Хроническая тазовая боль (ХТБ) оказывает значительное влияние на мужчин и женщин репродуктивного и нерепродуктивного возраста, нарушая их психологический, функциональный и поведенческий статус. Согласно различным исследованиям, распространенность ХТБ варьирует среди женщин от 5,6 до 30,9 % [1] и среди мужчин — от 2 до 17 % [2, 3]. ХТБ поражает женщин чаще, чем мужчин, в связи с генетическими, гормональными, социокультурными и другими факторами. В большинстве случаев ХТБ сопровождается нарушениями психосоциальной адаптации, ухудшением настроения, снижением сексуальной активности и общего качества жизни, вплоть до когнитивно-невротических расстройств [4].
По некоторым прогнозам, хронические проблемы со здоровьем, связанные с тазовыми болями, увеличатся вдвое в течение последующих 30 лет из-за увеличения количества женщин и мужчин в возрасте старше 65 лет [5]. С другой стороны, согласно различным источникам, ХТБ остается недиагностированной или недооцененной в 55–70 % случаев, что обусловлено неоднородностью исследуемых категорий пациентов, недостаточной стандартизацией терминов, замалчиванием пациентами симптомов болезни из-за деликатности и интимности проблемы [5], а также недостаточным пониманием факторов риска, возможных вариантов диагностики и лечения медицинскими работниками [6]. Кроме того, у одного и того же пациента часто присутствуют различные признаки, например, тазовая боль, триггерные точки в мышцах, симптомы со стороны мочевыводящих путей, что вынуждает его ходить от гинеколога к урологу, иногда — к неврологу и сексологу, крайне редко — к ортопеду, не решая комплексно проблему боли [7].
Учитывая мультифакторность, высокую распространенность и недооцененность ХТБ, в практической медицине ведущих стран руководствуются унифицированными мультидисциплинарными протоколами менеджмента ХТБ [8–10]. В европейских странах базисным руководством является Guidelines of European Association of Urology (EAU) [11], разработанное согласно ІІ классификации боли IASP (International Association for the Study of Pain). Принципиально региональные руководства по ведению пациентов с ХТБ не различаются и обусловливают включение в перечень обязательных методов диагностики обследование ортопедом. Исходя из того, что диагностика гинекологических и/или урологических заболеваний, симптомом которых часто является тазовая боль, у специалистов не вызывает трудностей, целью данной публикации стало представление обзорной информации и краткого алгоритма верификации ХТБ с точки зрения ортопеда-вертебролога с указанием болевых синдромов по ІІ классификации боли IASP и возможных классификационных диагнозов и кодов соответственно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
Согласно ІІ классификации боли IASP, взятой за основу в МКБ-10 [12], ХТБ определяется как устойчивая непрерывная или персистирующая боль в течение не менее шести месяцев, субъективно воспринимаемая пациентом и определяемая врачом (на основе объективных и инструментальных данных) в тазовом анатомическом регионе [13] (рубрика «F. Висцеральные и другие синдромы туловища, кроме позвоночных и корешковых болей» (F. Visceral and other syndromes of the trunk apart from spinal and radicular pain)).
Согласно Guidelines of EAU [11], хроническая тазовая боль может быть подразделена на состояния с четко определенной классической патологией (например, инфекция или рак («специфическая, связанная с болезнью тазовая боль»)) и без очевидной патологии (неспецифическая, «синдром хронической тазовой боли» (СХТБ)).
Хроническая тазовая боль — это хроническая или постоянная боль, воспринимаемая в структурах, связанных с тазом, либо у мужчин, либо у женщин, часто связанная с негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными расстройствами, а также с симптомами дисфункции нижней части мочевыводящих путей, половых органов, кишечника, тазового дна или гинекологических нарушений.
