«Переигранная рука» — немедицинский термин, который используют музыканты-инструменталисты, когда хотят рассказать о болевых ощущениях в пальцах рук, кисти, предплечье или плече, возникающих вследствие длительного перенапряжения мышц, задействованных при исполнительской практике. За «переигранной рукой» обычно скрываются миозиты и тендовагиниты (нередко в сопровождении ганглия или гигромы), разнообразные туннельные синдромы, артриты и периартриты, бурситы и т.д. В русскоязычной научной литературе эти заболевания принято называть профессиональными заболеваниями рук музыкантов (ПЗРМ), а в англоязычной научной литературе эту патологию обычно именуют «overused syndromes», «a repetitive strain injury», «оveruse injuries» или «cumulative trauma disorders». Более других смысловому содержанию ПЗРМ соответствует англоязычный термин «playing-related musculoskeletal disorders». Даже самый легкий вариант ПЗРМ приводит к длительной временной нетрудоспособности музыканта и существенно препятствует его профессиональному росту. В тяжелых случаях «переигранная рука» приводит к профессиональной непригодности: мечтавший о карьере исполнителя или уже достигший определенных высот музыкант вынужден полностью переориентироваться на педагогическую работу. Крах карьеры исполнителя для творческой личности нередко приводит к затяжной депрессии. Пианистка В.А. Гутерман, автор книги «Возвращение к творческой жизни. Профессиональные заболевания рук», писала: «Переживания, связанные с профессиональными заболеваниями, бывают настолько тяжелыми, что вынуждают обращаться к психоневрологам. Известны случаи самоубийства» [1, с. 22]. «Переигранная рука» — междисциплинарная проблема, к решению которой в странах с самым передовым здравоохранением подключены специалисты разнообразных профилей (от музыкантов и врачей-реабилитологов до IT-специалистов). Проблема до сих пор не решена, о чем свидетельствуют показатели распространенности ПЗРМ по данным исследований 2020 года, которые весьма высоки и колеблются от 65 до 85 % [2]. Проблема особенно актуальна для Украины, поскольку ни в одном из наших многочисленных музыкальных учебных учреждений будущих музыкантов не обучают профилактике профессиональных заболеваний и ни в одном из наших учреждений последипломного медицинского образования врачей не обучают специфике лечения ПЗРМ (в отличие, например, от Испании или Германии). Именно поэтому зарубежный опыт решения проблемы профилактики и лечения ПЗРМ чрезвычайно важен для Украины. С учетом того, что проблема до сих пор не решена, особый интерес представляет история эволюции подходов к решению этой проблемы, по сути — история развития междисциплинарного взаимодействия практиков, теоретиков, ученых от музыки и медицины. Анализ закономерностей развития такого взаимодействия поможет в выборе наиболее эффективного варианта координации работы разнопрофильных специалистов при формировании отечественной системы профилактики ПЗРМ.
Целью настоящего исследования является анализ и систематизация эволюции взглядов музыкантов и врачей на этиопатогенез, методы профилактики и лечения ПЗРМ, а также анализ развития междисциплинарного взаимодействия специалистов различных профилей на протяжении всей истории существования проблемы. Для достижения цели был проведен поиск научной литературы, посвященной проблеме ПЗРМ. Поиск (без ограничения времени) проводился в изданиях, индексируемых в наукометрических базах Scopus, Web Of Science, MedLine и PubMed, а также в электронных репозитариях. Для поиска использовались следующие сочетания ключевых слов: overused syndromes, musicians; a repetitive strain injury, musicians; оveruse injuries, musicians; cumulative trauma disorders, musicians; playing-related musculoskeletal disorders, musicians; playing-related musculoskeletal problems, musicians; а также русскоязычные и украиноязычные смысловые аналоги.
Систематизация и анализ выявленных источников позволили разделить всю историю междисциплинарного взаимодействия специалистов различного профиля на три периода.
Период первый — со времени появления первых профессиональных музыкантов до конца XIX века. Проблема ПЗРМ существовала еще до нашей эры: струнные инструменты у древнегреческих музыкантов были достаточно тяжелыми, а музыкально-драматические представления длились часами. Так, кифара в V в. до н.э. имела массивный деревянный корпус с 7 струнами. Историки музыки, анализируя многочисленные изображения кифаристов (сохранившиеся на древнегреческих амфорах), обращают внимание на крайне неудобную позу и напряженные мышцы шеи музыкантов [3, с. 188]. Можно не сомневаться в том, что тендовагиниты и туннельные синдромы левой руки у кифаристов были обычным явлением, поскольку на протяжении всего исполнения инструмент (весом в несколько килограммов) удерживался музыкантом на весу левой рукой. Анализ доступных трактатов-пособий для музыкантов (органистов, арфистов, флейтистов, лютнистов, скрипачей) XVI–XVIII веков показывает, что в них присутствуют лишь косвенные упоминания о ПЗРМ [4, 5].
