Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 9, №4, 2019

Вступ

Підвищення якості первинної медичної допомоги (ПМД) належить до пріоритетних напрямів розвитку систем охорони здоров’я і потребує покращення ресурсного забезпечення, перш за все кадрового та інформаційного [1–3]. Інформаційне забезпечення (ІЗ) полягає насамперед у збиранні й обробленні інформації, потрібної для прийняття управлінських рішень, є «системним елементом глобальної політики охорони здоров’я» [1] та її сучасної парадигми — доказової медицини (ДМ) [4–6]. За визнання експертного аналізу інформації основою наукового супроводу реформ у низці міжнародних декларацій, починаючи з Оттавської хартії зміцнення здоров’я (1986), послідовно відзначено важливість удосконалення ІЗ ПМД та вразливість цієї ланки впровадження доказового підходу [1, 7, 8].

Найкориснішими інформаційними ресурсами ДМ є надійні узагальнення доказів (систематичні огляди (СО), метааналізи, клінічні настанови (КН) тощо) і їх доступні джерела, насамперед комп’ютерні бази даних (КБД) ДМ, а серед них метабази, що містять пошукові фільтри, підлягають експертному аналізу змісту та забезпечують легкість пошуку [9, 10]. Оприлюднені до 2017 р. результати комплексного дослідження, розпочатого 2009 р. [5, 7, 9, 10], дали оцінку таких ресурсів, зокрема схвалених Наказом Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України № 751 від 28.09.2012 [11], але не використаних для розробки медико-технологічних документів (МТД) зі стандартизації медичної допомоги [7], — веб-сайтів Кохрейнівського співробітництва і Кохрейнівської бібліотеки, комп’ютерної метабази даних TRIP; настанов Американської робочої групи з профілактичних послуг (USPSTF) і Канадської робочої групи з профілактики в охороні здоров’я (CTFPHC), що понад 30 років є дійсними та еталонними з питань ПМД в обох країнах. Дуже низький рівень і дуже високу потребу у використанні цих ресурсів ДМ було визначено 2015 р. у репрезентативній вибірці лікарів закладів ПМД м. Києва [7]. Подібних досліджень серед лікарів-ревматологів, ортопедів-травматологів в Україні не проводили [12], але відомо, що ІЗ вторинної та третинної ланок є потужнішим, ніж первинної, що засвідчують численні міжнародні КН [4, 5, 8, 10].

Одержані нами до 2017 р. результати довели зв’язок проблем ведення в первинній ланці пацієнтів з ознаками ураження чи хворобами кістково-м’язової системи (КМС) з характеристиками доказів, якістю медичних кадрів і їх ресурсного забезпечення, відсутність протиставлення доказового і персоніфікованого підходів; виявили етико-методологічні проблеми, пов’язані з роллю експертів у розробці МТД; підтвердили обмежену роль скринінгової технології профілактики ревматичних хвороб КМС (за виключенням остеопорозу) та обґрунтували можливість використання наведених вище інформаційних ресурсів ДМ при веденні пацієнтів з ураженнями КМС в первинній ланці [12, 13]. При цьому не було досліджено нові клінічні протоколи (настанови) Фінського медичного товариства Duodecim Medical Publications Ltd. (у подальшому — Duodecim), перекладені українською мовою і дозволені МОЗ України для використання в лікарській практиці, насамперед у первинній ланці, згідно з Наказом МОЗ України № 1422 від 29.12.2016, що набув чинності 28.04.2017 [11].

Ураження КМС є частою причиною звернень до лікарів ПМД, якими, відповідно до проєкту Закону України «Про первинну медичну допомогу на засадах сімейної медицини», є лікарі загальної практики — сімейні лікарі і лікарі первинної спеціалізованої медичної допомоги [2]. У структурах поширеності хвороб у всього населення України та населення працездатного віку частка хвороб КМС і сполучної тканини становить 5,4 та 5,6 % відповідно, у структурах захворюваності — 4,6 і 5,3 % [3]. Отже, для покращення якості ІЗ, медичних кадрів і ПМД пацієнтам з ураженнями КМС необхідні моніторинг й експертний аналіз найкращих інформаційних ресурсів ДМ та висвітлення одержаних результатів у ході безперервної професійної освіти спеціалістів первинної ланки та інших кадрів системи охорони здоров’я — диференційовано, враховуючи пріоритетні напрями діяльності.

Мета дослідження — характеристика ІЗ ведення пацієнтів з ураженнями КМС на засадах ДМ у первинній ланці охорони здоров’я.

Матеріали та методи

З використанням системного підходу, універсальних і спеціальних методів наукового дослідження, у тому числі методів кількісно-якісного інформаційного аналізу (бібліографії, бібліометрії, інформетрії, контент-аналізу), методу експертних оцінок і статистичного аналізу кількісних результатів упродовж 2009–2019 рр. досліджено такі інформаційні ресурси ДМ:

— огляди, видані на веб-сайті Кохрейнівського співробітництва www.cochrane.org, зокрема вибірки найпопулярніших і таких, що становили категорії «ортопедія і травма» та «ревматологія», а саме: 300 оглядів, що впродовж 6 порівнянних тримісячних періодів 2011–2013 рр. входили до топ-50; огляди, найрейтинговіші впродовж 2 порівнянних тримісячних періодів 2017 і 2019 р. (топ-20 і топ-10 відповідно);

— веб-сайт Кохрейнівської бібліотеки www.cochranelibrary.com та зміст її підбази CDSR, у тому числі вибірки СО категорій «ортопедія і травма» та «ревматологія» восени 2017 і 2019 р.;

— зміст КБД TRIP (веб-сайт www.tripdatabase.com), її категорій «первинна допомога», «ортопедія», «ревматологія», підходи до пошуку в ній доказів з питань ПМД та уражень КМС і знайдені при цьому документи — впродовж 2011–2019 рр.;

— зміст КБД EvidenceUpdates (на сьогодні EvidenceAlerts, www.evidencealerts.com), підходи і результати пошуку в ній доказів з питань ПМД та уражень КМС;

— генеральна сукупність настанов USPSTF, оприлюднених на її веб-сайті www.uspreventiveservicestaskforce.org, та вибірки настанов — за категоріями «м’язово-скелетні розлади», «профілактика травм», «метаболічні, пов’язані з харчуванням і ендокринні розлади» тощо та різними періодами часу: 1996–2017 рр. (n = 187), 2018 р. (n = 16), 2019 р. (n = 10);

— генеральні сукупності настанов CTFPHC, наявних на її веб-сайті www.canadiantaskforce.ca восени 2017 р. (розробки 1993–2017 рр., n = 62) і восени 2019 р. (розробки 2011–2018 рр., n = 19).