Специфический болевой синдром связан с основным заболеванием, в частности:
— с установленной патологией тазовых органов («F: XXIV. Заболевания мочевого пузыря, матки, яичников, яичек, простаты и их придатков» (Diseases of the bladder, uterus, ovaries, testis, and prostate, and their adnexa));
— повреждением периферических нервов (подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой, половой), в том числе послеоперационным («F: XXV. Ноцицептивная или нейропатическая боль, ощущаемая в прямой кишке, промежности и наружных половых органах» (Pain perceived in the rectum, perineum, and external genitalia of nociceptive or neuropathic cause));
— патологией крестца и копчика, в том числе корешковыми синдромами, врожденными пороками, травмами, переломами, опухолями, инфекциями костей и суставов («G: XXVII. Крестцово-позвоночные и корешковые болевые синдромы» (Sacral spinal or radicular pain syndromes) и «G: XXVIII. Копчиковые болевые синдромы» (Coccygeal pain syndromes));
— пояснично-крестцовой болью, связанной с установленной патологией внутренних органов («G: XXVII-8. Боль, связанная с брюшными или тазовыми внутренними органами или сосудами, воспринимая как крестцовая» (Pain referred from abdominal or pelvic viscera or vessels perceived as sacral spinal pain) и «G: XXIX-5. Боль в спине другого висцерального или неврологического происхождения, иррадиирующая в позвоночник» (Back pain of other visceral or neurological origin involving the spine)).
При отсутствии основного заболевания, подтвержденного анамнестически, инструментальными и/или
лабораторными методами, болевой синдром расценивается как неспецифический. Неспецифическая ХТБ, или синдром хронической тазовой боли («F: XXIII. Chronic pelvic pain syndromes (CPPS)»), — это хроническая тазовая боль без доказанной очевидной локальной патологии, травмы или инфекции, которые могут объяснить наличие боли. СХТБ сопровождается негативными психологическими, поведенческими и сексуальными нарушениями, а также симптомами дисфункции нижних отделов мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта, половой системы. СХТБ всегда является частью ХТБ.
Среди болевых синдромов, относящихся к СХТБ без доказанного очевидного заболевания, которое может быть его причиной, выделяют следующие [13]:
— синдром боли в промежности (893.X8) — боль нейропатического типа в области иннервации полового нерва без его повреждения;
— синдром боли в мочевом пузыре (763.X8) [14] — постоянная или периодическая боль в области локализации мочевого пузыря, сопровождающаяся по крайней мере еще одним симптомом — усилением боли при наполнении мочевого пузыря, дневным и/или ночным частым мочеиспусканием без доказанной инфекции или другой очевидной локальной патологии. До недавнего времени использовались термины «интерстициальный цистит» и «синдром болезненного мочевого пузыря» [5];
— болевые синдромы мужских половых органов (863.X8);
— вульварные болевые синдромы (863.X8) [15];
— эндометриоз-ассоциированный синдром боли (термин применяется в тех случаях, когда симптомы сохраняются, несмотря на адекватное лечение эндометриоза, или когда боль локализуется вне эндометриозного поражения) (763.X8);
— синдром хронической тазовой боли с циклическими обострениями, включая циклические обострения боли в других органах (например, синдром боли в мочевом пузыре) (795.X8) [16];
— первичная дисменорея (765.X8);
— синдром раздраженного кишечника (753.X7b) [17] — хроническая или периодическая эпизодическая боль в кишечнике, облегчающаяся при дефекации. Согласно ІІІ Римским критериям, в течение 25 % времени на протяжении 3 месяцев кроме боли должны быть еще два и более симптома: изменение частоты актов дефекации, нарушение консистенции кала, наличие слизи, вздутие живота, ощущение неполного опорожнения;
— анальные синдромы боли (853.X8) [18, 19] — хронические или периодические боли в прямой кишке или анальном канале, возникающие с нерегулярными интервалами и не связанные с потребностью или процессом дефекации;
— синдром копчиковой боли (533.X8) — хроническая или рецидивирующая эпизодическая боль в регионе копчика при отсутствии доказанной инфекции или другой очевидной местной патологии;
— синдром мышц тазового дна (833.X8) — устойчивая или рецидивирующая эпизодическая боль в структурах тазового дна без четко определенной местной патологии. Может быть связана с избыточной физической активностью или наличием триггеров как в тазовых мышцах, так и в абдоминальных, бедренных и параспинальных.
Согласно МКБ-10, неспецифическая ХТБ может соответствовать диагнозам «боль в тазу и промежности» (код R10.2) или «боль, локализованная в других частях низа живота» (код R10.3) рубрики «XVIII. Симптомы и аномальные клинические и лабораторные результаты, не классифицированные в других рубриках» раздела «R10. Боли в животе и тазу» [12].