Подробные описания механизмов возникновения ПЗРМ и методов их профилактики появились лишь в первой половине XIX века в «школах игры» для скрипачей и пианистов [6]. Типичным является трактат «Violinschule» (в пер. с нем. — «Скрипичная школа») 1832 года знаменитого немецкого скрипача, композитора, дирижера, педагога Ludwig (Louis) Spohr (1784–1859), изданный в 1843 году на английском языке [7]. Louis Spohr на многие десятилетия вперед определил развитие техники скрипичного исполнительства и представления музыкантов о причинах, механизмах развития и методах профилактики ПЗРМ. Он считал, что боли в мышцах верхних конечностей скрипача возникают от длительного их перенапряжения во время исполнения. Отягчающими факторами он считал слабое физическое развитие и неумение расслаблять мышцы. Spohr рекомендовал делать перерывы, во время которых для более эффективного отдыха советовал «другие занятия». Важной основой профилактики он считал правильную исполнительскую технику, описанию которой посвятил отдельную главу своего пособия. Другая глава книги посвящена подбору инструмента в соответствии с физическими данными музыканта (возраст, рост, вес, телосложение, уровень физического развития) [7, с. 14, 143, 183]. Иными словами, причинами ПЗРМ Spohr считал неэргономичную исполнительскую технику, неэргономический музыкальный инструмент и несоблюдение гигиены профессионального труда. Он настаивал на том, что обучать и контролировать процесс обучения (от которого Spohr не отделял профилактику ПЗРМ) должен педагог. Эргономичности дизайна музыкальных инструментов большое внимание уделяли первые производители: итальянские скрипичные мастера Amati, Stradivari, Guarneri, производители роялей и фортепиано Broadwood and Sons, Pleyel and Son. Знаменитый скрипач Thomas Lamb Phipson (1833–1908) в книге 1896 года «Famous Violinists and Fine Violins. Historical Notes, Anecdotes, and Reminiscences» рассказывает о том, как его учитель, бельгийский скрипач-виртуоз и композитор, один из основателей национальной скрипичной школы Henri François Joseph Vieuxtemps (1820–1881), диагностировал у автора (используя современную терминологию) краниомандибулярную дисфункцию, связанную с неэргономичной конструкцией скрипки [8, с. 243]. Многочисленные руководства именитых музыкантов по обучению игре на скрипке и фортепиано второй половины XIX века написаны по образцу «Violinschule»: они также рассматривают профилактику ПЗРМ как часть учебного процесса [9, 10]. О том, что проблема ПЗРМ во второй половине XIX века была весьма актуальной, косвенно свидетельствует и ряд патентов на изобретения для профилактики усталости верхних конечностей музыкантов. Например, патент № 247,796, зарегистрированный в United States Pa–tent 4 октября 1881 года William H. Brady из Ha–ckensack, New Jersey, под названием «Arm-rest for violinsts». Как указано в описании патента, «изобретение предназначено служить двойной цели: создавать опору для руки, предотвращая усталость, а также для удержания руки скрипача в правильном положении без напряжения и усилий со стороны исполнителя», т.е. для формирования правильной (эргономической) исполнительской техники.
Подводя итог анализу первого периода, можно сказать, что его суть наилучшим образом отражает хорошо известное выражение «Спасение утопающих — дело рук самих утопающих». Ввиду полного отсутствия интереса к ПЗРМ со стороны медицины музыканты были один на один со своей проблемой и пытались решить ее в меру своего разумения.
Период второй — с конца XIX до конца XX века. Пионером научного подхода к диагностике и лечению травм перенапряжения музыкантов по праву считается профессор медицинского колледжа при Лондонском университете George Vivian Poore (1843–1904), который в 1887 году выступил перед членами Британского хирургического общества с докладом «Clinical lecture on certain conditions of the hand and arm which interfere with the performance of professional acts, especially piano-playing». Доклад содержал анализ этиопатогенеза, клинических проявлений и опыта лечения 21 профессионального музыканта. Профессор Poore в числе основных этиопатогенетических факторов назвал многочасовую исполнительскую практику без перерывов и нефизиологичные исполнительские техники. В качестве примера он привел «Stuttgart piano method», получивший широкое распространение в Европе: «…при этой технике напряжение пальцев кисти поддерживается во время исполнения постоянно, за исключением момента, когда пальцы нажимают на клавиши. При этом возникает значительная нагрузка на разгибатели запястья и разгибатели ближних фаланг — extensor communis digitorum, extensor indicis, extensor minimi digiti» [11]. В качестве отягчающих обстоятельств, способствующих развитию ПЗРМ, профессор Poore указывал сопутствующие фоновые заболевания и слабое физическое развитие музыканта. Poore считал, что «самым важным моментом в лечении является отдых» (для «переигранной руки». — Прим. авт.). Он писал: «Интенсивное использование руки должно быть прекращено, и часто необходимо настаивать на этом авторитарно. Игра на пианино, если не запрещена вообще, должна практиковаться только до той степени, пока она не вызывает боль или сильный дискомфорт. Часто трудно сдерживать пыл этих пациентов во время игры. Как только они чувствуют хотя бы малейшее улучшение, они летят к инструменту; мне известно о многих случаях, когда преждевременное