Вибір цих інформаційних ресурсів як об’єктів дослідження зумовлений їх доступністю (економічною, технічною, мовною) і найбільшою корисністю для спеціалістів охорони здоров’я (наявністю нових надійних доказів, насамперед вторинних; легкістю їх пошуку — швидкого, розширеного та за клінічними категоріями) [9, 10]. Крім того, досліджено такі вітчизняні інформаційні ресурси ДМ:

— реєстр МТД з медичної стандартизації, у тому числі генеральні сукупності адаптованих КН (n = 93) та уніфікованих клінічних протоколів надання медичної допомоги (УКПМД) (n = 123), затверджених наказами МОЗ України та наявних на його веб-сайті за посиланням www.mtd.dec.gov.ua/index.php/uk/ восени 2017 та 2019 р.;

— генеральна сукупність клінічних протоколів (настанов) Duodecim, наявних на веб-сайті МОЗ України за посиланням http://guidelines.moz.gov.ua/documents восени 2019 р. (n = 962), та їх вибірки за категоріями «травматологія», «ортопедія», «ревматологія», «загальна практика».

Результати

До комп’ютерних метабаз даних ДМ належать Кохрейнівська бібліотека, її підбаза Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR — золотий стандарт метабаз, основний ресурс еталонної науково-медичної інформації щодо ефектів втручань, тобто кохрейнівських СО), веб-сайт Кохрейнівського співробітництва, TRIP (що містить найновіші і переважно вторинні докази, створені в країнах — лідерах ДМ), Medline (з якої починають пошук доказів щодо чинників ризику (ЧР), прогнозу та явищ, і знайдені в ній СО підлягають критичному оцінюванню), а також EvidenceUpdates (що містила переважно первинні дослідження і на сьогодні має назву EvidenceAlerts) тощо [4, 5, 10].

Веб-сайт Кохрейнівського співробітництва. Його використання як джерела найкращих доказів (кохрейнівських СО) і для спеціалістів охорони здоров’я, і для споживачів медичних послуг схвалено низкою міжнародних організацій, у тому числі Всесвітньою організацією охорони здоров’я і МОЗ України [1, 9, 11]. Нами доведено як популярність цієї КБД (майже 4-кратне збільшення кількості завантажень топ-50 СО впродовж 2011–2013 рр.), так і невикористання її ні розробниками вітчизняних МТД зі стандартизації, ні переважною більшістю (96,1 %) лікарів закладів первинної ланки м. Києва в 2015 р. [7, 13].

За результатами контент-аналізу назв 300 СО, що впродовж 6 порівнянних тримісячних періодів 2011–2013 рр. належали на цьому веб-сайті до топ-50, частка оглядів з питань уражень КМС становила 20 %. Їх назви є такими: «Фізичні вправи для покращення рівноваги в літніх осіб», «Глюкозамін у лікуванні остеоартриту» (ОА), «Діацереїн при ОА», «Хірургічне лікування ОА трапеціометакарпального суглоба», «Артроскопічний дебриджмент при гонартрозі», «Стероїди при гострому ушкодженні спинного мозку», «Втручання з профілактики падінь в літніх осіб, які живуть удома», «Задній і латеральний доступи в разі тотальної артропластики кульшового суглоба при ОА», «Тракції при болю в нижній частині спини (БНС), поєднаному з ішиасом чи ізольованому», «Консервативне лікування закритих переломів 5-ї п’ясткової кістки», «Акупунктура при болю в плечі», «Ін’єкційна терапія в разі підгострого і хронічного БНС», «Хірургічні та консервативні методи лікування переломів п’яткової кістки», «Консервативне лікування травми шиї за механізмом «кнута», «Реабілітація при переломах гомілок у дорослих», «Лікувальні втручання при ОА суглобів 1-го пальця стопи». Моніторинг змісту веб-сайту довів, що восени 2017 р. частка кохрейнівських оглядів з питань уражень КМС серед топ-20 становила 25 %, і вони присвячувалися ефектам фармакотерапії, а саме габапентину та дулоксетину при нейропатичному болю та фіброміалгії (ФМ), сульфасалазину при анкілозивному спондилоартриті, парацетамолу та нестероїдним протизапальним засобам при ревматоїдному артриті (РА), біологічним агентам і тофацитинібу за неповної відповіді на базисну терапію РА [12].

Подальший моніторинг показав, що формат наведення найпопулярніших СО на веб-сайті www.cochrane.org знову змінився, і станом на 20.10.2019 серед топ-10 оглядів уражень КМС стосувалися 33,3 %, а саме: «Габапентин у разі хронічного нейропатичного болю в дорослих» P.J. Wiffen et al. (2017) [14], «Амітриптилін при нейропатичному болю в дорослих» R. Moore et al. (2015) [15] і «Лікування парестетичної мералгії, яка спричинює оніміння та інколи біль у стегні» N. Khalil et al. (2012) [16]. Дослідженням встановлено, що ці CО створили експерти таких груп Кохрейнівського співробітництва, як Pain, Palliative and Supportive Care Group («Біль, паліативний і підтримувальний догляд») і Neuromuscular Group («Нервово-м’язова група»); водночас розробки груп Back («Спина»), Bone, Joint and Muscle Trauma («Кісткова, суглобова та м’язова травма») та Movement Disorders («Рухові розлади») восени 2019 р. до топ-10 не ввійшли. Решта 7 найпопулярніших СО стосувалися питань стоматологічної, акушерської допомоги, лікування оніхомікозу та інфузійної терапії. Отже, доказове лікування кістково-м’язового болю залишається актуальним запитом користувачів веб-сайту Кохрейніського співробітництва, причому впродовж 2017–2019 рр. їх увагу привертала насамперед фармакотерапія нейропатичного болю. У наведених СО вказано на помірну якість доказів ефективності перорального приймання габапентину в дозі ≥ 1200 мг/добу в разі помірного чи сильного болю, пов’язаного з Herper zoster або діабетичною нейропатією [14] та неефективність амітриптиліну в більшості випадків такого болю (крім зумовленого перенесеним інсультом і герпетичною інфекцією), особливо в інфікованих вірусом імунодефіциту людини та хворих на рак [15], відсутність рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) з питань лікування парестетичної мералгії та їх доцільність попри високу ймовірність спонтанного одужання таких пацієнтів [16].

Зауважимо, що зміни форматів веб-сайтів КБД ДМ зазвичай покращують їх доступність. Зокрема, веб-сайт Кохрейнівського співробітництва 2017 р. був доступним іспанською, французькою, російською, німецькою, хорватською, китайською мовами, а 2019 р. — також польською, португальською, хінді, арабською та ін. (загалом 16).

