Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 10, №3, 2020

Вернуться к номеру

«Переигранная рука» как междисциплинарная проблема: вчера, сегодня, завтра. Часть ІІ

«Переигранная рука» как междисциплинарная проблема: вчера, сегодня, завтра. Часть ІІ

Авторы: Березуцкий В.И.(1), Березуцкая М.С.(2)
(1) — ГУ «Днепропетровская медицинская академия», г. Днепр, Украина
(2) — Днепропетровская академия музыки им. М. Глинки, г. Днепр, Украина

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Травми перенапруження у музикантів-інструменталістів — складна міждисциплінарна проблема з дуже давньою історією. Проблема актуальна і сьогодні: синдроми перевантаження зустрічаються у 60–85 % музикантів і проявляються в тендовагінітах, бурситах і тунельних синдромах, що призводять до тривалої втрати працездатності. До кінця ХХ століття провідні музичні педагоги і передові представники медичної науки намагалися знайти рішення самостійно і діяли роз’єднано. З кінця ХХ століття вивчення травм перенапруження проводиться на міждисциплінарній основі. Метою цього дослідження було вивчення закономірностей розвитку міждисциплінарної взаємодії на сучасному етапі. Для досягнення мети було проведено аналіз джерел, що містять відомості про етіопатогенез, клінічні прояви, методи лікування і профілактики травм перенапруження в музикантів. Пошук джерел проводився в електронних архівах, репозитаріях і журналах, що індексуються в наукометричних базах Scopus, WoS, MedLine і PubMed за період 1980–2020 рр. Аналіз сучасного періоду показав активний розвиток міждисциплінарної взаємодії, підсумком якого стало створення в передових країнах науково-дослідних центрів міждисциплінарної співпраці та спеціалізованих реабілітаційних центрів для музикантів з професійними захворюваннями. Значення результатів роботи цих організацій вийшло далеко за межі вузької проблеми травми перевантаження у музикантів-інструменталістів: розроблені методи профілактики і лікування показали свою універсальність і знайшли застосування в багатьох галузях медицини. Співпраця музикантів і лікарів принесла велику взаємну користь: досвід музичних педагогів застосовується в профілактиці і лікуванні травм перевантаження будь-якого генезу, а досвід медицини допоміг удосконалити систему музичної освіти. Вивчення та популяризація зарубіжного досвіду міждисциплінарного співробітництва може сприяти ефективному вирішенню проблем, що виникають на стику різних сфер людської діяльності.

Травмы перенапряжения у музыкантов-инструменталистов — сложная междисциплинарная проблема с очень давней историей. Проблема актуальна и в наши дни: синдромы перегрузки встречаются у 60–85 % музыкантов и проявляются в тендовагинитах, бурситах и туннельных синдромах, приводящих к длительной утрате трудоспособности. До конца ХХ века ведущие музыкальные педагоги и передовые представители медицинской науки пытались найти решение самостоятельно и действовали разобщенно. С конца ХХ века изучение травмы перегрузки проводится на междисциплинарной основе. Целью настоящего исследования было изучение закономерностей развития междисциплинарного взаимодействия на современном этапе. Для достижения цели был проведен анализ источников, содержащих сведения об этиопатогенезе, клинических проявлениях, методах лечения и профилактики травм перенапряжения у музыкантов. Поиск источников проводился в электронных архивах, репозитариях и журналах, индексирующихся в наукометрических базах Scopus, WoS, MedLine и PubMed за период 1980–2020 гг. Анализ современного периода показал активное развитие междисциплинарного взаимодействия, итогом которого стало создание в передовых странах научно-исследовательских центров междисциплинарного сотрудничества и специализированных реабилитационных центров для музыкантов с профессиональными заболеваниями. Значение результатов работы этих организаций вышло далеко за рамки относительно узкой проблемы травмы перегрузки у музыкантов-инструменталистов: разработанные методы профилактики и лечения показали свою универсальность и нашли применение во многих областях медицины. Сотрудничество музыкантов и врачей принесло большую взаимовыгоду: опыт музыкальных педагогов оказался применим в профилактике и лечении травмы перегрузки любого генеза, а опыт медицины позволил усовершенствовать систему музыкального образования. Изучение и популяризация зарубежного опыта междисциплинарного сотрудничества могут способствовать эффективному решению проблем, возникающих на стыке различных сфер человеческой деятельности.

The overuse injury afflicting the instrumentalist musicians is a complex interdisciplinary problem with a very long history. The problem is still relevant today: the overuse syndrome is found in 60–85 % of musicians. By the late 20th century, leading music teachers and physician-researchers were trying to find a solution each on their own and acted in a disjointed manner. Since late 20th century, the study of a repetitive strain injury has been conducted on an interdisciplinary basis. The goal of the research was to study the patterns of currently developing interdiscipli­nary interaction. In order to achieve the goal, the reference sources containing information on etiopathogenesis, clinical manifestations, and methods of treatment and prevention of the overuse injury in musicians were analyzed. The search for reference sour­ces was conducted in the electronic archives, repositories, and journals indexed in the Scopus, WoS, Medline, and Pubmed databa­ses (1980–2020). The analysis of the modern period showed the active development of interdisciplinary cooperation, whose result was the creation of research centers for interdisciplinary coope­ration and specialized rehabilitation communities for musicians with occupational diseases in the developed countries. The significance of these organizations’ findings has gone far beyond the re­latively narrow problem of overuse injury among the instrumenta­list musicians: elaborate methods of prevention and treatment have de­monstrated their universality and have found application in many fields of medicine. The cooperation of musicians and physicians has brought a great mutual benefit: the experience of music tea­chers has proved to be applicable for the prevention and treatment of variously generated traumas, and the experience of medicine has made it possible to improve the system of musical instruction. The study and popularization of foreign experience involved in the interdisciplinary cooperation may contribute to the effective problem solving arising at the junction of various spheres of human activity.