На практике дифференциальная диагностика ХТБ проводится путем исключения. В соответствии с международными рекомендациями, следует придерживаться системы «красных флажков» для исключения онкологических [10, 11], метаболических [20], неврологических [21] и ортопедических заболеваний как вероятной причины тазовой боли. В частности, для определения неспецифичности ХТБ не должно быть никаких признаков инфекции или воспаления, симптомов или признаков ведущей патологии. Особое внимание следует уделить при дебюте боли у лиц старше 55 и младше 10 лет [18].
Симптомы и признаки, которые распознаются как «красные флажки», у пациентов с хронической тазовой болью, требующие специфического обследования и лечения, включают [5]:
— ректальное кровотечение;
— кровь в моче или при мочеиспускании;
— нерегулярные влагалищные кровотечения у женщин старше 40 лет;
— посткоитальное кровотечение;
— появление новых кишечных симптомов у пациентов старше 50 лет;
— чрезмерную или необъяснимую потерю веса;
— дебют тазовой боли у женщин в постменопаузе, у мужчин — в возрасте старше 50 лет;
— объемные процессы в тазовом регионе.
В случаях ХТБ следует акцентировать внимание на двух патофизиологических механизмах хронизации болевого синдрома, которые развиваются на различных этапах заболевания у большинства пациентов, формируя порочные круги:
— центральная сенситизация нейронов со снижением активности противоболевой системы и расширением рецепторного поля, увеличением передачи сигналов в центральную нервную систему и от нее, вовлечением в процесс вегетативной нервной системы, что может вызывать значительную дисфункцию конечного органа и обусловливать развитие ряда устойчивых психоэмоциональных и дисфункциональных симптомов, сопровождающих боль;
— перекрестная сенситизация компонентов центральной и периферической нервной системы, обусловливающая развитие миофасциальных синдромов тазового дна, вторичных изменений мышечно-суставного аппарата тазового региона и периферических нервов тазовой области (органы малого таза и брюшной полости имеют перекрестную иннервацию, сенсорная афферентация от разных анатомических структур тазовой области поступает в одни и те же сегменты спинного мозга, откуда регулируется эфферентная моторная функция поперечно-полосатых мышц тазового дна) [22].
Выделяют четыре ключевых компонента, как правило связанных с хронической тазовой болью [23]:
1) боль, возникающая от конечных органов (таза и нижней части живота);
2) центральная сенситизация нервной системы;
3) ответные изменения опорно-двигательного аппарата (рефлекторные, биомеханические, анталгические);
4) психосоциальные последствия постоянной боли.
Описанные механизмы могут включаться при любом типе хронической боли и часто сохраняться после эффективного специфического лечения основного заболевания, не только поддерживая болевой синдром, но и усугубляя скелетно-мышечные дисфункции, приводя к таким состояниям, как нестабильность таза или синдром замершего таза. Определенный вклад в хронизацию тазовой боли и развитие мышечно-фасциальных нарушений вносят такие патологические состояния, как развитие спаек в малом тазу и нарушения оттока крови и лимфы, особенно у женщин, перенесших оперативные вмешательства и воспалительные заболевания органов малого таза (варикозное расширение вен малого таза (код I86.2), спаечная болезнь органов малого таза (код N73.6)).
Однако 22 % пациентов с СХТБ изначально определяют тазовую боль как скелетно-мышечную по происхождению [24]. Некоторые авторы сообщают, что мышечно-фасциальная причина ХТБ у пациентов 30–60 лет составляет 65 %, а у людей старше 65 лет — до 85 % [25].
ХТБ, обусловленная мышечно-скелетными нарушениями, может быть как следствием первичной дисфункции тазового дна на фоне гинекологических и урологических заболеваний, так и проявлением функциональной адаптации тела на фоне патологии позвоночника и суставов.
Патологические состояния скелета, провоцирующие боль в тазовом регионе, охватывают дисфункцию крестцово-подвздошных суставов, воспаление или травму лобкового симфиза, повреждения копчика или неправильное его положение, нарушения осанки (кифоз, сколиоз), компрессионные переломы поясничных позвонков, заболевания тазобедренных суставов (остеоартрит, дисплазия или асептический некроз головки), дегенеративные заболевания позвоночника, спондилез.