Перехід до веб-сайту Кохрейнівської бібліотеки дозволяє знайти СО за 54 їх розробниками (кохрейнівськими групами оглядів) і 36 категоріями (темами). Аналіз структури, змісту і формату видання СО на веб-сайті www.cochranelibrary.com показав їх наявність за такими новими темами: «Громадське здоров’я», «Діагностика», «Ефективна практика та система охорони здоров’я», «Здоров’я та безпека на виробництві», «Комплементарна та альтернативна медицина», «Медична освіта», «Методологія», «Проблеми розвитку, психосоціальні та пов’язані з навчанням», «Страхова медицина», «Споживча і комунікаційна стратегія», «Тютюн, наркотики і алкоголь» тощо. Огляди з питань ведення пацієнтів з ураженнями КМС, як і раніше [12, 13], наявні в категоріях «ортопедія і травма» та «ревматологія». Станом на 20.10.2019 вони містили відповідно 465 та 320 СО (загалом 785), що ввійшли до 10-го випуску CDSR. Результати проведеного нами восени 2017 і 2019 р. аналізу змісту цих категорій Кохрейнівської бібліотеки наведено в табл. 1, 2.

Як це видно з табл. 1, восени 2019 р. у Кохрейнівській бібліотеці кохрейнівські СО категорії «ортопедія і травма» розділено за 25 темами, і порівняно з осінню 2017 р. в ній наявні огляди з питань щелепно-лицьової травми, травми паху та вальгусної деформації великого пальця стопи. Категорія «ревматологія» містить 15 тем, причому кількість СО в ній скоротилася впродовж 2 років за всіма темами (за виключенням «Ушкоджень через перевантаження» та «Уражень кісток при хворобах нирок»), а особливо щодо ОА, спондилоартритів, ревматичних хвороб у дітей, системного червоного вовчака та васкулітів. Отже, у цій базі даних пошук кохрейнівських СО з питань уражень КМС можливий за 40 темами, причому найбільше СО в 2017 і 2019 р. присвячено переломам, а також болю в спині та РА. СО з питань остеопорозу наявні в категорії «ревматологія», і за їх кількістю ця тема посідає 6-ту позицію.

Відомо, що користувачами СО є насамперед науковці та експерти, які на їх основі створюють, оновлюють і адаптують КН, забезпечують інформаційний супровід розробки та впровадження програм в охороні здоров’я, розвитку ПМД тощо [5, 9].

Інформаційний аналіз показав, що підбаза кохрейнівських оглядів Кохрейнівської бібліотеки CDSR має високий імпакт-фактор, який послідовно збільшується (у 2007 р. — 4,654, у 2013 — 5,939, у 2018 — 7,755). Станом на 20.10.2019 знайдено 128 випусків CDSR (їх видають щомісяця), 28 спеціальних збірок доказів, загалом 8103 кохрейнівських СО і 8 «оглядів оглядів», із яких 7 присвячено ефектам біологічної терапії РА, 1 — використанню протиепілептичних засобів у разі нейропатичного болю та ФМ. Крім оглядів, до складу CDSR включено майже 2,5 тис. кохрейнівських протоколів, понад 1,5 млн РКД і 2 тис. клінічних відповідей.

Зазначимо, що в останнє десятиліття розробку СО дуже пришвидшено, але їх не вважають достатніми ні за кількістю, ні за якістю [1, 6, 17]. При цьому саме гетерогенні першоджерела і неоднозначні висновки СО сприяють подальшому пошуку доказів і висуненню нових наукових гіпотез [9, 18]. Попри збереження кохрейнівськими СО позиції «еталонних доказів, що не підлягають критичному оцінюванню», заслуговують на увагу тенденції відбирання їх першоджерел у дуже обмеженому ряді КБД ДМ, збільшення частки неангломовних СО і створених китайськими експертами [7, 9].

Аналіз кількісних показників, наведених на веб-сайті Кохрейнівської бібліотеки станом на 20.10.2019, засвідчив високу інтенсивність розробки кохрейнівських СО з питань уражень КМС — від 12 до 16 щороку, особливо в категорії «ортопедія і травма» та переважно щодо ефективності втручань. Для порівняння: 2010 року Н. Bastian et al. вказували на щоденне оприлюднення 11 СО — не лише кохрейнівських і «не завжди якісних» [17], пізніше нами було встановлено щорічне створення чи оновлення на основі СО до 15 настанов USPSTF [10].

Як це видно з табл. 2, в результаті перегляду СО експерти Кохрейнівського співробітництва нерідко змінюють їх висновки, видають їх іспанською, французькою та іншими мовами, а також створюють і включають до CDSR огляди, присвячені точності діагностичних тестів. Українською мовою кохрейнівські веб-сайти недоступні, російською в CDSR доступні 212 оглядів з питань уражень КМС (121 — з категорії «ортопедія і травма», 91 — з «ревматології»), що в загальній структурі становить 27 %.

Завершуючи аналіз висвітлення питань ведення пацієнтів з ураженнями КМС на веб-сайтах www.cochrane.org і www.cochranelibrary.com, вкажімо, що цією тематикою займаються принаймні 5 з 54 (9,25 %) кохрейнівських груп оглядів: Back & Neck, Bone, Joint & Muscle Trauma, Movement Disorders, Musculoskeletal, Pain, Palliative & Supportive Care, а також групи Skin та Vascular.

Отже, нами встановлено високу інтенсивність створення найкращих доказів з питань ведення пацієнтів з ураженнями КМС — кохрейнівських СО (12–16 щороку), їх значну кількість (n = 785) і можливість швидкого пошуку на веб-сайтах Кохрейнівського співробітництва і Кохрейнівської бібліотеки за 40 темами категорій «ревматологія» й «ортопедія і травма», доступність 27 % з них російською мовою. Найпопулярнішими темами кохрейнівських оглядів (33,3 % серед топ-10) на сьогодні є фармакотерапія нейропатичного болю та ФМ.

База даних TRIP є мультилінгвальною й однією з найважливіших метабаз даних ДМ з рекомендованим пришвидшеним і доступним швидким пошуком «синтезів доказів», причому найновіших. 2015 року в ній був можливим диференційований пошук понад 315 тис. документів (СО, КН, підручників тощо), зокрема за 27 категоріями, включаючи «ревматологію», «ортопедію» тощо, але не українською чи російською мовами. Категорія «первинна допомога» містила понад 16 тис. документів (у тому числі СО і КН), відібраних із 36 КБД ДМ за допомогою ручного пошуку [7, 10].

Проведені раніше дослідження змісту TRIP, масиву, потоку і формату наведення в ній документів підтвердили її корисність як джерела доказової підтримки рішень щодо ведення пацієнтів з ураженнями КМС, у тому числі на рівні ПМД [7, 10, 12, 13]. 2012 року категорія «первинна допомога» містила 627 документів, зокрема 227 СО (тобто 44,2 %) і 63 з питань ревматології та ортопедії (10,0 %). 2015 року в категорії «первинна допомога» було в 4,1 раза більше документів — 2599, але частка СО (n = 787) зменшилася до 30 %, а питань ревматології та ортопедії стосувалося 163 та 33 документи відповідно (загалом 201, тобто 7,7 %). За цей час кількість документів категорій «ортопедія» і «ревматологія» збільшилася в TRIP в 10,5 і 8,1 раза відповідно, категорії «первинна допомога» з питань ортопедії та ревматології — в 1,1 та 4,9 раза.