Ключевые слова

професійні хвороби музикантів; травми перенапруження; «переграна рука»; ергономічна виконавська техніка; огляд

профессиональные болезни музыкантов; травмы перенапряжения; «переигранная рука»; эргономичная исполнительская техника; обзор

playing-related musculoskeletal disorders; overuse injuries in musicians; a repetitive strain injury; ergonomic perfor­ming technique.

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-1507.10.3.2020.212034

Введение

Термином «переигранная рука» пользуются музыканты-инструменталисты для описания боли в мышцах верхней конечности, возникающей вследствие «переигрывания» — длительного перенапряжения мышц при исполнительской практике. В англоязычной научной литературе термину «переигранная рука» наилучшим образом соответствуют: «overused syndromes», «a repetitive strain injury», «оveruse injuries» или «cumulative trauma disorders». Этим термином обычно обозначают разнообразные заболевания: миозиты и тендовагиниты, туннельные синдромы, артриты, периартриты, бурситы и т.д. Для описания болезней, связанных с исполнительской практикой, в русскоязычной научной литературе применяют термин «профессиональные заболевания рук музыкантов» (ПЗРМ), а в англоязычной — «playing-related musculoskeletal disorders». Все ПЗРМ ведут к длительной временной или стойкой нетрудоспособности музыканта. Распространенность ПЗРМ чрезвычайно велика: по данным исследований 2020 года, она колеблется от 65 до 85 % [1].
История изучения ПЗРМ до второй половины ХХ века представляет собой разрозненные попытки музыкальных педагогов и врачей отдельных специальностей (главным образом хирургов и невропатологов) решить проблему своими силами. Систематизация и анализ таких попыток показывают, что их провал был предопределен отсутствием знаний и опыта в смежной области проблемы: музыкальным педагогам не хватало знаний анатомии и физиологии, а врачам — понимания специфики инструментального исполнительства. Насущная необходимость в решении проблемы вынуждала врачей указывать музыкальным педагогам на нефизиологичность (а потому — патогенность) исполнительских техник [2], музыканты же критиковали врачей за неэффективность терапевтических методик [3, с. 12]. Первые же шаги, сделанные специалистами навстречу друг другу, принесли ощутимые плоды. С начала ХХ века педагоги стали обучать будущих музыкантов физиологическим исполнительским техникам, что существенно снизило частоту «переигрывания рук». Достигнутые успехи подтолкнули музыкальных педагогов к тому, чтобы еще глубже зайти на «чужую территорию»: в середине ХХ века они перешли от профилактики к лечению и создают терапевтические техники, применимые не только для «переигранной руки», но и для синдромов перенапряжения любого генеза (спортивного, производственного) [3, с. 90; 4]. Однако это были успехи отдельных талантливых педагогов, опыт которых не имел широкого распространения. Значительная часть музыкантов по-прежнему не обучалась эргономичной исполнительской технике и не владела знаниями, необходимыми для сохранения здоровья в условиях своей профессии. По-прежнему не было специализированной медицинской помощи. Ситуация начала меняться только во второй половине ХХ века, когда стали проводиться масштабные научные медицинские исследования на междисциплинарной основе.
Целью настоящего исследования был анализ междисциплинарного взаимодействия специалистов (исследователей и практиков) различных направлений в решении проблемы профилактики и лечения ПЗРМ на современном этапе. Для достижения цели был проведен поиск научной литературы, посвященной проблеме ПЗРМ. Поиск проводился в изданиях, индексирующихся в наукометрических базах Scopus, Web оf Science, MedLine и PubMed, а также в электронных репозитариях (с 1980 по 2000 год включительно). Для поиска использовались следующие сочетания ключевых слов: overused syndromes, musicians; a repetitive strain injury, musicians; оveruse injuries, musicians; cumulative trauma disorders, musicians; playing-related musculoskeletal disorders, musicians; playing-related musculoskeletal problems, musicians, а также русскоязычные и украиноязычные смысловые аналоги: «синдромы перенапряжения у музыкантов»; «профессиональные заболевания у музыкантов»; «переигранная рука».