возобновление исполнительской практики привело к серьезным последствиям» [11]. Для обеспечения покоя «переигранной руке» George Poore рекомендовал ее фиксацию при помощи гипсовой повязки или лонгеты. Poore с осторожностью назначал массаж — «не слишком длительный и не слишком энергичный». Большое внимание George Poore уделял лечению сопутствующих заболеваний (ревматизм, подагра, анемия, диспепсия и др.), а также физическим упражнениям. George Poore в среде врачей имел много единомышленников, в числе которых был президент Королевского хирургического и медицинского общества, хирург Больницы Святого Георгия в Лондоне John Warrington Haward (1841–1921), который на страницах «Британского медицинского журнала» в том же году поделился своим опытом лечения ПЗРМ и практически по всем положениям поддержал своего коллегу [12]. Соратником профессора Poore можно назвать и британского врача Adolphe Wahltuch (1803–1897), который успешно применял электротерапию при ПЗРМ у молодой скрипачки: местно (на мышцы левой конечности) серию процедур гальванизации (постоянный электрический ток невысокого напряжения и малой силы) 3 раза в неделю по 10 минут при помощи 10 Leclanche cells (аккумулятор с напряжением 1,4 вольта, запатентованный в 1866 году французским ученым Georges Leclanché (1839–1882)). На правую кисть пациентки врач воздействовал «током Фарадея» (переменный ток низкой частоты) также 3 раза в неделю. Полное исчезновение симптомов было достигнуто после 9 процедур [13]. После этого клинического случая электропроцедуры стали обязательной частью комплексного лечения ПЗРМ. Методы и принципы лечения ПЗРМ, изложенные George Poore в его исторической лекции 1887 года, на 100 лет вперед определили врачебную тактику ведения больных с ПЗРМ. К такому выводу пришел в своей работе 1987 года «Overuse syndrome in musicians — 100 years ago: An historical review» основоположник современного междисциплинарного подхода к решению проблемы ПЗРМ австралийский хирург-травматолог Hunter John Hall Fry на основании аналитического обзора научной литературы по вопросам ПЗРМ начиная с 1830 года [6].
Длинные и гибкие пальцы всегда считались преимуществом для освоения исполнительской техники как для пианистов, так и для струнников. Особенно большие трудности появились у пианистов в первой половине XIX века, когда стали популярны произведения, требующие от исполнителя захватить пальцами всю октаву. Упражнения для растяжки пальцев кисти стали обязательными для всех пианистов, упорные тренировки нередко приводили к травмам перенапряжения. Общеизвестна трагическая попытка немецкого композитора Robert Schumann (1810–1856) добиться растяжки руки при помощи механического устройства, которая привела к травме и краху карьеры пианиста-виртуоза [14, с. 70]. Известный польский фортепианный педагог Theodor Leschetizky (1830–1915) и его ученица, пианистка и педагог чешского происхождения Marie Unschuld von Melasfeld (1871–1965), в книге 1903 года «The Pianists Hand» уделяют большое внимание технике фортепианной игры для пианистов с маленькими руками, позволяющей избежать перенапряжения и совершенствовать мастерство [15, с. 53]. Похожим путем проходило и развитие исполнительской техники у скрипачей. Игра на скрипке всегда требовала хорошей растяжки пальцев, но после появления произведений знаменитого Niccolò Paganini (1782–1840) требования к растяжке пальцев стали еще более труднодостижимыми. Вследствие синдрома Марфана Niccolò Paganini имел чрезвычайно длинные и гибкие пальцы; он специально написал ряд произведений, рассчитанных на исполнителя с подобным строением кисти. Известный английский скрипач и педагог Basil Althaus (1865–1928) в своей книге 1905 года «Selected violin solos and how to play them» рекомендует ряд таких произведений Паганини для усиления растяжки кисти [16, с. 140]. Для достижения запредельной растяжки кисти музыканты соглашались даже на хирургическое вмешательство. Американский хирург из Филадельфии William S. Forbes (1831–1905) еще в 1857 г. предложил «для пианистов, желающих легко играть октавы», операцию, которую он назвал «liberating of the ring finger». Это коммерческое предложение медицинской услуги целевой группе потребителей (музыканты-инструменталисты) пользовалось успехом. Сообщения об этой операции, опубликованные в музыкальных изданиях тех лет, очень похожи на рекламу. В них говорится, что при помощи операции легко достигается «безупречная независимость пальцев, необходимая для бравурного стиля исполнения». Поскольку подвижность безымянного пальца действительно очень важна для исполнительской техники, выбор пал именно на него. William Forbes многие годы практиковал данное хирургическое вмешательство, технику которого он подробно описал в многочисленных публикациях [17]. Со временем операцию «liberating of the ring finger» стали практиковать и другие хирурги. Операция широко практиковалась в США в течение очень длительного периода — «well into the XX century» [18]. Публикации William S. Forbes вызывали огромный интерес в Великобритании (как у врачей, так и у музыкантов) во второй половине ХІХ века, однако благодаря негативным отзывам невролога George Poore и хирурга John Haward операция постепенно вышла из моды [11, 12]. В наше время проблема безопасности исполнительской техники пианистов с маленькими руками остается актуальной, о чем свидетельствуют современные исследования [19].