Синдромы мышечной этиологии включают синдром мышцы, поднимающей задний проход; синдром грушевидной мышцы; перенапряжения и перерастяжения ягодичных и подвздошно-поясничных мышц; миофасциальный болевой синдром мышц брюшной стенки (триггерные точки). Мышечно-фасциальная патология может развиваться как из-за травмы, перегрузки или гиподинамии, так и вторично по отношению к другим болевым синдромам, таким как синдром боли в мочевом пузыре, синдром раздраженного кишечника, анальные синдромы боли и/или невропатии [24]. Аномальное мышечное напряжение, обусловленное дисбалансом вегетативной иннервации гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, при миофасциальном болевом синдроме ХТБ может объяснить большую часть дискомфорта и дисфункции мочевыводящих путей.
В случаях ХТБ, обусловленной неспецифическим поражением костно-мышечных структур тазового региона, возможно применение классификационных диагнозов рубрики «XIII. Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани» раздела «M60-M79. Расстройства мягких тканей» («Поражение мышц неуточненное» (код M62.9)) и раздела «M95-M99. Другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани» («Биомеханические поражения, не классифицированные в других рубриках» (код М99), «Сегментарно-соматическая дисфункция» (код M99.0), «Другие биомеханические поражения» (код M99.8), «Биомеханические поражения неуточненные» (код M99.9)) с указанием региона поражения: пояснично-крестцовый, крестцовый (крестцово-копчиковый, крестцово-подвздошный), копчиковый, ягодичный, промежностный, надлобковый, лобковый, паховый.
Кроме того, в контексте СХТБ в научно-практической литературе встречаются термины «дисфункция тазового дна», «миофасциальный болевой синдром», «синдром боли тазового кольца», «мышечно-скелетная дисфункция», «косой или косо скрученный таз».
Исходя из вышеизложенного, включая EAU Guidelines of Chronic Pelvic Pain [11] и учитывая разнообразие скелетно-мышечных изменений при ХТБ, предлагаем краткий алгоритм верификации тазовых болей в клинической ортопедической практике (рис. 1).
В процессе верификации ХТБ у мужчин и женщин различного возраста методами опроса и сбора анамнеза необходимо выяснять следующие ключевые практические моменты по поводу ХТБ:
— боль в области таза или низа живота периодическая или постоянная, длится не менее шести месяцев, не связана с менструальным циклом или половым актом;
— присутствуют симптомы психоэмоциональной лабильности, поведенческих расстройств и сексуальной дисфункции;
— связь ХТБ с каким-либо существующим заболеванием или другим состоянием (например, травма, роды, стресс);
— наличие признаков серьезной патологии («красные флажки»).
В случаях обнаружения симптомов или признаков специфических заболеваний дальнейшее обследование пациента должно быть направлено на верификацию точного диагноза (с применением, кроме рутинных методов обследования, МРТ, КТ, УЗИ, лапароскопии, лабораторных тестов) и соответствующее лечение.
Если конкретная причина ХТБ не установлена, дальнейшие действия фокусируются на модификации боли, превалирующего симптома и способа жизни.
Оценка костно-мышечной системы ортопедом, включая оценку мышц тазового дна, должна проводиться как дополнительная опция в случаях специфической ХТБ и обязательна при неспецифической.
Таким образом, СХТБ — это комплекс патологических и биомеханических изменений в висцеральных органах малого таза, нервной и скелетно-мышечной системах, сопровождаемый психоэмоциональными расстройствами, с превалированием в клинической картине симптомов поражения одной или нескольких систем и бессимптомными изменениями в других, требующий комплексного мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов; при этом автор не получал от отдельных лиц и организаций финансовой поддержки исследования, гонораров и других форм вознаграждения.
Список литературы
1. Ahangari A. Prevalence of chronic pelvic pain among women: An updated review. Pain Physician. 2014. 17(2). E141-E147.
2. Díaz-Mohedo E., Hita-Contreras F., Luque-Suárez A. et al. Prevalence and risk factors of pelvic pain. Actas Urológicas Españolas. 2014. 38(5). 298-303. doi: 10.1016/j.acuro.2013.09.006.