Результаты

Начало современного периода было четко обозначено публикацией австралийским хирургом-травматологом Hunter John Hall Fry в 1986 году статьи под заголовком «Overuse syndrome in musicians — 100 years ago: An historical review», подводящей итог предыдущим достижениям в лечении ПЗРМ [5]. H. Fry инициировал десятки исследований, которые довольно скоро приобрели междисциплинарный характер. Проведенная H. Fry ревизия подходов к синдромам перегрузки у музыкантов-инструменталистов (на основе анализа 658 клинических случаев) позволила определить меру взаимодействия музыкантов и врачей в профилактике и лечении ПЗРМ, а также при проведении научных исследований. В профилактической стратегии ПЗРМ был признан приоритет системы музыкального образования (музыкальной педагогики) при обязательном санитарном просвещении (привитие здорового образа жизни во всех ее сферах), в терапевтической стратегии — междисциплинарной медицины (с дифференцированным применением хирургии и физической реабилитации, включая реабилитационные методики музыкальных педагогов). Сфера научных исследований ПЗРМ была навсегда закреплена за равноправным междисциплинарным взаимодействием музыки и медицины [6, 7]. Систематизация достижений в сфере диагностики позволила устранить расхождения в терминологии и выделить простые (и потому удобные в практической медицине) диагностические критерии, основанные на данных опроса, осмотра и пальпации пораженной конечности [5]. Нельзя не отметить, что описанные в 1986 году хирургом H. Fry диагностические критерии не имеют принципиальных отличий от признаков, используемых пианисткой В.А. Гутерман с 1943 года (что ни в коей мере не уменьшает их ценность и даже напротив — подчеркивает их практическую значимость) [8, 9]. Множество подобных совпадений эмпирических достижений музыкальных педагогов прошлого с результатами научных исследований H. Fry и его современных последователей однозначно указывает на то, что междисциплинарный подход позволил музыкантам и врачам найти общий язык. Поскольку симптоматика травм перенапряжения у музыкантов (тендовагиниты, туннельные синдромы и пр.) не имеет существенных отличий от подобных состояний у спортсменов или рабочих, H. Fry в 1986 году адаптировал общеклинические проявления синдромов перегрузки для музыкантов и выделил 5 степеней тяжести (или стадий развития): I степень — боль локальная и появляется только во время игры на инструменте; II степень — боль отмечается в нескольких зонах (по-прежнему только во время игры); III степень — боль присутствует во время игры и сохраняется длительный промежуток времени после прекращения исполнения; кроме того, отмечаются те или иные нарушения координации движений в пораженной конечности; IV степень — к вышеперечисленным симптомам добавляется усиление боли в повседневной жизни при бытовых физических нагрузках в ответ на холод или иные физические воздействия; V степень — боль присутствует постоянно и сопровождается нарушениями чувствительности и двигательной активности пораженной конечности [6]. Благодаря своей простоте и удобству классификация прижилась не только в клинической практике, но и в среде музыкантов: так, она приведена в написанной специально для музыкантов-инструменталистов монографии врача-реабилитолога Richard Norris «The Musician’s Survival Manual: A Guide to Preventing and Treating Injuries In Instrumentalists» [10].
Не меньший вклад H. Fry внес и в систематизацию дифференцированного лечения ПЗРМ, объединив в ходе анализа опыт предыдущих поколений врачей и результаты лечения 175 пациентов. Дифференциация тактики лечения в зависимости от тяжести проявления ПЗРМ полностью себя оправдала. При легких формах ПЗРМ с успехом применялся комплекс консервативных мероприятий под контролем междисциплинарной команды: ограничение исполнительской практики короткими занятиями (15–25 минут) с такими же по продолжительности перерывами; пересмотр исполнительской техники педагогом-экспертом по специальности (с позиций физиологии — эргономики); исключение из репертуара произведений, провоцирующих напряжение и боль; устранение нарушений осанки и подвижности в суставах за счет физических упражнений и занятий Alexander Technique, йоги; физиотерапевтические процедуры локально (массаж, элекро- и тепловые процедуры); коррекция психологического статуса при помощи специалиста. При тяжелых формах ПЗРМ приоритетна тактика исключения всех факторов, провоцирующих боль (включая исполнительскую практику), после купирования обострения — комплексная щадящая реабилитация с постепенным восстановлением прежнего уровня интенсивности нагрузок и прежнего объема движений под контролем междисциплинарной команды специалистов [11].
Заложенный H. Fry в середине 1980-х гг. принцип междисциплинарного взаимодействия представителей музыкальной педагогики и медицины показал свою жизнеспособность и эффективность во всех трех направлениях (профилактика, лечение, научные исследования). Так, предложенная H. Fry в 1988 году стратегия дифференцированного лечения и вторичной профилактики ПЗРМ не имеет принципиальных отличий от той, которая используется в наши дни в специализированных реабилитационных центрах для музыкантов. Известный гитарист Lorenzo Fugazza в своем диссертационном исследовании «Methods to support guitarists to recover from injuries and/or maintain health» 2020 года дает подробное описание 8 принципов реабилитационной стратегии Института физиологии и медицины искусств в Барселоне (Institut de l’Art: Medicine & Fisiologia) [12]. Первый принцип — временные ограничения для исполнительской практики (time restricted practice): 5-минутные перерывы каждые 25 минут для отдыха и упражнений на растяжку. Второй принцип — дифференцирование исполнительской практики (targeted practice): чередование произведений, требующих нагрузки на различные мышечно-суставные группы. В большей степени это имеет отношение к студентам-музыкантам, отрабатывающим различные приемы игры (в которых задействованы разные пальцы). Третий принцип — качество, а не количество исполнительской практики (quality over quantity). Четвертый принцип — строгое соблюдение эргономически обоснованной структуры занятия (прописанной в учебном плане консерватории на основе рекомендаций Institut de l’Art: Medicine & Fisiologia) предполагает постепенное увеличение нагрузки на задействованные в игре мышцы и связки (что обеспечивает постепенный их прогрев). Пятый принцип — ступенчато прогрессирующее ежедневное наращивание нагрузки (daily progressiveness). Специалисты Institut de l’Art: Medicine & Fisiologia разработали последовательность предварительно записанных треков, фиксированных по скорости воспроизведения (темпу) при помощи метронома. С каждым днем темп увеличивается на 1 удар метронома в минуту, что малозаметно для проходящего реабилитацию музыканта, но вместе с тем обеспечивает безопасное и надежное восстановление прежнего профессионального уровня исполнительства. Шестой принцип — чередование активных