Основной причиной неэргономичности пианистических техник George Poore считал отсутствие знаний анатомии и физиологии двигательной системы у музыкальных педагогов, и те отреагировали на критику. Одним из первых поставил на физиологическую основу фортепианное исполнительство немецкий педагог Steinhausen Friedrich Adolf (1859–1910), изложивший свою систему в книге 1903 года «Die Physiologie der Bogenführung auf den Streich-Instrumenten» (в пер. с нем. — «Физиологические ошибки в технике фортепианной игры») [20]. Идеологическим последователем Friedrich Adolf Steinhausen и пропагандистом эргономического стиля в педагогике фортепианного исполнительства стал известный американский музыковед и фортепианный педагог Otto Ortmann (1889–1979), который издал в 1929 году книгу «The Physiological Mechanics Of Piano Technique. An experimental study of the nature of muscular action as used in piano playing, and of the effects there of upon the piano key and the piano tone». Книга написана на основании результатов научных работ исследовательской лаборатории консерватории Пибоди в Балтиморе и посвящена физиологии костно-мышечной системы фортепианного исполнительства. Много внимания уделено механизму развития тендовагинитов вследствие чрезвычайно длительных упражнений за инструментом либо нефизиологичной исполнительской техники [21, с. 381-382]. Otto Ortmann дает подробное описание кист в сухожилиях тыльной стороны кисти пианистов, которые он считал осложнением тендовагинита: «Кисты образуются при вытекании синовиальной жидкости через оболочку сухожилия, внутри которой оно скользит. Если по какой-то причине оболочка разрывается, жидкость просачивается в прилегающие ткани, обычно затвердевающие в губчатую массу в виде кисты» [21, с. 381-306]. Otto Ortmann писал: «Конкретное местоположение кисты имеет важное значение: если киста давит на нерв, то игра сопровождается болевыми ощущениями, особенно нарастающими при октавных упражнениях» (требующих большого напряжения и растяжки пальцев и запястья. — Прим. авт.) [21, с. 306].
Другим апологетом эргономики в фортепианном искусстве стал знаменитый эстонский пианист, профессор Таллиннской консерватории Peter Ramul (1881–1931), который большую часть своей книги 1931 года «The Psycho-Physical Foundations of Modern Piano-Technique» посвятил физиологическим основам фортепианной техники [22, с. 42-124]. Особое место в истории междисциплинарных разработок проблемы занял блестящий немецкий дирижер, музыкант, музыковед и невропатолог Kurt Singer (1885–1944), который написал и издал в 1931 году труд «Diseases of the musical profession: a systematic presentation of their causes, symptoms and methods of treatment», многие положения которого актуальны и сейчас [23]. Благодаря тому, что Kurt Singer обладал знаниями и опытом в обеих сферах (медицине и музыке), его разноплановая деятельность (организаторская, клиническая, издательская, просветительская, исполнительская и т.д.) представляет собой идеал междисциплинарного взаимодействия в деле профилактики и лечения ПЗРМ.
Музыкальные педагоги первой половины ХХ века (даже не позиционировавшие себя приверженцами физиологии/эргономики музыкального исполнительства) дают в своих учебниках практические рекомендации по профилактике ПЗРМ. Так, английский пианист, композитор и писатель James Francis Cooke (1870–1960) в своей книге «Great pianists on piano playing. Study talks with foremost virtuosos» 1913 года написал: «Нет более тупого способа заниматься, чем продолжительно практиковать (игру на фортепиано), не делая перерывов для общефизических и дыхательных упражнений. Ученик, который проводит слишком много времени за клавиатурой, неминуемо отдает себя в руки врача или массажиста. Он теряет деньги, потраченные на занятия музыкой, ничего не получая взамен» [24, с. 389]. Из цитаты следует, что массаж являлся стандартным методом лечения «переигранной руки». Знаменитый скрипач Leopold Auer (1845–1930), педагог, дирижер и композитор, основатель российской скрипичной школы, в 1921 году издал книгу «Violin playing as I teach it», в которой изложил свою методику обучения игре на скрипке. В качестве неотъемлемой части методики он приводит совершенно конкретные советы по профилактике ПЗРМ: «…никогда не заниматься более 30–40 минут подряд и отдыхать не менее 15–20 минут, прежде чем вновь приняться за работу. Если этот план занятий приводится в исполнение, то ученик для 4–5 часов ежедневных упражнений должен иметь в распоряжении 6–7 часов» [25, с. 14]. Auer советовал ученикам «останавливаться, как только почувствуете усталость. Мышцы и связки кисти и предплечья нуждаются в отдыхе после хотя и небольшого, но продолжительного усилия» [25, с. 16].