Подальший моніторинг довів, що на сьогодні пошук за категоріями в цій базі даних не є доступним, його здійснюють або за пошуковими термінами-компонентами PICO (Patient, Intervention, Comparison, Outcome), або за методикою розширеного пошуку (після реєстрації користувача). Пошук українською, російською мовою тощо в цій мультилінгвальній КБД ДМ, як і раніше, не передбачено.

Здійснений нами 22.10.2019 пошук у Google з використанням пошукових термінів tripdatabase і primary care дозволив одержати 130 документів за посиланням http://www.tripdatabase.com/search?type=t&quality=5&timespan=n&source=e&criteria=area%3a%22Primary+Care%22&page=1idList=. Контент-аналіз їх переліку довів, що уражень КМС стосувалися чотири розробки (3,1 % у загальній структурі), всі — найновіші (2019 року): 1) СО і метааналіз G.A. Whittaker et al. ефектів ін’єкцій глюкокортикоїдів (ГК) у разі болю в п’яті [19]; 2) подвійне сліпе РКД фази IIb/III використання фазінумабу в разі болю при ОА, здійснене Р. Daki et al. [20]; 3) «протокол дослідження змішаних методів» дослідження ефективності, корисності витрат і користі багатокомпонентної терапії щодо покращення якості життя пацієнтів із ФМ в первинній ланці, що надали R. Caballol Angelats et al. [21]; 4) оцінка прийнятності використання опіоїдів у первинній ланці з приводу хронічного болю, не пов’язаного з захворюванням на рак, що виконали J. Kesten et al. [22]. Наведемо одержані результати, враховуючи їх новизну.

Огляд з метааналізом, присвячений ефектам ін’єкцій ГК у разі болю в п’яті через плантарний фасціїт, включив 47 первинних досліджень (загальна кількість учасників — 2989). Його результати дозволили G.A. Whittaker et al. (2019) встановити перевагу ін’єкцій ГК порівняно з ін’єкціями автологічної крові та використанням ортезів щодо нетривалого (0–6 тижнів) зменшення болю і відсутність такої переваги в середньотривалій перспективі (7–12 тижнів). Щодо тривалого ефекту (13–52 тижні), то ГК поступилися «сухій голці» та введенню збагаченої тромбоцитами плазми. Ефективність ін’єкцій ГК в аспекті коротко- й середньотривалого зменшення болю виявилася порівнянною з плацебо, але «на короткий період часу ГК краще, ніж фізіотерапевтичні методи, впливали на функцію стопи». Висновок СО полягає в доведеності «більшої ефективності ін’єкцій ГК у пацієнтів з плантарним фасціїтом щодо знеболювання та покращення функції стопи порівняно з низкою методів лікування… але не більшою, ніж ефект плацебо». Для посилення доказової бази з цього питання схвалено «подальші дослідження з низьким ризиком системних помилок» [19].

Друга стаття, знайдена в категорії «первинна допомога» та створена Р. Dakin et al. (2019), надає результати подвійного сліпого РКД «ефективності, переносимості та безпеки для суглоба» використання фазінумабу (препарату моноклональних антитіл до неврального ростового фактора) в разі помірного чи сильного болю в кульшових і/або колінних суглобах, пов’язаного з ОА, та такого, що характеризувався неповною відповіддю на попереднє лікування анальгетиками чи їх поганою переносимістю. Участь у дослідженні завершили 342 з 421 (81,2 %) рандомізованого пацієнта, що 4 тижні впродовж 16 тижнів приймали фазінумаб (у дозі 1, 3, 6 або 9 мг) або плацебо, спостереження тривало до 36 тижнів. Оцінювали біль, функцію суглобів і загальну оцінку пацієнта, для візуалізації суглобів використовували рентгенографію та магнітно-резонансну томографію. Усі зазначені дози фазінумабу виявилися ефективними щодо зменшення болю, причому чіткої залежності ефекту від дози не спостерігали. Побічні ефекти виникли відповідно в 17 та 10 % випадків приймання фазінумабу і плацебо, в тому числі серйозні — у 4 та 1 %. Дослідники описали 25 випадків розвитку артропатій — в 1 % осіб, які приймали плацебо, та в 7 % — на тлі приймання фазінумабу. При цьому майже 2/3 артропатій виявили в результаті планового рентгенологічного обстеження, 2 випадки виникли за використання найменшої дози засобу, 10 — найбільшої, в одному випадку приймання дози 6 мг спостерігали розвиток деструктивної артропатії. Р. Dakin et al. дійшли висновку щодо здатності фазінумабу зменшувати біль і покращувати функцію кульшових і колінних суглобів навіть у разі ОА, резистентного до попереднього використання анальгетиків. На їх думку, доцільним є подальше вивчення ефектів «найменших доз фазінумабу в пацієнтів з ОА колінних або кульшових суглобів» [20].

Решта два документи категорії «первинна допомога» TRIP, які за результатами контент-аналізу назв стосуються КМС, — це протокол дослідження «ефективності, корисності витрат і користі багатокомпонентної терапії для покращення якості життя пацієнтів із ФМ» в іспанських центрах ПМД [21] й оцінка досвіду Великої Британії щодо прийнятності такої послуги первинної ланки, як ведення пацієнтів з хронічним нераковим болем на основі нефармакологічної підтримки та використання опіоїдів [22].

Одержані результати підтвердили легкість здійснення в TRIP швидкого пошуку надійних доказів, у тому числі з питань ведення пацієнтів з ураженнями КМС, але з огляду на їх обмежену кількість у категорії «первинна допомога» (3,1 % з 130 джерел) і недоступність українською, російською мовами цей ресурс не є корисним для більшості вітчизняних спеціалістів ПМД. Наразі TRIP містить менше доказів з питань уражень КМС у первинній ланці, ніж у 2015 р. (130 vs 201), але вдвічі більше, ніж у 2012 р. (130 vs 63), і в ній неможливий пошук за категоріями «ортопедія», «ревматологія», «первинна допомога». Стабільними перевагами TRIP як метабази даних ДМ залишаються наявність найновіших доказів і можливість їх розширеного пошуку.

Наступна досліджена нами метабаза даних ДМ — EvidenceAlerts (раніше EvidenceUpdates) [5] — виявилася ресурсом нових якісних доказів (РКД, СО і КН, відібраних експертами McMaster University з понад 120 науково-медичних журналів) із можливістю їх розширеного пошуку для зареєстрованих користувачів. Пошук, проведений нами 31.10.2019 за допомогою пошукового терміну primary care, дозволив одержати перелік 13 259 документів, тобто в 102 рази більший, ніж у TRIP; після додавання пошукового терміну musculoskeletal cписок скоротився до 140. Контент-аналіз їх назв показав значне розмаїття тем і відсутність систематизації доказів з питань ПМД та уражень КМС в EvidenceAlerts. На зразок TRIP і на відміну від CDSR в цій базі даних відсутня можливість пошуку за клінічними категоріями.