и пассивных методов восстановления (active/passive recovery): перед каждым занятием — 5 минут растяжки, в которой основное внимание уделяется сгибателям и разгибателям пальцев. На каждую минуту активной практики должна приходиться 1 минута пассивного или активного отдыха. Под активным отдыхом подразумевается физическая нагрузка на иные, чем при игре на инструменте, группы мышц. Седьмой принцип — вводный и текущий контроль занятий со стороны реабилитолога (first session and check-up and follow up). Физиотерапевт проводит вводное занятие в течение первых 2–3 дней заболевания (или обращения), дает подробные рекомендации и материалы для самостоятельного выполнения упражнений. Текущий контроль предполагает получение отчетов о выполнении ежедневных упражнений в виде видеозаписей его занятий (три подробных видео дважды в неделю) и письменного отчета о симптомах заболевания. Раз в две недели физиотерапевт проводит занятие вживую для оценки прогресса и внесения коррекций в тренировки. Восьмой принцип — обязательное использование физиотерапии (Physiotherapeutic support). Наработанная Institut de l’Art статистика показывает, что без физиотерапевтического сопровождения удается добиться восстановления лишь 60 % предтравматических навыков и способностей, в то время как с участием врача-физиотерапевта этот показатель увеличивается до 85–90 %, что можно считать полным выздоровлением. В качестве физиотерапии Institut de l’Art рекомендует ежедневные физические тренировки и упражнения на растяжку, электрические или иные физиопроцедуры используются редко (равно как и массаж).
Работы H. Fry частично подтвердили, а частично дополнили эмпирические представления музыкальных педагогов о взаимосвязях и взаимовлияниях ПЗРМ и исполнительской техники. Организованные и координируемые H. Fry междисциплинарные исследования показали, что ПЗРМ приводят к нарушению координации движений пораженной конечности исполнителя, что замыкает порочный круг: неэргономичная исполнительская техника ведет к ПЗРМ, а вызванная болью и нарушением чувствительности потеря координации, в свою очередь, определяет прогрессирующее снижение профессионального мастерства (с соответствующим ростом эргономического риска) [13, 14]. Последующие современные исследования подтвердили выявленные закономерности. В 2019–2020 гг. в нескольких междисциплинарных исследованиях было установлено, что степень эргономического риска (несовершенство исполнительской техники, ведущее к развитию ПЗРМ) находится в сильной обратной связи с уровнем профессионального мастерства исполнителя. Иными словами, чем более совершенна исполнительская техника музыканта (как в плане эргономики, так и в плане профессионального мастерства), тем лучше звучит исполняемая музыка и тем меньшую опасность она представляет для здоровья музыканта [15–17]. Таким образом, современные междисциплинарные исследования, продолжающие и развивающие работы H. Fry, подтвердили эмпирическую основу педагогических систем Louis Spohr, Friedrich Adolf Steinhausen, Otto Ortmann, Peter Ramul, А.А. Шмидт-Шкловской, В.А. Гутерман, В. Мазеля, Dorothy Taubman, Karen Tuttle.
Не удивительно, что после исследований H. Fry 1980-х гг. формирование эргономической исполнительской техники на этапе получения музыкального образования стало рассматриваться в качестве важнейшей составляющей профилактики ПЗРМ. Педагогические техники, имеющие почти 100-летнюю историю (и соответствующий опыт применения), продолжают жить и развиваться в наши дни. Одну из наиболее эффективных концепций практического применения Alexander Technique для музыкантов в 2019 году представил известный виолончелист украинского происхождения Tomas Cotik [18]. В 2019–2020 гг. были опубликованы результаты успешного применения Alexander Technique в консерватории Сиднея (Австралия) [19] и в нескольких американских консерваториях (Бостонская консерватория в Беркли, Музыкальный институт Кертиса, Университет Макгилла, Королевский музыкальный колледж и Университет Торонто) [20].
Логическим современным продолжением Alexander Technique стала методика картографирования тела (Body mapping approach), разработанная виолончелистом и преподавателем Alexander Technique William Conable, принцип которой весьма похож на применение «контрольного листа» в «Coordination» K. Tuttle. Методика с успехом применяется в музыкальном колледже при Университете в Блумфонтейне (ЮАР) [21]. Body mapping approach успешно адаптирована для исполнителей на духовых инструментах в музыкальном колледже Университета Невады (США) [22], для пианистов — в музыкальном колледже при университете в Оттаве (Канада) [23], для флейтистов — в музыкальном колледже Аппалачского государственного университета [24]. Методика А.А. Шмидт-Шкловской получила свое дальнейшее развитие в современной фортепианной педагогике: в наши дни она успешно применяется в Университете Канзаса (США) [25] и в Йоркском университете Торонто (Канада) [26]. Результаты применения всех вышеупомянутых методик профилактики ПЗРМ выражаются не только в снижении частоты синдромов перенапряжения у музыкантов, но и в улучшении качества их жизни, снижении уровня тревожности, уменьшении пропусков занятий по болезни и повышении академической успеваемости (для студентов — прежде всего по специальным дисциплинам), улучшении исполнительского мастерства.
Резюмируя опыт практической и научной медицины за 100 лет в своем знаменитом обзоре 1986 года «Overuse syndrome in musicians — 100 years ago: An historical review», Hunter Fry выделил один из ключевых вопросов терапевтической тактики при «переигранной руке»: «играть или не играть?» Он писал: «Полный отдых от механического использования руки был в течение 100 лет единственным зарегистрированным эффективным лечением» [5]. Во многих странах слово «был» смело можно заменить на слово «является»: и сейчас травматологи практикуют запрет игровой практики на весь период реабилитации, а нередко пораженную конечность фиксируют при помощи лонгеты или гипсовой повязки. Разработанный и проверенный в исследованиях 1986–1988 гг. H. Fry дифференцированный подход к решению этого принципиального вопроса подтвердил свою целесообразность в современных исследованиях. В 2020 году ученые с факультетов здравоохранения и биологических наук Университета Аделаиды (Австралия) и профессиональной патологии из Университета Южной Каролины (США) доказали целесообразность отказа от исполнительской практики только в тяжелых случаях ПЗРМ [27, 28].