Огромный вклад в развитие физиологической основы музыкального исполнительства внес врач и музыкант Иван Иванович Крыжановский (1867–1924), скрипач, композитор, музыковед, ученый-физиолог, автор монографий «Физиологические основы фортепианной техники» [26]. И.И. Крыжановский длительное время занимался лечением профессиональных травм музыкантов. Будучи профессором Петроградской консерватории по курсу фортепианной техники, он читал в консерватории лекции по анатомии и физиологии человека. Его знания и опыт легли в основу педагогической системы советской пианистки Анны Шмидт-Шкловской (1901–1961). Именно «переигранные руки» Шмидт-Шкловской привели ее в 1922 году на лекции И.И. Крыжановского. Свою методику А. Шмидт-Шкловская создавала и совершенствовала под руководством и в тесном сотрудничестве с профессором И.И. Крыжановским, книгу которого она использовала как пособие для своих учеников. Методика предполагает развитие у пианистов чувства свободы и раскованности во время исполнения и основывается на знании физиологии движения. В книге Шмидт-Шкловской «О воспитании пианистических навыков» приведена целая система физических упражнений, предназначенных для развития важных качеств руки пианиста — легкости движения пальцев, хорошей растяжки. Главным образом при помощи этих упражнений Шмидт-Шкловская всю свою жизнь занималась лечением «переигранных рук» не только у пианистов, но и у инструменталистов других специализаций. Эти упражнения обладают особой ценностью, поскольку они применимы и «при разучивании пьес»: «…полетные движения (свободное раскрытие ладони и всех пальцев) вырабатывают ощущение легкости, расчлененности пальцев. Упражнения на растяжение помогают найти меру погружения в клавиатуру и меру усилий для извлечения звука любой интенсивности и окраски» [27]. Характеристика А. Шмидт-Шкловской «полетных движений» кисти пианиста разительно отличается от критикуемого профессором Poore «Stuttgart piano method», подробное описание которого он дал в своем докладе 1887 года [11].
Огромный вклад в изучение проблемы ПЗРМ внесла другая советская пианистка — Валентина Александровна Гутерман (1913–1993), которая в 1943 году защитила кандидатскую диссертацию «Осязательно-двигательный метод обучения при профессиональных заболеваниях рук пианистов». Всю свою жизнь В.А. Гутерман занималась практическим лечением профессиональных заболеваний рук музыкантов при помощи своего метода. Весь свой более чем полувековой опыт В.А. Гутерман изложила в книге «Возвращение к творческой жизни. Профессиональные заболевания рук», изданной уже после ее смерти, в 1994 году. В аннотации книги сказано: «Книга знакомит с оригинальной методикой лечения и профилактики профессиональных заболеваний рук у музыкантов-исполнителей. Благодаря В.А. Гутерман сотни людей вернулись к творческой деятельности. Методику также могут использовать вязальщицы, машинистки и представители других профессий, связанных с тонким и точным ручным трудом» [1, с. 90]. Работа В.А. Гутерман получила позитивные отзывы не только известных фортепианных педагогов Г.М. Когана, Г.Г. Нейгауза, Н.И. Голубовской, Б.С. Маранц, но и академика-физиолога Л.О. Орбели и профессора-хирурга Ф.Р. Богданова. В.А. Гутерман вспоминала: «Их отношение (ученых-медиков. — Прим. авт.) к моей работе как к серьезному научному труду положило начало сотрудничеству между музыкантами и врачами в области излечения профессиональных заболеваний» [1, с. 15]. Это сотрудничество не вылилось в какие-либо совместные междисциплинарные исследования, но сам факт одобрения работы педагога со стороны представителей научной медицины принципиально важен. Даже говорили музыканты и врачи на разных языках. При первой встрече академик Л.О. Орбели (известный советский физиолог, ученик и преемник профессора И.П. Павлова) и В.А. Гутерман с трудом понимали друг друга: пытаясь описать ощущения человека с «переигранной рукой», пианистка использовала придуманный ей термин «изолированная кисть», который врачу был непонятен: «Как? Ампутированная?» В.А. Гутерман вспоминала: «Какое-то время мы с ним точно говорили на разных языках. Думая о том, как все-таки трудно понять друг друга людям разных профессий, я обратила внимание на его правое плечо: послушайте, да у вас же контрактура! Профессор Орбели признал, что у него действительно там что-то есть: плечо болит так, что иногда скальпель выпадает из рук, и тут же из недоступного академика превратился в несчастного больного» [1, с. 13]. Как и большинство музыкантов и врачей, В.А. Гутерман считала ПЗРМ результатом несовершенной исполнительской техники. Обучение безопасной исполнительской технике для профилактики или лечения «переигранной руки» В.А. Гутерман строила на развитии у музыканта чувства единства костно-мышечной системы в движении, в связи с чем и называла свой метод «осязательно-двигательным». В отзыве на диссертацию профессор Л.О. Орбели пояснял более привычным для медицины языком: «В результате такого метода обучения, основанного на системе контроля со стороны преподавателя за счет его собственных кинестетических и осязательных ощущений, сопоставленных с кинестетическими восприятиями ученика, последний учится тонкому анализу ощущений, правильной оценке и умению руководить своей мускулатурой, создавая нужные координации» [1, с. 14]. Позитивный эффект физиологической исполнительской техники был хорошо известен музыкантам и до В.