Стан доказового обґрунтування популяційної та групової профілактики уражень КМС на рівні ПМД характеризують результати комплексного дослідження генеральних сукупностей настанов USPSTF і CTFPHC, що є еталонними в США й Канаді та присвячені насамперед скринінгам [7]. Нами досліджено настанови USPSTF, видані на її веб-сайті www.uspreventiveservicestaskforce.org, зокрема в категоріях «м’язово-скелетні розлади», «профілактика травм», «метаболічні, пов’язані з харчуванням і ендокринні розлади», «різне», в різні періоди часу. Встановлено, що впродовж 1996–2017 рр. видано 187 КН [12, 13], 2018 р. — 16, 2019 р. — 10. Станом на 02.11.2019 веб-сайт містив 102 КН, з них у категорії «м’язово-скелетні розлади» — 4. Як це видно з табл. 3, одна з них (зі скринінгу на вроджений вивих стегна, 2006) наразі не є актуальною, решту настанов розроблено чи оновлено 2018 р. Частка цих розробок у загальній структурі КН USPSTF становила 3,9 % і виявилася такою самою, як у структурі КН 1996–2017 рр., що встановлено нами раніше [12, 13].

При порівнянні раніше одержаних і нових результатів встановлено, що частка КН категорії «м’язово-скелетні розлади» була найбільшою серед розробок USPSTF 1996–2012 рр. для дітей і підлітків (6,3 проти 2,0 %) і майже не змінилася в структурах КН для дорослих і літніх осіб (3,1 проти 2,5 %). Усі настанови для дітей і підлітків стосувалися скринінгів — на вроджений вивих стегна (2006) та ідіопатичний сколіоз (2004, 2018), а для дорослих і літніх осіб — різних превентивних технологій: консультувань у разі БНС (2004), скринінгу на остеопороз (2002, 2011), у тому числі для профілактики переломів (2018), профілактичних консультувань щодо падінь та їх фармакопрофілактики (2012, 2018).

Результати контент-аналізу назв настанов категорії «м’язово-скелетні розлади» дозволяють вважати пріоритетом діяльності USPSTF в цьому напрямі саме профілактику переломів у дорослих. Підґрунтям цього є епідеміологічні та економічні докази, наведені в текстах КН USPSTF 2018 р. Зокрема, в США переломи є провідною причиною пов’язаних із травмами захворюваності і смертності людей віком 65 років і старше: 2014 року переломи мали 28,7 % таких осіб (усього 29 млн випадків), що спричинило 33 тис. смертей у 2015 р. [23]. Якщо 2005 року було зареєстровано 2 млн нових випадків переломів, то за прогнозами 2025 року їх буде 3 млн [24]. Саме профілактиці переломів присвячені КН низки медичних товариств — Міжнародного товариства клінічної денситометрії, Міжнародної асоціації остеопорозу, Американської асоціації остеопорозу, Американського геріатричного товариства, Бразильського товариства ендокринології і науки про обмін речовин тощо [25, 26].

Градації основних положень КН USPSTF, оновлені 2012 р., наявні за посиланням www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/grade-definition. Аналіз показав, що найвищу градацію А (тобто рекомендацію USPSTF пропонувати чи надавати послугу в первинній ланці через високу ймовірність отримання значної користі) не присвоєно жодному положенню настанов категорії «м’язово-скелетні розлади». У настановах 1996–2017 рр. градацію В (тобто рекомендацію USPSTF «пропонувати чи надавати послугу через високу ймовірність помірної користі чи помірну ймовірність помірної чи значної користі») присвоєно двом положенням, а саме: положенню щодо скринінгу на остеопороз у жінок віком ≥ 65 років і молодших, які мають порівнянний (тобто ≥ 9,3 %) 10-річний ризик розвитку переломів, і положенню щодо консультувань літніх осіб з питань фізичних вправ і фізіотерапії та вживання вітаміну D для попередження падінь. У цей період часу USPSTF не рекомендувала ні рутинні скринінги в підлітків на сколіоз (градація D), ні рутинне комплексне оцінювання ЧР падінь у літніх осіб (градація С), та визначала брак доказів щодо рутинних скринінгів на остеопороз у літніх чоловіків і на вроджений вивих стегна в новонароджених (градація І) [12].

У 2018 р. настанову USPSTF зі скринінгу на вроджений вивих стегна (2006) було інактивовано («вирішено не переглядати докази та не оновлювати рекомендації… За появи нових доказів таке оновлення можливе»), а в категорії «м’язово-скелетні розлади» видано такі три КН: 1) зі скринінгу на підлітковий ідіопатичний сколіоз; 2) скринінгу на остеопороз для попередження переломів; 3) втручань (консультувань, превентивного лікування) для профілактики падінь у літніх осіб, які живуть вдома. 2019 року змін у цій категорії КН USPSTF не було.

Аналіз інших категорій показав, що зазначену КН зі скринінгу на остеопороз для профілактики переломів містить також категорія «профілактика травм», у якій наявні ще дві настанови 2018 року — «Насильство в інтимних стосунках, жорстке поводження зі старшими та вразливими дорослими: скринінг» (для підлітків, дорослих і старших дорослих) і «Жорстке поводження з дітьми: втручання» (щодо консультувань і скринінгу підлітків і дітей). У категорії «різне» настанов з питань уражень КМС немає. У категорії «метаболічні, пов’язані з харчуванням і ендокринні розлади» 2013 року видали КН з додавання вітаміну D та кальцію для первинної профілактики переломів у дорослих [27], яку 2018 р. оновили з назвою «Додавання вітаміну D, кальцію чи їх комбінації для первинної профілактики переломів у дорослих, які живуть вдома: фармакопрофілактика» [24]; крім того, 2015 року в цій категорії видано КН зі скринінгу на дефіцит вітаміну D [28].

Основне положення 2-ї з наведених у табл. 3 КН категорії «м’язово-скелетні розлади» є таким: «USPSTF дійшла висновку про брак доказів для оцінки співвідношення користі і шкоди від проведення скринінгу на підлітковий ідіопатичний сколіоз у дітей і підлітків у віці від 10 до 18 років» [29]. Ця настанова 2018 року є оновленням розробки 2004 р., в якій зазначали перевагу шкоди таких обстежень. Зміну градації D (послугу не схвалено) на градацію I (брак доказів) здійснили через «відсутність прямих доказів користі скринінгу… та браку доказів впливу виконання фізичних вправ і хірургічних втручань на здоров’я та викривлення хребта». Проте в тексті оновленої настанови її автори послалися на «обов’язкове чи рекомендоване» проведення таких скринінгів у школах більшості штатів. Критику цієї настанови надано M.T. Hresko et al. (2018) [30].