Низкая информированность музыкантов в вопросах профилактики профессиональных заболеваний, указанная как важный фактор риска ПЗРМ в 1887 г. George Vivian Poore, а в 1986 г. — H. Fry, до сих пор является актуальной проблемой. Если до второй половины ХХ века вопросами популяризации знаний о здоровье музыкантов-инструменталистов занимались лишь музыкальные педагоги, то с началом деятельности H. Fry санитарное просвещение музыкантов стало осуществляться в тесном междисциплинарном взаимодействии. Все наиболее востребованные за рубежом (и, к сожалению, малоизвестные в Украине) современные монографии, направленные на популяризацию знаний о здоровье музыкантов-инструменталистов, написаны в соавторстве врачами и музыкантами (нередко автор, как в случае с Kurt Singer, обладал профессиональным образованием и опытом в обеих науках). Julie Lyonn Lieberman, американская профессиональная скрипачка с медицинским образованием, композитор, педагог-популяризатор эргономичных исполнительских техник, клинический консультант по эргономике крупного американского производителя струнных музыкальных инструментов D’Addario, написала книгу «You are Your Instrument: The Definitive Musician’s Guide to Practice and Performance». Книга охватывает все психофизиологические аспекты инструментального исполнительства, влияющие на здоровье музыканта, и представляет методику обучения эргономичной исполнительской технике, а также целую систему профилактики профессиональных заболеваний музыканта. Большую популярность в среде музыкантов-инструменталистов приобрела книга врача-реабилитолога Richard Norris «The Musician’s Survival Manual: A Guide to Preventing and Treating Injuries In Instrumentalists», многократно переиздававшаяся в США. R. Norris, врач, всю свою жизнь посвятивший лечению и профилактике профессиональных заболеваний музыкантов-инструменталистов, один из основателей Ассоциации медицины исполнительских искусств, долгие годы преподавал санитарное просвещение в консерватории Новой Англии. Его книга написана простым и понятным для музыкантов языком [10]. Книга «The biology of musical performance and performance-related injury» написана Alan H.D. Watson, доцентом кафедры анатомии и нейробиологии в Школе биологических наук при Кардифском университете (Великобритания). Alan H.D. Watson получил образование анатома и нейробиолога и преподает курс «Биология музыки» в Королевском валлийском колледже музыки и драмы. Авторы книги «The Musician’s Body: a Maintenance Manual for Peak Performance» доктор Jaume Rosset Llobet — медицинский эксперт в лечении профессиональных травм музыкантов и клинический директор Центра медицины и физиологии искусств в Террассе (Каталония), George Odam — известный музыкальный педагог, профессор Гилдхоллской школы музыки и театра (Лондон). Книга посвящена проблеме профилактики физических и психологических перегрузок, связанных с профессией музыкантов-инструменталистов всех направлений. Книга «Muscle management for musicians» написана Elizabeth Andrews, которая имеет музыкальное и медицинское образование, скрипачкой с 25-летним опытом и одновременно специалистом по мануальной терапии с 15-летним стажем. Книга содержит подробное описание 70 мышц, задействованных при игре на музыкальных инструментах, а также сведения о мерах по профилактике переутомления этих мышц. Авторы книги «The Athletic Musician. A Guide to Playing Without Pain» — врач-клиницист, специалист по ортопедической физиотерапии Barbara Paull и скрипачка Гамильтонского филармонического оркестра Christine Harrison. В предисловии авторы указывают, что «цель книги — заполнить пробел, существующий между музыкантами и терапевтами, которые их лечат, а также быть полезной для гастролирующих музыкантов, когда у них нет возможности получить специализированную медицинскую помощь». Книга «The Alexander technique for musicians» написана педагогом Гилдхоллской школы музыки и театра по классу контрабаса Judith Kleinman и профессором Королевского колледжа музыки по классу контрабаса Peter Buckoke, сертифицированным специалистом по Alexander technique. Педагоги не только адаптировали Alexander technique для выработки эргономичного стереотипа движений у музыкантов, но и представили практические рекомендации по формированию индивидуального безопасного исполнительского стиля у инструменталистов различных специализаций. Популярный американский гитарист Ethan Kind, который сам в свое время страдал синдромом карпального канала, став сертифицированным специалистом по Alexander technique, написал книгу «An Alexander Technique Approach to Piano Technique», в которой излагает свой опыт выработки эргономичного исполнительского стиля.
Казалось бы, такое количество написанных специально для музыкантов книг должно было целиком устранить информационный дефицит. Однако к настоящему времени стало очевидным, что данный инструмент санитарного просвещения оказался недостаточно эффективным. К такому выводу в 2019 году пришла междисциплинарная команда исследователей, оценившая уровень просвещенности в вопросах ПЗРМ у студентов-музыкантов в консерваториях Австралии. Результаты были неутешительными, в связи с чем авторы опубликовали их под заголовком: «Educating Australian musicians: are we playing it safe?» [29]. Другая междисциплинарная команда австралийских ученых дала четкий ответ коллегам в том же 2019 году: они установили, что распространенность ПЗРМ среди австралийских музыкантов-профессионалов достигает 68 %, а среди студентов-музыкантов — 86 % [30]. Междисциплинарная команда немецких ученых в подобном исследовании 2020 года получила близкие показатели распространенности ПЗРМ, а при анализе факторов риска также указала «низкую санитарную грамотность музыкантов в вопросах профессионального здоровья» [31]. Для решения данной проблемы международная организация «Всемирная сеть университетов» (Worldwide Universities Network) создала проект «Медико-санитарная грамотность и доступность для музыкантов: глобальный подход» (Health education literacy and accessibility for musicians: a global approach), цель которого — повышение медицинской грамотности музыкантов на протяжении всей их карьеры. Была сформирована совместная мультикультурная, международная и междисциплинарная исследовательская группа, финансируемая Worldwide Universities Network, перед которой была поставлена задача разработать многоплановую исследовательскую программу для создания гибких и доступных подходов к санитарному просвещению для музыкантов. Первые же результаты работы группы выявили необходимость как организационных изменений в музыкальном образовании, так и повышения уровня медицинской грамотности у музыкантов во всем мире [32].
Логическим продолжением комплексного междисциплинарного подхода к решению проблемы ПЗРМ, предложенного в 1986–1988 гг. H. Fry, являются комплексные программы профилактики, включающие реорганизацию систем музыкального образования и медицинского обеспечения музыкантов с ПЗРМ. Такие программы, основанные на взаимодействии экспертов-педагогов и врачей различных специальностей (реабилитологи, травматологи, профпатологи, психологи), успешно реализованы в 2018–2020 гг. во многих консерваториях: при Университете Торонто (Канада) [33], в музыкальном колледже Вашингтонского университета (США) [34] и сразу в нескольких консерваториях Великобритании [35]. Позитивные результаты этих программ вселяют уверенность в том, что верный путь в решении проблемы профессиональных заболеваний музыкантов найден.