3. Hedelin H., Johannisson H., Welin L. Prevalence of the chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome among 40-69-year-old men residing in a temperate climate. Scandinavian Journal of Urology. 2013. 47(5). 390-392. doi: 10.3109/00365599.2012.756930.
4. Passavanti M.B., Pota V., Sansone P. et al. Chronic Pelvic Pain: Assessment, Evaluation, and Objectivation. Pain Res. Treat. 2017. 9472925. doi: 10.1155/2017/9472925.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The initial management of chronic pelvic pain. RCOG, 2012. Available from: www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg41/
6. Fante J.F., Silva T.D., Mateus-Vasconcelos E.C.L. et al. Do Women have Adequate Knowledge about Pelvic Floor Dysfunctions? A Systematic Review. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2019. 41(8). 508-519. doi: 10.1055/s-0039-1695002.
7. Ayorinde A.A., Bhattacharya S., Druce K.L. et al. Chronic pelvic pain in women of reproductive and post-reproductive age: a population-based study. European Journal of Pain. 2017. 21(3). 445-455. doi: 10.1002/ejp.938.
8. Bulletins — gynecology ACoP. ACOG practice bulletin No. 51. Chronic pelvic pain. Obstet. Gynecol. 2004. 103. 589-605.
9. Gynaecologists RCoOa. The initial management of chronic pelvic pain green-top guideline no 41 RCOG. London. 2012.
10. Jarrell J.F., Vilos G.A. Consensus guidelines for the management of chronic pelvic pain (Part 1 of 2). Chronic pelvic pain committee. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2005. 27(8). 781-826.
11. Engeler D., Baranowski A.P., Berghmans B. et al. Chronic Pelvic Pain. European Association of Urology. 2012. Электронный ресурс: https://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/
12. ICD-10 Instruction manual. Volume 2 online. World Health Organization (WHO). Электронный ресурс: http://www.who.int/classifications/icd/ icdonlineversions/en/
13. Classification of Chronic Pain, Second Edition (Revised). Электронный ресурс: https://www.iasp-pain.org/PublicationsNews/Content.aspx?ItemNumber=1673
14. Cox A., Golda N., Nadeau G. et al. CUA guideline: Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Canadian Urological Association Journal. 2016. 10(5–6). E136.
15. Davenport R.B., Voutier C.R., Veysey E.C. Outcome measurement instruments for provoked vulvodynia: a systematic review. Journal of Lower Genital Tract Disease. October 2018. 22(4). 396-404. doi: 10.1097/LGT.0000000000000418.
16. van de Merwe J.P., Nordling J., Bouchelouche P. et al. Diagnostic criteria, classification, and nomenclature for painful bladder syndrome/interstitial cystitis: an ESSIC proposal. Eur. Urol. 2008. 53. 60-7.
17. Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management. National Institute of Health and Clinical Excellence (published date: 2008; updated 2017). 22 р. / nice.org.uk/guidance/cg61
18. Constipation in children and young people: diagnosis and management. National Institute of Health and Clinical Excellence (published date: 2010; updated 2017). 32 р. / nice.org.uk/guidance/cg99
19. Faecal incontinence in adults: management. National Institute of Health and Clinical Excellence (2007). 29 р. / nice.org.uk/guidance/cg49
20. Orlyk T.V. Differentsirovannyy podkhod k diagnostike boli v spine u zhenshchin: fokus na postmenopauzal’nyy osteoporoz. Slovo o zdorov’ye. 2018. 5(17). 42-48 (in Ukrainian).
21. Pannek J., Blok B., Castro-Diaz D. et al. Neuro-Urology. European Association of Urology Guidelines. 2014. 74 р.
22. Barinov A.N. Diagnostika i lecheniye tazovoy boli. Meditsinskiy sovet boli. 2015. 10. 66-76 (in Russian).
23. Evans S. Management of persistent pelvic pain in girls and women. Aust. Fam. Physician. 2015. 44. 454-9.
24. Gyang A., Hartman M., Lamvu G. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain: what a gynecologist should know. Obstet. Gynecol. 2013. 121. 645-650.
25. Podichetty V.K., Mazanec D.J., Biscup R.S. Chronic non-malignant musculoskeletal pain in older adults: clinical issues and opioid intervention. Postgrad. Med. J. 2003 Nov. 79(937). 627-33.
/59.jpg)