Як це видно з табл. 4, для профілактики падінь в літніх осіб, які живуть удома, 2018 року USPSTF схвалила саме виконання фізичних вправ (градація В) і лише в окремих випадках — багатофакторні втручання, якими є превентивні консультування та приймання лікарських засобів (градація С), а додаткове вживання вітаміну D з цією метою не рекомендовано (градація D) [23]. Раніше USPSTF рекомендувала пацієнтам цієї вікової групи, які живуть удома, також фізіотерапію та вживання вітаміну D (градація В) і не схвалювала проведення в них «автоматичної поглибленої оцінки… та комплексного управління багатофакторним ризиком падінь» (градація С) [31], що було підтримано Американською академією сімейних лікарів на її веб-сайті www.aafp.org.

У табл. 5 наведено основні положення КН USPSTF 2018 р. «Додавання вітаміну D, кальцію чи їх комбінації для первинної профілактики переломів у дорослих, які живуть удома: превентивне лікування» [24]. В її тексті зазначено, що проживання вдома (community-dwelling) слід розуміти як мешкання не в інтернатах, місцях догляду тощо. Основу настанови становив СО, до якого не ввійшли дослідження когорт пацієнтів з установленим остеопорозом, дефіцитом вітаміну D, переломами в анамнезі, вживанням ГК. За вивчення доказової бази USPSTF встановлено таке: 1) відсутність адекватних доказів переваг використання вітаміну D, кальцію чи їх поєднання для профілактики переломів у жінок у періоді постменопаузи та чоловіків, які живуть удома; 2) наявність адекватних доказів того, що щоденне вживання вітаміну D в дозах ≤ 400 МО та кальцію ≤ 1000 мг не є корисним для первинної профілактики переломів у жінок у періоді постменопаузи, які живуть удома; 3) наявність неадекватних доказів такого ефекту від приймання більших доз вітаміну D і кальцію; 4) наявність адекватних доказів того, що додаткове вживання вітаміну D і кальцію підвищує захворюваність на нефролітіаз. Основні положення настанови мають градації I (брак доказів) і D (послугу не схвалено), і її не призначено для використання в пацієнтів з остеопорозом, переломами в анамнезі, підвищеним ризиком падінь або встановленим дефіцитом вітаміну D.

З питань уживання вітаміну D USPSTF наведено «настанови інших» і зазначено пріоритет цієї КН як такої, що призначено для первинної профілактики переломів [24]. При цьому вказано, що раніше Національний фонд остеопорозу схвалив щоденне приймання 800–1000 МО вітаміну D у віці ≥ 50 років [32]. Товариство ендокринологів рекомендувало щоденне вживання «800 МО вітаміну D особами віком ≥ 65 років для профілактики падінь і переломів» [33], а Американське геріатричне товариство — «принаймні 1000 МО вітаміну D і кальцій для зниження ризику розвитку переломів і падінь» [34].

Про перспективи посилення доказової бази цієї КН USPSTF свідчить одночасне видання рекомендацій щодо використання вітаміну D [26]. Міжнародною групою експертів Р. Pludowski et al. (2018) в них визначено глобальну пандемію дефіциту вітаміну D, її причини та негативний вплив «на здоров’я та добробут дітей і дорослих, а також на роботу систем охорони здоров’я»; охарактеризовано 12 настанов, присвячених використанню вітаміну D в різних популяціях (загальній, літній, жіночій, немовлят, дітей і підлітків, літніх жінок, ослаблених осіб літнього віку, хворих на остеопороз) і створених у різних країнах світу з 2010 р.; висунуто гіпотезу щодо причин неуспіху РКД вітаміну D; рекомендовано заходи для скорочення небезпек, пов’язаних із довготривалим самостійним уживанням вітаміну D тощо.

Як це зазначено вище, в 2015 р. USPSTF видала настанову зі скринінгу на дефіцит вітаміну D для популяції «невагітних дорослих пацієнтів закладів первинної ланки віком 18 років і старше, які живуть удома і не мають ознак і симптомів дефіциту вітаміну D або станів, у разі яких рекомендовано лікування вітаміном D». Її основне положення має градацію І, тобто USPSTF встановила «брак доказів для оцінки співвідношення користі та шкоди від проведення скринінгу на дефіцит вітаміну D в дорослих, які не мають специфічних скарг» [28].

Нарешті, табл. 6 містить основні положення настанови USPSTF 2018 року зі скринінгу на остеопороз для профілактики переломів, цільовими групами якої є дорослі та літні пацієнти первинної ланки. Результати інформаційного аналізу свідчать про зміну формулювань настанови саме щодо жіночої популяції. Зокрема, 2011 р. USPSTF схвалювала цю превентивну технологію в жінок віком ≥ 65 років і молодших, які мали 10-річний ризик розвитку переломів «порівнянний або більший, ніж 65-річні білошкірі жінки без додаткових ЧР», тобто 9,3 % (градація В); щодо доказового обґрунтування скринінгу на остеопороз у чоловіків, то його вважали недостатнім (градація І) [35].

Важливим компонентом змісту КН USPSTF для первинної ланки є наведення «рекомендацій інших». Зокрема, остання розробка містить інформацію про такі КН:

— Національного фонду остеопорозу (2014), яким схвалено оцінювання мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) в усіх жінок віком ≥ 65 років і чоловіків ≥ 70 років, а також визначення МЩКТ у молодших жінок у періоді постменопаузи та чоловіків віком 50–69 років, ураховуючи їх профіль ЧР, що включає розвиток переломів у дорослому віці [32], та майже тотожні настанови Міжнародного товариства клінічної денситометрії (2015), що схвалило оцінку МЩКТ в усіх жінок віком ≥ 65 років і чоловіків ≥ 70 років, а також у молодших жінок у періоді постменопаузи і чоловіків із ЧР низької кісткової маси (www.iscd.org/official-positions/2015-iscd-official-positions-adults) [35];

— Американської колегії акушерів-гінекологів, яка 2012 року схвалила [37] і 2014 р. підтвердила [35] рекомендацію з оцінки МЩКТ за допомогою двохенергетичної рентгенівської абсорбціометрії (ДРА) в усіх жінок починаючи з віку 65 років і вибіркового скринінгу в тих молодших жінок у періоді постменопаузи, які мають ЧР розвитку остеопорозу чи переломи в дорослому віці;

— Товариства ендокринологів (2012), яке схвалило скринінг у чоловіків віком ≥ 70 років і чоловіків 50–69 років, які мають сильні ЧР чи переломи в віці > 50 років [38], та Американської асоціації клінічних ендокринологів і Американської колегії ендокринологів (2016), які рекомендували «оцінювати ризик розвитку остеопорозу та розглядати визначення МЩКТ» в усіх жінок віком > 50 років, базуючись на клінічному профілі ЧР [39];

— Американської академії сімейних лікарів (2018), яка висловилася проти скринінгу на остеопороз за допомогою DXA в жінок молодших 65 і чоловіків молодших 70 років, які не мають ЧР, — в рубриці «Розумний вибір» за посиланням www.aafp.org/patient-care/clinical-recommendations/all/cw-osteoporosis.html [35].