Заключение

Подводя итог анализу современного периода развития междисциплинарного взаимодействия специалистов, заинтересованных в решении проблемы ПЗРМ, следует разделить его достижения на теоретические (научные) и практические (в сфере практического здравоохранения и музыкального образования). К настоящему времени разработка теоретических основ профилактики и лечения ПЗРМ может считаться завершенной: основные положения стратегии профилактики (формирование эргономического исполнительского стиля и здорового образа жизни у будущих музыкантов на этапе получения образования) уже апробированы во многих исследованиях. Апробированы даже варианты реализации такой стратегии профилактики, как реорганизация системы музыкального образования и системы медицинского обеспечения музыкантов. В научно-теоретической части достижений междисциплинарного сотрудничества даже намечаются признаки нового этапа в виде присоединения к научным исследованиям специалистов немузыкальной и немедицинской сферы (IT-специалистов). В исследованиях 2019–2020 гг. IT-технологии использовались при разработке новых методов контроля и обучения музыкантов эргономическому стилю исполнения [36–39], а также в разработке эргономического дизайна музыкальных инструментов [40].
В отношении практического решения проблемы профилактики ПЗРМ достижения гораздо более скромные. Лишь в отдельных странах (Великобритания, США, Нидерланды, Германия, Австралия) в 2018–2020 гг. начали осторожную (экспериментальную) реорганизацию системы медицинского образования. В большинстве же стран Европы и Азии проблема профилактики «переигранной руки» по-прежнему лежит на плечах педагогов. Примерно так же обстоит дело с медицинским обеспечением профессионального здоровья музыкантов: лишь в отдельных странах (Великобритания, Германия, Испания) имеются специализированные реабилитационные центры, где работают врачи с соответствующей теоретической подготовкой и опытом. Во всех остальных странах (и в Украине в том числе) музыкант с ПЗРМ лишен специализированной медицинской помощи. В этих условиях изучение и популяризация опыта зарубежных коллег может стать основой для разработки отечественной системы профилактики профессиональных болезней музыкантов.

Вместо послесловия

Разработка любой междисциплинарной проблемы сталкивается с большим количеством трудностей субъективного и объективного порядка. Прежде всего — в самом междисциплинарном взаимодействии: как на этапах научных изысканий (постановка проблемы, разработка теоретических основ, поиск и анализ источников, планирование исследования, реализация протокола исследования, анализ и обработка данных, публикация результатов), так и на этапах внедрения результатов исследования в практику. Основным объективным препятствием для развития междисциплинарных исследований служит отсутствие «переводчиков» — специалистов, владеющих знаниями в обеих соприкасающихся сферах. Долгие десятилетия «переводчиками» служили люди, которые по счастливому стечению обстоятельств получили и медицинское, и музыкальное образование. В наше время решение проблем, возникающих на стыке самых разных сфер человеческой деятельности, наиболее успешно достигается при организованном объединении усилий специалистов в этих сферах. Это порождает существование на постоянной основе центров междисциплинарных исследований. Так, при Университете Осло (Норвегия) работает RITMO (Centre for Interdisciplinary Studies in Rhythm, Time and Motion) — центр междисциплинарных исследований ритма, времени и движения, объединяющий методы музыковедения, психологии и информатики для изучения ритма как фундаментального свойства человеческого познания, поведения и культуры. Ряд исследований RITMO 2019–2020 гг. посвящен разработке новых методов обучения музыкантов эргономическому стилю исполнения [41].
Не меньшим препятствием к междисциплинарному сотрудничеству является и субъективный фактор — закостенелый консерватизм профессии и, как следствие, нежелание специалистов слушать и слышать представителей другой сферы деятельности. Такой подход ограничивает специалиста «своей» частью проблемы и лишает возможности видеть целое, исключает возможность налаживания междисциплинарного диалога. Не случайно наибольшие успехи в решении проблемы профилактики и лечения ПЗРМ достигнуты в странах, в которых врачи и музыкальные педагоги активно взаимодействуют как в научной, так и в практической части решения проблемы. Одним из показателей такого сотрудничества является освещение проблемы на страницах научных журналов. В журналах Великобритании и США такие публикации появились в конце XIX века, их содержание отражает неуклонно развивающееся вглубь и вширь взаимодействие. Так, весьма консервативный американский журнал «Journal of hand surgery» в числе многих других статей по междисциплинарным проблемам опубликовал на первый взгляд исключительно музыковедческое исследование «Evolution of one-handed piano compositions». На примере истории фортепианных произведений, написанных специально для исполнения одной рукой, авторы анализируют многие междисциплинарные аспекты, возникающие при адаптации музыкантов с патологией кисти (или с отсутствием кисти вследствие ампутации) к своей профессии. Не случайно статья была размещена в разделе «Clinical perspective»: исследование стимулирует диалог между специалистами, способными помочь музыкантам с ограниченными возможностями, и открывает различные перспективы междисциплинарного взаимодействия [42]. Обсуждение проблемы профессиональных заболеваний рук музыкантов на страницах украинских медицинских журналов демонстрирует наличие междисциплинарного взаимодействия, а изучение и популяризация опыта зарубежных коллег в этой области позволяет нам сэкономить время и средства на пути, который предстоит пройти.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов; при этом авторы не получали от отдельных лиц и организаций финансовой поддержки исследования, гонораров и других форм вознаграждения.

