінь латерального стенозу, а також частково провести ревізію міжтілового проміжку, тоді як чисто боковий підхід дозволяє тільки видалити вільні секвестри з каналу. Якщо довгий час хірурги ставились до цієї методики досить скептично, то сьогодні прихильників ендоскопічної трансфорамінальної ендоскопічної мікродискектомії все більше і більше, а велика кількість наукових публікацій вказує на значні переваги цієї методики перед відкритим хірургічним втручанням [7–10].

Крім того, низка хірургів не обмежуються лише мікродискектомією, а застосовують ендоскопічну хірургію для видалення кіст дуговідросткових суглобів [11] та для хірургічного лікування різних форм стенозу [12–15].

Мета дослідження: оцінити ефективність трансфорамінальної ендоскопічної мікродискектомії, виділити недоліки та переваги даного методу порівняно з традиційними методиками, на підставі отриманих даних визначити основні показання та протипоказання до проведення даної процедури.

Матеріали та методи

У дослідженні проаналізовано 190 історій хвороби пацієнтів з міжхребцевими грижами поперекового відділу хребта, які лікувалися в Обласному центрі ортопедії, травматології та вертебрології КЗ «Рівненська обласна клінічна лікарня» з 04.2016 по 04.2018. Серед обстежених було 106 жінок та 84 чоловіки віком від 18 до 84 років. Усім хворим у передопераційному періоді було проведено МРТ або КТ поперекового відділу хребта, функціональні рентгенограми, загальноклінічні обстеження.

Показаннями до проведення оперативного втручання були: неефективність консервативного лікування компресійного корінцевого синдрому протягом 6–8 тижнів, кауда-синдром, гострий парез ступні, прогресування неврологічної симптоматики на фоні консервативного лікування.

У табл. 1 подано розподіл пацієнтів згідно з розташуванням грижі МХД за даними МРТ-дослідження. Так, у 120 (63,1 %) хворих грижа була на рівні L₄-L₅, у 50 (26,2 %) — на рівні L₅-S₁, у 3 (1,6 %) — на рівні L₃-L₄, у 10 (5,3 %) — на рівнях L₄-L₅ і L₅-S₁, у 2 (1,1 %) — на рівні L₁-L₂ і у 5 (2,7 %) хворих — на рівні L₂-L₃.

Техніка проведення операції. Оперативне втручання проводили за допомогою набору MaxMore, запропонованого T. Hoogland, з використанням хірургічної техніки outside in [4–6] (рис. 1).

У положенні хворого на животі проводили розмітку для визначення траєкторії входу дилататорів. На рівні L₅-S₁ відступали від серединної лінії на 12–14 см, на рівні L₄-L₅ — на 10–12 см, а на рівні L₁-L₂ і L₃-L₄ — на 8–10 см, для визначення кута входу проводили траєкторію через верхівку латеральної фасетки та основу грижі. Після проведення місцевого знеболювання 2% розчином лідокаїну встановлювали спінальну голку на верхівку латеральної фасетки (рис. 2а), по голці вводили спицю-провідник (рис. 2б), по якій вводили м’якотканинні дилататори, голку Tom Shidi та кісткові розвертки від 4,5 до 9 мм почергово (рис. 2в), усі дії контролювали за допомогою електронно-оптичного перетворювача в 2 проекціях (рис. 2г).

Після проведення часткової резекції латеральної фасетки трансфорамінально вводили робочу канюлю (рис. 3а), по якій вводили ендоскоп (рис. 3б) з постійною подачею стерильного фізрозчину, попередньо підігрітого до температури тіла, з тиском 80 мм вод.ст. Після ідентифікації грижового випинання його видаляли за допомогою мікроронжера (рис. 3в), а великі секвестри, що не поміщалися в робочий канал ендо–скопа, евакуювали разом з оптикою (рис. 3г).

Для повного видалення дрібних часточок диска, епідуральних з’єднань та розволокненої задньої поздовжньої зв’язки застосовували радіочастотний електрод Triger-Flex, що приєднували до радіочастотного генератора з робочою температурою на його кінці до 42 °С. Низькотемпературна коагуляція зменшує реакцію оточуючих тканин на втручання та сприяє профілактиці утворення епідурального фіброзу. Позитивною ознакою повної декомпресії корінця вважали наявність пульсації твердої мозкової оболонки та корінця (рис. 4).

У післяопераційному періоді проводили контрольне МРТ-обстеження для верифікації повного видалення грижі (рис. 5).

Результати та обговорення

Згідно з результатами міжнародного опитувальника якості життя Oswestry, середній показник серед про–оперованих становив 21,1 %, що відповідає доброму результату. Динаміка вертебрального больового синдрому оцінювалася за ВАШ і в передопераційному періоді становила 8,5 бала, а через 6 місяців після операції — 1,5 бала з переважанням люмбалгії та з майже повною відсутністю корінцевого болю.