Отже, основною темою настанов USPSTF щодо кістково-м’язових уражень є профілактика остеопоротичних переломів у дорослих за допомогою таких технологій, як скринінги, консультування та фармакотерапія. Ці КН є еталонними для первинної ланки США та Канади, але кожну з них співставлено з розробками міжнародних і національних фахових і проблемних медичних товариств.

Настанови CTFPHC. Аналіз масиву і потоку документів, розміщених на веб-сайті www.canadiantaskforce.ca, моніторинг якого ми проводимо з 2009 р. [10], виявив подібність тем і висновків розробок цієї робочої групи до настанов USPSTF — зі скринінгу й ведення дисплазії стегна в новонароджених (2001), використання поясу для профілактики розвитку БНС на виробництві (2002), профілактики остеопорозу та його ускладнень у жінок у періоді постменопаузи (2002) та скринінгу на остеопороз (2010). Як свідчать результати, одержані нами раніше [12, 13], в загальній структурі КН CTFPHC 1993–2017 рр. частка присвячених ураженням КМС становила 5,8 %, а впродовж 2013–2017 рр. розробок за цим напрямом не видавали.

Інформаційний аналіз показав, що станом на 02.11.2019 веб-сайт CTFPHC містить 19 настанов для первинної ланки, виданих упродовж 2011–2018 рр., і уражень КМС не стосується жодна з них. При цьому на веб-сайті заявлено про оновлення настанови 2010 р. зі скринінгу на остеопороз — розміщено протокол СО «прямих доказів ефективності та прийнятності скринінгу дорослих віком 40 років і старше в первинній ланці для скорочення частоти низькоенергетичних переломів і пов’язаних з ними захворюваності та смертності, а також непрямих доказів точності інструментів оцінки ризику розвитку переломів» [40]. Автори огляду М. Gates et al. (2019) вказали на пошук першоджерел у низці КБД ДМ (Кохрейнівській бібліотеці, Medline, Embase, PsycINFO), доповнений пошуком у «сірій літературі» і ручним пошуком, використання при цьому «ліберально-прискореного» підходу та оцінки ризику систематичних помилок. Підгрупами інтересу визначено вік, стать і статус менопаузи. Основу цього СО та оновленої настанови CTFPHC складуть результати двох РКД — SALT Osteoporosis Study і SCOOP, присвячені ефектам скринінгу на остеопороз у закладах ПМД.

У дослідженні SCOOP L. Shepstone et al. (2018) доведено такий ефект скринінгу та лікування остеопорозу в 6232 жінок віком 70–85 років лікарями загальної практики у Великій Британії, як зменшення ризику розвитку переломів стегна (hazard ratio 0,72; 95% довірчий інтервал 0,59–0,89), але не виявлено впливу цієї превентивної технології на рівні смертності, захворюваності на переломи, тривоги, якість життя тощо [41]. Дизайн другого РКД — SALT, присвяченого використанню в закладах ПМД адаптованого опитувальника FRAX, DXA та її модифікованої методики instant vertebral assessment, — описано P.J.M. Elders et al. (2017), які зазначили відсутність у Нідерландах програм скринінгу на остеопороз навіть у групах високого ризику [42].

Отже, ураженням КМС присвячена значна частка настанов CTFPHC, створених упродовж перших 20 років її діяльності (1993–2013), відтоді за цією тематикою видано лише протокол СО на оновлення КН зі скринінгу на остеопороз 2010 р. На зразок USPSTF, CTFPHC не розробляє настанов щодо ведення в первинній ланці хворих на ревматичні захворювання, з питань уражень КМС у дітей і підлітків тощо.

Вітчизняні ресурси. Результати проведеного нами раніше дослідження реєстру МТД довели [7, 12, 13], що захворюванням КМС була присвячена одна з 50 (тобто 2 %) адаптованих КН, затверджених наказами МОЗ України в 2012–2015 рр., — з РА, створена на основі настанов Національного інституту здоров’я та досконалої клінічної практики NICE (2009) і Європейської протиревматичної ліги EULAR (2010). Восени 2017 р. реєстр містив 93 настанови та 123 УКПМД, зокрема з питань уражень КМС — шість настанов і три протоколи, а саме: «Аксіальний спондилоартрит (анкілозивний спондилоартрит)» (настанова, 2017), «Ревматоїдний артрит» (настанова і протокол, 2014), «Псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії» (протокол, 2015; настанова, 2016), «Остеоартроз» (настанова, 2017), «Хронічний больовий синдром» (настанова «Контроль болю», 2012; протокол «Паліативна медична допомога при хронічному больовому синдромі», 2012), «Дисплазія кульшових суглобів та вроджений звих стегна у дітей» (настанова, 2017). Статистичний аналіз показав, що серед наявних в реєстрі і чинних станом на 25.10.2019 настанов і УКПМД ураженням КМС присвячено 6,5 та 2,4 % документів відповідно. Згідно з Наказом МОЗ України № 1422 від 28.12.2016, зазначені УКПМД залишаються обов’язковими до виконання за відсутності нових клінічних протоколів або інформованої згоди пацієнта на їх застосування.

Проведений нами вперше аналіз генеральної сукупності клінічних протоколів Duodecim, рекомендованих МОЗ України для використання в первинній ланці та доступних українською мовою на його веб-сайті, засвідчив наявність 962 таких документів станом на 03.11.2019. Розділ «Traumatology/Травматологія» містить 60 протоколів (6,2 % в загальній структурі розробок), «Orthopaedics/Ортопедія» — 57 (5,9 %), «Rheumatology/Ревматологія» — 46 (4,8 %), «General practice/Загальна практика» — 28 (2,9 %). Контент-аналіз назв протоколів довів, що розділ «General practice/Загальна практика» майже не містить розробок щодо ведення пацієнтів з ураженнями КМС, за виключенням двох — «Біль у гомілках» і «Хронічний біль»; до того, пов’язаними за змістом з ревматичними хворобами є протоколи «Втома», «Ксеростомія», «Ненавмисна втрата ваги», «Синдром сухого ока». Ураженням КМС присвячено 17,2 % всіх розробок Duodecim (165 з 962), серед яких лише два (1,2 %) — з розділу «General practice/Загальна практика» та всі 163 протоколи розділів «Traumatology/Травматологія», «Orthopaedics/Ортопедія», «Rheumatology/Ревматологія» (тобто 98,8 %).

Особливо корисним для лікарів первинної ланки джерелом інформації щодо ведення пацієнтів з ознаками ураження КМС слід вважати такі протоколи розділу «Rheumatology/Ревматологія»: «Біль у коліні», «Біль у кульшовому суглобі і сідницях», «Біль у паху (пахвинній ділянці)», «Біль у п’яті», «Клінічна діагностика запалення суглобів у дорослих», «Клінічне обстеження пацієнта з запаленням суглобів у первинній медичній допомозі», «Міозит», «Скелетно-м’язовий біль», «Специфічні ознаки і симптоми у пацієнтів з запальними захворюваннями суглобів», «Кульгавість або відмова ходити в дітей» тощо. З огляду на відсутність УКПМД з цих питань, згідно з Наказом МОЗ України № 1422 від 29.12.2016, ці нові протоколи є обов’язковими до виконання за умови їх затвердження в закладі охорони здоров’я та одержання інформованої згоди пацієнта.