А. Гутерман. Знаменитый советский пианист и педагог Г.Г. Нейгауз (1888–1964) «излечивал дефекты патологического порядка игрой» (на фортепиано), считая, что «если человек правильно играет, то может и сам излечить болезнь» [1, с. 16]. При полном отсутствии медицинского образования пианистка В.А. Гутерман проводила диагностику по всем пропедевтическим канонам: она опиралась на жалобы и анамнез, данные осмотра (общего и локального, включая оценку исполнительской техники) и данные пальпации всех мышц пострадавшей конечности (не только участка с болевыми ощущениями) для выявления гипертонуса (контрактур), гигром и ганглиев. В числе исцеленных В.А. Гутерман людей были не только музыканты, но и рабочие (вязальщицы, сапожники), врачи-хирурги. Существование «пианистических» методик лечения синдромов перегрузки в тот период было вынужденной мерой: «спасение утопающих» продолжало оставаться «делом самих утопающих», поскольку представители практической и научной медицины, не знакомые со спецификой патогенеза ПЗРМ, тогда еще не могли предложить эффективного решения. В.А. Гутерман в своей книге весьма точно описала результат обращения музыканта с «переигранной рукой» за медицинской помощью в ее время: «При обращении к врачам (чаще всего в случае острого состояния) обычно рекомендуется гипс, полный покой. Ставятся диагнозы: тендовагиниты, бурситы. При облегчении болей проводятся тепловые процедуры: электрофорез, парафин, грязи, прогревающие компрессы, ванночки и пр. Все это может дать, но может и не дать облегчения. Однако даже если удается снять боли, то при игре на инструменте они, как правило, возобновляются. Это объясняется тем, что исполнитель, начиная играть, возвращается к неверным ощущениям, которые и явились причиной заболевания. Таким образом, обращение к врачам часто не решает проблему, а лишь дает временное облегчение» [1, с. 12]. Следует признать: медицинская тактика советских медиков 1987 года не отличается от методов George Vivian Poore 1887 года (в том числе и по эффективности) [11] и (положа руку на сердце) от той, которой придерживаются в наши дни врачи в Украине.
Идеологическим последователем эргономического стиля в исполнительстве является видный советский скрипач и педагог Владимир Мазель. Свой колоссальный педагогический опыт В. Мазель изложил в ряде книг: «Музыкант и его руки. Физиологическая природа и формирование двигательной системы. Профилактика и реабилитация профессиональных заболеваний», «Музыкант и его руки. Книга 2. Формирование оптимальной осанки», «Движение — жизнь моя. Книга для всех. Теория и практика движения». Педагогу удалось разработать универсальную методику формирования эргономического стиля исполнения, основанную на развитии у исполнителя при помощи специальных упражнений «системы зонно-точечных ощущений в различных мышечных группах», «ощущения плечевой части как ведущей при любых движениях руки», «стабильного ощущения руки в подвешенном положении», «стабильного ощущения веса руки», «ощущений руки как составной части корпуса», «ощущения точек опоры при наклонах корпуса» и т.д. [28, с. 104-159].
Не менее ярким представителем музыкальных педагогов, прославившихся достижениями в лечении ПЗРМ, является американская пианистка Dorothy Taubman (1917–2013), создатель и популяризатор оригинального направления в фортепианной педагогике, получившего название «Taubman Approach». Методика Taubman получила название «coordinate motion», основывалась она на «кинестетическом стиле обучения», который вырабатывал у музыкантов «чувство единства движения». Как и метод В.А. Гутерман, метод D. Taubman оказался универсальным в лечении сходных по патогенезу патологических состояний: он был с успехом применен в профилактике и лечении синдрома запястного канала у пользователей персональных компьютеров [29]. Метод оказался универсальным и для музыкальной педагогики. Последовательница D. Taubman в фортепианной педагогике Edna Golandsky свой 30-летний опыт работы по ее методике успешно адаптировала для скрипачей при помощи скрипичного педагога Sophie Till [30]. Еще раньше методика D. Taubman была адаптирована для исполнителей на маримбе [31].
Также на основе знания физиологии движения и своего педагогического опыта американская скрипачка Karen Tuttle создала очень похожую методику обучения, названную «Coordination», в ее основе — развитие у музыканта чувства собственного тела (по выражению Karen Tuttle, «своеобразный кинестетический интеллект»), обеспечивающего исключение напряжения не задействованных при исполнительской практике групп мышц [32]. Нельзя не отметить схожесть «кинестетического интеллекта» в «Coordination technique» Karen Tuttle, «осязательно-двигательного», или «кинестетически-осязательного», метода В.А. Гутерман, «кинестетического стиля обучения» в «coordinate motion technique» D. Taubman, «системы зонно-точечных ощущений в различных мышечных группах» в системе Владимира Мазеля. Объединяет эти методики стремление скоординировать в едином движении эргономичное распределение нагрузки на все задействованные при исполнении мышцы. Общность знаний, опыта и целей у различных музыкантов породила единство мышления и выбора средств. Каждая из упомянутых методик предполагает персонализацию и учет анатомо-физиологических и психологических особенностей каждого исполнителя. Средства достижения персонализации у педагогов отличаются технически.