Середній ліжко-день становив 3 дні, вертикалізація хворого проводилася через 2–3 години після завершення процедури. У післяопераційному періоді хворим було рекомендовано прийом нестероїдних протизапальних препаратів, габапентинів, периферичних міорелаксантів до 7 днів. Нейроторопна терапія була рекомендована впродовж 1 місяця.

Варто зупинитися на таких технічних труднощах та ускладненнях, з якими ми зустрілися:

1) на початкових етапах освоєння методики у 6 (3,1 %) хворих не була проведена повна евакуація матеріалу грижового випинання через відсутність досвіду та значну міграцію секвестру каналом, що стало причиною повторного проведення оперативного втручання;

2) у 5 випадках (2,6 %) на рівні L₅-S₁ у хворих з астенічною тілобудовою не вдалося провести трансфорамінальний доступ через високе стояння гребеня клубової кістки, що стало причиною проведення відкритої операції;

3) у 11 (5,8 %) хворих протягом 6 місяців виник рецидив грижі. Даний факт ми повязуємо з тим, що методика трансфорамінальної ендоскопічної мікродискектомії не передбачає радикальної ревізії та кюретажу порожнини диска, що може призвести до міграції вільних фрагментів з міжтілового проміжку в хребтовий канал у подальшому. За даними різних літературних джерел [2, 3], рецидив грижі диску після відкритої мікродискектомії становить від 8 до 9 %. Цей показник є незначно меншим порівняно з нашими результатами — 9,9 % (6,5 % — рецидив та 3,4 % — неповна евакуація грижового випинання). У решти хворих (168 (88,4 %)) відмічалася позитивна динаміка ознак неврологічного дефіциту;

4) у 2 (1,1 %) хворих з початковими проявами нестабільності через 6 та 8 місяців після операції збільшились прояви нестабільності, яка проявлялася посиленням болю в спині без неврологічного дефіциту, що потребувало проведення транспедикулярної фіксації;

5) у 3 (1,57 %) хворих розвинувся асептичний спондилодисцит, що було купіровано традиційною медикаментозною терапією;

6) у 2 (1,1 %) хворих відбулося інтраопераційне пошкодження твердої мозкової оболонки, на нашу думку, через наявність епідурального спайкового процесу внаслідок тривалої хвороби, та виражений центральний стеноз хребтового каналу. Для профілактики ліквореї було застосовано губку «Тахокомб» та накладання глибокого шва на рану. Дане ускладнення ніяк не позначилося на результатах лікування, а його відсоток не є вищим, ніж при проведенні традиційної мікродискектомії.

У звязку з вищезазначеним можемо визначити основні показання до проведення ендоскопічної трансфорамінальної мікродискектомії:

— наявність грижі міжхребцевого диску на будь-якому рівні поперекового відділу хребта з наявністю компресійного корінцевого синдрому, що не піддається консервативному лікуванню протягом 6–8 тижнів;

— гострий парез ступні;

— кауда-синдром.

До протипоказань відносимо:

— високе розташування гребеня клубової кістки, що робить неможливим проведення трансфорамінального доступу на рівні L₅-S₁;

— наявність нестабільності хребетно-рухового сегмента на оперованому рівні;

— виражений центральний стеноз хребтового каналу;

— далека краніальна або каудальна міграція вільного секвестру.

Висновки

Застосування трансфорамінальної ендоскопічної мікродискектомії в лікуванні пацієнтів з грижами МХД підтвердило високу ефективність даної методики. Так, за результатами міжнародного опитувальника якості життя Oswestry, середній показник по групі серед прооперованих становив 21,1 %, що відповідає доброму результату. Динаміка вертебрального больового синдрому оцінювалася за ВАШ, у передопераційному періоді показник ВАШ становив 8,5 бала, а через 6 місяців після операції — 1,5 бала з переважанням люмбалгії та майже повною відсутністю корінцевого болю.

Апробація даної методики лікування пацієнтів з грижами МХД дозволила виявити такі її переваги: мінімальне пошкодження м’яких тканин і мінімальний контакт з нервовими структурами; швидке післяопераційне відновлення, що зменшує кількість днів непрацездатності; коагуляція епідуральних судин із застосуванням радіочастотного електрода з робочою температурою до 42 ^оС, що зменшує ризик епідурального фіброзу на відміну від традиційного електрокоагулятора; хороша візуалізація інтраканальних структур під оптичним збільшенням, що зменшує ризик пошкодження нервового корінця; прямий доступ до екструзії через природній форамінальний отвір; мінімальний ризик інфекційних ускладнень.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.