Список литературы

  1. Betzl J., Kraneburg U., Megerle K. Overuse syndrome of the hand and wrist in musicians: a systematic review. Journal of Hand Surgery (European Volume). 2020 Jul. № 45(6). Р. 636-642. doi: 10.1177/1753193420912644. First published online: May 21, 2020.
  2. Poore G.V. Clinical lecture on certain conditions of the hand and arm which interfere with the performance of professional acts, especially piano-playing. British medical journal. 1887. № 1(1365). Р. 441-444. doi: 10.1136/bmj.1.1365.441.
  3. Guterman V.A. Return to creative life. Occupational diseases of the hands. Yekaterinburg: Humanitarian-Ecological Lyceum, 1994. 90 p.
  4. Wolff K. Dorothy Taubman: The pianist’s medicine woman. Piano Quarterly. 1986. № 34(25–32).
  5. Fry H.J.H. Overuse syndrome in musicians — 100 years ago: An historical review. Medical journal of Australia. 1986. № 145(11–12). Р. 620-625. doi: 10.5694/j.1326-5377.1986.tb139514.x.
  6. Fry H.J.H. Overuse syndrome in musicians: prevention and management. The Lancet. 1986. № 328(8509). Р. 728-731. doi: 10.1016/s0140-6736(86)90242-4.
  7. Fry H.J.H. Patterns of over-use seen in 658 affected instrumental musicians. International Journal of Music Education. 1988. № 1. Р. 3-16. doi: 10.1177/025576148801100101.
  8. Fry H.J.H. Physical signs in the hand and wrist seen in the overuse injury syndrome of the upper limb. Australian and New Zealand Journal of Surgery. 1986. № 56(1). Р. 47-49. doi: 10.1111/j.1445-2197.1986.tb01819.x.
  9. Fry H.J.H. Overuse syndrome, alias tenosynovitis/tendinitis: the terminological hoax. Plastic and reconstructive surgery. 1986. № 78(3). Р. 414-417. doi: 10.1097/00006534-198609000-00025.
  10. Norris R. The Musician’s Survival Manual: A Guide to Preventing and Treating Injuries In Instrumentalists. St. Louis: MMB Music, 1993. 134 р.
  11. Fry H.J.H. The treatment of overuse syndrome in musicians. Results in 175 patients. Journal of the Royal Society of Medicine. 1988. № 81(10). Р. 572-575. doi: 10.1177/014107688808101007.
  12. Fugazza L. Methods to support guitarists to recover from injuries and/or maintain health: dissertation. Kungl: Musikhögskolan, 2020. 186 р.
  13. Fry H.J.H., Rowley G. Instrumental musicians showing technique impairment with painful overuse. Maryland medical journal. 1992. № 41(10). Р. 899-903.
  14. Fry H.J.H., Hallett M., Mastroianni T., Dang N., Dambrosia J. Incoordination in pianists with overuse syndrome. Neurology. 1998. № 1(2). Р. 512-519. doi: 10.1212/WNL.51.2.512.
  15. Ozdemir F., Tutus N., Akgun S.O., Kilcik M.H. Evaluation of work-related musculoskeletal disorders and ergonomic risk levels among instrumentalist musicians. Age (year). 2019. № 26(11). Р. 2630-2634. doi: 10.5455/annalsmedres.2019.08.454.
  16. Calisgan E., Imik U., Talu B., Gogremis M. The correlation of muscle strength, flexibility and range of motion with pain in musicians playing string instruments. Medicine. 2019. № 8(4). Р. 986-93. doi: 10.5455/medscience.2019.08.9110.
  17. Lima C., Roriz A., Leite A., Colim A., Carneiro P. Exposure to Musculoskeletal Risk of Piano Teachers. Occupational and Environmental Safety and Health II. Studies in Systems, Decision and Control. 2020. № 277. Р. 419-426. doi: 10.1007/978-3-030-41486-3_45.
  18. Cotik T. Concepts of the Alexander Technique and Practical Ideas for Musicians. American String Teacher. 2019. № 69(2). Р. 33-36. doi: 10.1177/0003131319835543.
  19. Davies J. Alexander Technique classes improve pain and performance factors in tertiary music students. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2020. № 24(1). Р. 1-7. doi: 10.1016/j.jbmt.2019.04.006.
  20. Lee M. Forward and Up: An Exploration of Implementations of the Alexander Technique in Post-Secondary Music Institutions: dissertation. London: The University of Western Ontario, 2019. 194 р.
  21. Salonen B.L. Tertiary music students’ experiences of an occupational health course incorporating the body mapping approach: dissertation. Bloemfontein: Odeion School of Music of the Free State University, 2018. 424 р.
  22. Holt M. Applied anatomy in music: Body Mapping for trumpeters: dissertation. Las Vegas: School of Music College of Fine Arts. The Graduate College University of Nevada, 2016. 189 р.