Обговорення

Проведене впродовж 2009–2019 рр. комплексне дослідження (ретроспективний аналіз і проспективний моніторинг) основних міжнародних і вітчизняних інформаційних ресурсів ДМ дозволило оцінити стан ІЗ з питань ведення пацієнтів з ураженнями КМС у первинній ланці та визначити найкорисніші джерела доказів для різних груп кадрів охорони здоров’я України. Новим науковим результатом є характеристика протоколів Duodecim, дозволених МОЗ України для використання в первинній ланці поряд із релевантними адаптованими КН та УКПМД 2012–2015 рр., а також веб-сайтів Кохрейнівського співробітництва, Кохрейнівської бібліотеки, USPSTF, CTFPHC, TRIP тощо, схвалених МОЗ України в 2012 р. для використання при створенні МТД зі стандартизації. На порівняння з TRIP послідовно досліджено і такий корисний для первинної ланки метаресурс ДМ, як Evidence Updates (EvidenceAlerts).

Обмеженням нашого дослідження є невключення до нього рецензованих науково-медичних журналів, тематичних КБД ДМ, веб-сайту Кемпбелівського співробітництва та інших метабаз доказів (BestBETs, Essential Evidence Plus, Medline/Pubmed, NHS Evidence, NICE), що обґрунтовано нами раніше. Зокрема, Medline/Pubmed поряд із Кохрейнівською бібліотекою належить до основних метабаз даних ДМ, але не є пріоритетною з питань втручань, завелика, і знайдені в ній СО підлягають критичному оцінюванню; NICE містить переважно настанови та статистичні дані тощо [5, 7].

Попри актуальність і значущість, питання доказового обґрунтування ПМД недостатньо висвітлено у вітчизняній літературі. Складність розроблення віт–чизняних медичних стандартів для первинної ланки пов’язана, зокрема, з невеликою кількістю міжнародних настанов, схвалених NICE, МОЗ України тощо для адаптації [10]. Низку проблем упровадження доказового підходу визначено представниками британської наукової школи ДМ T. Greenhalgh (2017), це «припущення стабільності доказів і їх незалежності від суспільних відносин… різні цінності та пріоритети в різних групах експертів, наявність великих інтересів і невизначеностей… нав’язування жорстких і нежиттєздатних протоколів» [6]. Тому наведені протоколи Duodecim, схвалені МОЗ України, є корисним інформаційним ресурсом для лікарів загальної практики — сімейних лікарів і лікарів первинної спеціалізованої медичної допомоги, зокрема щодо уражень КМС. Зазначимо, що частка протоколів Duodecim, присвячених таким ураженням (17,2 %), є значно більшою, ніж частка хвороб КМС у структурах поширеності хвороб у загальній популяції населення України (5,4 %) та популяції працездатного віку (5,6 %).

Новими є і такі результати дослідження, як доведення сталого інтересу Кохрейнівського співробітництва та користувачів його веб-сайту до уражень КМС різного ґенезу (насамперед фармакотерапії нейропатичного болю, ФМ та переломів), переважання серед найновіших даних TRIP теми втручань у разі болю (пов’язаного з ОА, ентезопатією, ФМ), уваги провідних робочих груп США і Канади до профілактики переломів у дорослих пацієнтів первинної ланки тощо. Підтверджено раніше визначені нами переваги кохрейнівських веб-сайтів, TRIP, а також EvidenceAlerts, такі як новизна надійних СО, доступність їх швидкого пошуку та корисність насамперед для науковців; щодо основних фокусних груп користувачів настанов USPSTF і CTFPHC, то ними є управлінські і наукові кадри, розробники програм в охороні здоров’я тощо [5, 7, 9, 10].

З урахуванням наших даних [7] про дуже низький рівень звернень лікарів ПМД м. Києва до кохрейнівських СО, міжнародних настанов і основних КБД ДМ (що в 2015 р. зазначили відповідно 96,1, 87,6 і 75,5 % опитаних, переважно через незнання англійської мови та відсутність доступу до комп’ютерних систем підтримки рішень на робочому місці), кохрейнівські веб-сайти (в тому числі золотий стандарт метабаз CDSR), КБД TRIP, EvidenceAlerts, USPSTF, CTFPHC наразі не можна вважати корисним джерелом інформації для цієї групи кадрів системи охорони здоров’я України. Виключенням є російськомовні СО на веб-сайті Кохрейнівського співробітництва, зокрема 212 СО з питань уражень КМС.

Виявлена раніше висока потреба лікарів первинної ланки в покращенні їх знань, умінь і навичок з використання інформаційних ресурсів ДМ і наш досвід упровадження впродовж 2011–2015 рр. наукових і науково-практичних семінарів з питань ДМ в різних фокусних групах кадрів системи охорони здоров’я України [7, 13] свідчать про необхідність висвітлення змісту наведених клінічних протоколів у системі безперервної професійної освіти для лікарів загальної практики — сімейної медицини, терапевтів, ревматологів і ортопедів-травматологів. Варто враховувати, що для великої частки лікарів ПМД основним джерелом спеціальної інформації залишаються особисті професійні контакти (38,1 %) і друковані навчальні видання (24,8 %) [7].

Висновки

Захворювання КМС, м’язово-скелетний біль і переломи належать до провідних і популярних тем Кохрейнівського співробітництва, веб-сайт якого є джерелом доказів, корисним насамперед для наукових кадрів охорони здоров’я, поряд з Кохрейнівською бібліотекою, TRIP, EvidenceAlerts. Основу ІЗ спеціалістів ПМД України з питань уражень КМС становлять поодинокі уніфіковані та 165 нових клінічних протоколів, ознайомлення з якими має бути завданням системи безперервної професійної освіти. Покращенню популяційного здоров’я сприятиме розробка і впровадження цільової програми профілактики переломів у дорослих, ураховуючи, зокрема, зміст категорії «ортопедія і травма» Кохрейнівської бібліотеки та настанов USPSTF і CTFPHC — інформаційного ресурсу, корисного перш за все для управлінських і наукових кадрів.

Перспективи подальших досліджень полягають у доцільності моніторингу й експертного аналізу провідних інформаційних ресурсів ДМ з питань надання ПМД пацієнтам з ураженнями КМС різного генезу, тематичних КБД ДМ (присвячених фізіотерапії, реабілітації тощо) і веб-сайтів фахових і проблемних медичних товариств, а також у вивченні результатів їх використання в ході безперервної професійної освіти спеціалістів ПМД, лікарів-терапевтів, ревматологів і ортопедів-травматологів.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Джерела фінансування. Дослідження не мало спонсорської підтримки від жодної державної, комерційної чи неприбуткової організації.