Многие педагоги-инструменталисты прививают своим ученикам эргономический стиль исполнения, используя Alexander Technique. Методика существует уже более полувека и названа в честь ее создателя — австралийского актера и педагога актерского мастерства Frederick Matthias Alexander (1869–1955). Изначально Alexander Technique предназначалась автором для «развития пространственного сознания» и «улучшения ментального и физического благополучия путем обучения избавлению от плохих привычек» (в первую очередь — от двигательных стереотипов и неблагоприятных поз). Однако музыканты-инструменталисты довольно быстро адаптировали ее к своим нуждам, включая в образовательный процесс музыканта упражнения, обеспечивающие расслабление мышц, перегруженных в «профессиональных позах» во время репетиций [33]. F.M. Alexander считал, что основой для оптимального сенсорно-моторного контроля любого человека является первичный контроль специфического отношения оси «голова — шея — позвоночник» к остальным частям тела. Контроль такого соотношения достигается посредством развития способности распознавать вредные нервно-мышечные паттерны и сознательно их подавлять. F.M. Alexander придавал большое значение подавлению стрессовых реакций и развитию конструктивных моделей мышления и движения, он был убежден, что такие стратегии потенциально изменяют способ воспроизведения музыки и способствуют совершенствованию профессионального мастерства исполнителя [34].
Выводы
Подводя итог анализу истории второго периода, можно сказать, что это история первых, разрозненных попыток решения проблемы ПЗРМ, основанных на односторонней точке зрения музыкантов или врачей, она напоминает древнюю индийскую притчу о слоне и слепых мудрецах. Мудрецы, ощупывавшие различные части тела слона, пришли к разным заключениям: каждый представлял себе лишь то, что могли чувствовать его руки, и верил только себе. В итоге каждый думал, что только он прав и знает, на что похож слон. Никто не хотел слушать то, что говорят ему другие. Поэтому они так никогда и не узнали, как выглядит слон. Данный период имеет бесспорные признаки намечающегося междисциплинарного взаимодействия: как врачи, так и музыкальные педагоги испытывали очевидный недостаток опыта и знаний в «чужой» части междисциплинарной проблемы и в результате были вынуждены заходить на «чужую территорию». С начала ХХ века и до нашего времени педагоги, опираясь на свой опыт и базовые медицинские науки (анатомию и физиологию человека), создавали и совершенствовали методы профилактики ПЗРМ, направленные на формирование у музыкантов эргономической исполнительской техники. Развитие педагогических систем профилактики на фоне отсутствия эффективной медицинской помощи завело музыкантов далеко вглубь «чужой территории»: А. Шмидт-Шкловская и В. Гутерман, D. Taubman применяли свои методики для лечения ПЗРМ (В. Гутерман и D. Taubman практиковали лечение сходных патологических состояний при иных профессиях). Суть сложившейся ситуации представляется несколько странной: музыканты занимаются лечением тендовагинитов и туннельных синдромов. В свою очередь, врачи, испытывая необходимость понимания специфики патогенеза ПЗРМ, были вынуждены вникать в тонкости исполнительской техники пианистов и скрипачей: стоит вспомнить профессора Poore с критикой «Stuttgart piano method». Данная ситуация представляется не менее странной: врачи критикуют музыкальную педагогику. Однако такая ситуация была вынужденной и временной — промежуточной стадией развития междисциплинарного взаимодействия. В. Гутерман написала в своей книге: «Я всегда помню, что я не врач, а педагог, и если не уверена, что это профессиональное заболевание, посылаю их (музыкантов. — Прим. авт.) к врачам. Но большей частью мне попадаются люди, которые уже длительно пользовались лечением (у врачей. — Прим. авт.). В своей работе я избегаю медицинских терминов, таких, например, как «пациент», «профилактика» и т.д., ибо в моем методе нет ничего медицинского. Я всегда остаюсь педагогом-музыкантом, который ставит перед собой задачу устранения не только патологии, но и открытия человеку перспективы для дальнейшего продвижения в творческом отношении, в исполнительстве» [1, с. 16]. Работы врачей, критикующих несовершенную музыкальную педагогику, и работы педагогов, критикующих несостоятельность медицины, подготовили появление современного междисциплинарного подхода к решению проблемы синдромов перенапряжения. На современном этапе такое взаимодействие вышло далеко за рамки ПЗРМ: музыкальные терапевтические техники нашли широкое применение в спортивной медицине и медицине профессиональных заболеваний, а опыт и знания медицины способствовали развитию музыкальной педагогики.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов; при этом авторы не получали от отдельных лиц и организаций финансовой поддержки исследования, гонораров и других форм вознаграждения.
Список литературы
1. Guterman V.A. Return to creative life. Occupational diseases of the hands. Yekaterinburg: Humanitarian-Ecological Lyceum. 1994. 90 p. (in Russian).
2. Betzl J., Kraneburg U., Megerle K. Overuse syndrome of the hand and wrist in musicians: a systematic review. Journal of Hand Surgery (European Volume). 2020. Р. 636-642. doi: 10.1177/1753193420912644.
3. Anderson W.D. Music and musicians in Ancient Greece. London: Cornell University Press, 1994. 261 p.
4. Playford J., Simpson C., Campion T. A Brief Introduction to the Skill of Musick: in two Books — to which is added a third book, entitled. The art of descant or Composing musick in parts with annotations thereon. London: W. Godbid for John Playford, 1660. 152 p.
5. Light E. The new and complete directory to the art of playing on the patent dital-harp: with suitable lessons. London: Foley place, 1820. 31 p.