  23. Slade T. Measurable changes in piano performance following a Body Mapping workshop: dissertation. Ottawa: Piano Pedagogy Research Laboratory, School of Music Faculty of Arts University of Ottawa, 2018. 109 р.
  24. Hammond E.R. Taking Up Space: A Pedagogical History of Flutists' Perspectives on Breath and Support: dissertation. Boone: Appalachian State University, 2019. 189 р.
  25. Suchitphanit S. Small Hands on a Grand Piano: Understanding Individual Differences and Approaches for Small-Handed Pianists: dissertation. Kansas: University of Kansas, 2017. 187 p.
  26. Tchernik I. Healthy Piano Technique and the Prevention of Professional Injuries: An Exploration of the Schmidt-Shklovskaya-Minsker Method and its Implementation in Piano Pedagogy: dissertation. Ontario: York University Toronto, 2017. 190 р.
  27. Ting A., Rocker J. Evaluation and Treatment of Musicians from a Holistic Perspective. The Open Journal of Occupational Therapy. 2019. № 7(4). Р. 1-10. doi: 10.15453/2168-6408.1581.
  28. Stanhope J., Weinstein P. Should musicians play in pain? British Journal of Pain. 2020. doi: 10.1177/2049463720911399.
  29. Wijsman S., Ackermann B.J. Educating Australian musicians: are we playing it safe? Health Promotion International. 2019. № 34(4). Р. 869-876. doi: 10.1093/heapro/day030.
  30. Stanhope J., Tooher R., Pisaniello D., Weinstein P. Have musicians’ musculoskeletal symptoms been thoroughly addressed? A systematic mapping review. International journal of occupational medicine and environmental health. 2019. № 32(3). Р. 291-331. doi: 10.13075/ijomeh.1896.01340.
  31. Rotter G., Noeres K., Fernholz I., Willich S.N., Schmidt A., Berghöfer A. Musculoskeletal disorders and complaints in professional musicians: a systematic review of prevalence, risk factors, and clinical treatment effects. International archives of occupational and environmental health. 2020. № 93(2). Р. 149-187. doi: 10.1007/s00420-019-01467-8.
  32. Baadjou V.A., Wijsman S.I., Ginsborg J., Guptill C., de Lisle R., Rennie-Salonen B., Visentin P., Ackermann B.J. Health education literacy and accessibility for musicians: a global approach. Report from the Worldwide Universities Network project. Medical problems of performing artists. 2019. № 34(2). Р. 105-107. doi: 10.21091/mppa.2019.2011.
  33. Thacker L. Perspectives on Incorporating Health Promotion into Post-Secondary Violin Studio Lessons: A Multi-Phase Qualitative Study: Faculty of Music University of Toronto: dissertation. Toronto: University of Toronto, 2018. 205 р.
  34. Hale G. Playing with Pain: Injury Prevention Strategies for Music Schools in the United States: dissertation. Washington: Washington American University, 2019. 125 p.
  35. Matei R., Broad S., Goldbart J., Ginsborg J. Health education for musicians. Frontiers in psychology. 2018. № 9. Р. 1137-1146. doi: 10.3389/fpsyg.2018.01137.
  36. Schemmann H., Rensing N., Zalpour C. Musculoskeletal Assessments Used in Quantitatively Based Studies About Posture and Movement in High String Players. Medical problems of performing artists. 2018. № 33(1). Р. 56-71. doi: 10.21091/mppa.2018.1009.
  37. Wolf E., Möller D., Ballenberger N., Morisse K., Zalpour C. Marker-Based Method for Analyzing the Three-Dimensional Upper Body Kinematics of Violinists and Violists. Med. Probl. Perform. Art. 2019. № 34(4). Р. 179-190. doi: 10.21091/mppa.2019.4029.
  38. Johnson D., Damian D., Tzanetakis G. Detecting Hand Posture in Piano Playing Using Depth Data. Computer Music Journal. 2020. № 43(1). Р. 59-78. doi: 10.1162/COMJ a 00500.
  39. Saremi S., Mirjalili S. Optimisation Algorithms for Hand Posture Estimation. Singapore: Springer Verlag, 2020. Р. 109-123. doi: 10.1007/978-981-13-9757-8.
  40. Verwulgen S., Scataglini S., Peeters T., Van Campenhout E., Verheyen S., Truijen S. Motion Capturing for the Evaluation of Ergonomically Designed Guitars. Advances in Intelligent Systems and Computing. 2020. № 1018. Р. 130-135. doi: 10.1007/978-3-030-25629-6_21.
  41. González-Sánchez V.E., Dahl S., Hatfield J.L., Godøy R.I. Characterizing movement fluency in musical performance: Toward a generic measure for technology enhanced learning. Frontiers in psychology. 2019. № 10. Р. 1-20. doi: 10.3389/fpsyg.2019.00084.
  42. Drozdov I., Kidd M., Modlin I.M. Evolution of one-handed piano compositions. The Journal of hand surgery. 2008. № 33(5). Р. 780-786. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.01.002.

Вернуться к номеру