6. Fry H.J.H. Overuse syndrome in musicians — 100 years ago: An historical review. Medical Journal of Australia. 1986. 145(11–12). Р. 620-625. doi: 10.5694/j.1326-5377.1986.tb139514.x.
7. Spohr L. Louis Spohr’s celebrated violin school. Translated from the original by John Bishop. London: R. Cocks, 1843. 236 р.
8. Phipson T.L. Famous Violinists and Fine Violins. Historical Notes, Anecdotes, and Reminiscences. London: Chatto & Windus, 1896. 280 р.
9. Bertini H. A progressive and complete method for the piano-forte. San Francisco: A. Kohler, 1855. 202 p.
10. Hünten F. Gordon’s enlarged and improved edition of Hunten's celebrated piano forte school. New York: S.T. Gordon, 1867. 112 р.
11. Poore G.V. Clinical lecture on certain conditions of the hand and arm which interfere with the performance of professional acts, especially piano-playing. British medical journal. 1887. 1(1365). Р. 441-444. doi: 10.1136/bmj.1.1365.441.
12. Haward W. Note on pianists’ cramp. British medical journal. 1887. 1(1369). Р. 672-674. doi: 10.1136/bmj.1.1369.672.
13. Wahltuch A. Violinist’s Cramp Treated Successfully by Electricity. British medical journal. 1886. 1(1305). Р. 11-12. doi: 10.1136/bmj.1.1305.11.
14. Wasielewski W.J., Alger A.L. Life of Robert Schumann. NY: Ditson, 1871. 278 p.
15. Unschuld M., Leschetizky T. The Pianists Hand. Breitkopf & Härtel: London. 115 p.
16. Althaus B. Selected violin solos and how to play them. London: Strad, 1905. 210 p.
17. Forbes W.S. The Liberating of the Ring Finger in Musicians by Dividing the Accessory Tendons of the Extensor Communis Digitorum Muscle. The Boston Medical and Surgical Journal. 1884. 111(26). Р. 601-602. doi: 10.1056/NEJM188412251112601.
18. Parrot J.R., Harrison D.B. Surgically dividing pianists’ hands (Letter to the Editor). Journal of Hand Surgery Am. 1980. 5. 619. doi: 10.1016/s0363-5023(80)80121-3.
19. Deahl L., Wristen B. Adaptive Strategies for Small-Handed Pianists. Oxford: Oxford University Press, 2017. 305 p. doi: 10.1093/oso/9780190616847.001.0001.
20. Steinhausen F.A. Die Physiologie der Bogenführung auf den Streich-Instrumenten. Leipzig: Breitkopf & Härtel, 1903. 172 р.
21. Ortmann О. The Physiological Mechanics Of Piano Technique. An experimental study of the nature of muscular action as used in piano playing, and of the effects there of upon the piano key and the piano tone. New York: E.P. Dutton and Co., 1929. 500 p.
22. Ramul P. The Psycho-Physical Foundations of Modern Piano-Technique. Leipzig: C.F. Kahnt, 1931. 130 p.
23. Singer K. Diseases of the musical profession: a systematic presentation of their causes, symptoms and methods of treatment. New York: Greenberg, 1932. 280 р.
24. Cooke J.F. Great Pianists On Piano Playing. Study Talks With Foremost Virtuosos. Philadelphia: Theo. Presser Cо., 1913. 482 p.
25. Auer L. Violin playing as I teach it. London: Duckworth, 1921. 212 p.
26. Kryzhanovskii I.I. The Biological Bases of the Evolution of Music. Oxford: Oxford University Press, 1928. 57 р. (in Russian).
27. Schmidt-Shklovskaya A. On the education of pianistic skills. Leningrad: Music, 1985. 36 p. (in Russian).
28. Mazel V. Musician and his hands. The physiological nature and formation of the motor system. Prevention and rehabilitation of occupational diseases. St. Petersburg: Composer, 2001. 182 p. (in Russian).
29. Wolff K. Dorothy Taubman: The pianist’s medicine woman. Piano Quarterly. 1986. 34. Р. 25-32.
30. Till S. The Taubman/Golandsky Approach to the Violin. Public Voices. 2017. 12(2). Р. 7-9. doi: 10.22140/pv.81.
31. Lidster D. Healing injuries and facilitating technical abilities: Applying the research of Dorothy Taubman to the marimba. Percussive Notes. 1999. 37(1). Р. 52-56.
32. Napier E. Fostering Freedom: A Holistic Comparison of Karen Tuttle’s Ideas with Body Mapping and the Alexander Technique: disert. Ann. Arbor: University of Michigan, 2019. 176 р.
33. Chapman S. The Alexander technique in relation to practising, performing and teaching. Bulletin of the Transilvania University of Braşov, Series VIII: Performing Arts. 2019. 12(2). Р. 7-12. doi: 10.31926/but.pa.2019.12.61.11.
34. Staring J. Frederick Matthias Alexander, Born 150 Years Ago, on January 20, 1869. A Fierce Comment Regarding Interpretations of Alexander’s Texts by Alexander Technique Teachers. Case Studies Journal. 2018. 7(12). Р. 107-108.
