Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?


Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал Том 17, №5, 2021

Вернуться к номеру

Діагностика та лікування первинного гіперпаратиреозу (власний 20-річний досвід та огляд літератури)

Діагностика та лікування первинного гіперпаратиреозу (власний 20-річний досвід та огляд літератури)

Авторы: Караченцев Ю.І.(1, 2), Сазонов М.Є.(1), Хазієв В.В.(1), Дубовик В.М.(1), Гончарова О.А.(1, 2), Гопкалова І.В.(1)
(1) — ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського Національної академії медичних наук України», м. Харків, Україна
(2) — Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Актуальність. На сьогодні первинний гіперпаратиреоз (пГПТ) є третьою за поширеністю серед ендокринних патологій після захворювань щитоподібної залози й цукрового діабету. Несвоєчасна діагностика призводить до тяжкого перебігу хвороби з розвитком інвалідизуючих ускладнень — остеопоротичних переломів, рецидивуючого каменеутворення в сечовивідних шляхах, шлунково-кишкових кровотеч та ін., а також підвищеного ризику передчасної смерті. Мета дослідження: оцінити динаміку виявлення захворювань прищитоподібної залози за період 2000–2019 рр. Матеріали та методи. Із 2000 року на базі хірургічного відділення клініки «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського Національної академії медичних наук України» з приводу пГПТ було проведено 205 операцій (у 188 жінок й 17 чоловіків: 91,7 і 8,3 %). Результати. Із 2008 р. фіксується впевнене зростання кількості випадків. Частота виникнення пГПТ у жінок зростає з віком і стає вірогідно вищою у віці 50–69 років. При цьому з віком посилюється розрив між жінками й чоловіками, причина якого потребує дослідження. Кількість пацієнтів із малосимптомною й вираженою клінічною картиною є пропорційною впродовж 20 років і становить приблизно 2 : 1. У країнах, де впроваджений скринінг кальцію крові, питома вага асимптомних форм досягає 80 %. Отримані нами дані підтверджують факт несвоєчасної діагностики пГПТ у сучасній Україні, що потребує впровадження широкомасштабного популяційного скринінгу у вигляді як анкетування, так і дослідження кальцію сироватки крові. Висновки. Позитивний внесок у своєчасне виявлення пГПТ може зробити активація в ­даному напрямку роботи закладів післядипломної (безперервної) освіти, насамперед кафедр ендокринології, розташованих на базі ендокринологічних клінік із хірургічними відділеннями.

Background. Currently, primary hyperparathyroidism (pHPT) is the third most common endocrine disease after thyroid gland pathology and diabetes mellitus. Untimely diagnosis leads to a severe course of the disease with the development of disabling deformations — osteoporotic fractures, recurrent stone formation in the urinary tract, gastrointestinal bleeding, etc., as well as to an increased risk of premature death. The purpose of the study is to assess the dynamics of detection of thyroid disease (thyroid) for the period 2000–2019. Materials and methods. Since 2000, based on the surgical department of the clinic of the State Institution “V. Danilevsky Institute for Endocrine Pathology Problems of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine”, 205 surgeries have been carried out for pHPT (in 188 women and 17 men: 91.7 and 8.3 %). Results. Since 2008, there has been a steady increase in the number of cases. The incidence of pHPT in women increases with age and becomes significantly higher at the age of 50–69 years. At the same time, the gap between women and men is widening, the reason for which needs to be studied. The proportional ratio of the number of patients with asymptomatic and clinically pronounced course persists for 20 years and is approximately 2 : 1. In countries where blood calcium screening has been introduced, the proportion of asymptomatic forms reaches 80 %. The obtained data confirm the fact of untimely diagnosis of pHPT in Ukraine, which requires the introduction of large-scale population screening in the form of a questionnaire survey and study of serum calcium. Conclusions. A positive contribution to the timely detection of pHPT can be made by activating the work of postgraduate (continuous) education institutions in this direction, primarily the departments of endocrinology based on endocrinological clinics with surgical departments.


Ключевые слова

первинний гіперпаратиреоз; скринінг; анкетування

primary hyperparathyroidism; screening; questionnaires

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0721.17.5.2021.241515

Вступ

Гіперпаратиреоз (ГПТ) — ендокринне захворювання, що характеризується надмірним синтезом і секрецією паратиреоїдного гормона (ПТГ) внаслідок патологічної трансформації в одній або декількох прищитоподібних залозах (ПЩЗ) [1, 2]. Первинний гіперпаратиреоз (пГПТ) передбачає поєднання підвищеного рівня ПТГ і кальцію крові (Са) у результаті первинної патології ПЩЗ [3, 4].
На даний момент патологія є третьою за поширеністю після захворювань щитоподібної залози (ЩЗ) і цукрового діабету й розглядається багатьма дослідниками як гостра медико-соціальна проблема у зв’язку з низьким рівнем діагностики та мультисимптомністю клінічних проявів, що істотно знижує якість життя й інвалідизує пацієнтів [5–7].
Надлишкова секреція ПТГ, зумовлена формуванням вогнища автономної гіперпродукції, викликає вкрай небезпечні порушення гомеостазу кальцію, які в подальшому внаслідок несвоєчасної діагностики призводять до симптомокомплексу тяжкого перебігу хвороби з розвитком тяжких інвалідизуючих ускладнень — остеопоротичних переломів, рецидивуючого каменеутворення в сечовивідних шляхах і нефрокальцинозу з нирковою недостатністю, шлунково-кишкових кровотеч та ін., а також підвищеного ризику передчасної смерті [8–10].
Кальцій є одним із найбільш важливих елементів у життєдіяльності людського організму. Поза- і внутрішньоклітинна концентрація Са2+ регулюється й підтримується в дуже вузькому діапазоні для забезпечення функціональної активності багатьох систем [11–13].
Як правило, пГПТ — спорадичне захворювання, переважна більшість випадків (близько 85 %) обумовлена розвитком солітарної доброякісної аденоми, у 3–5 % пацієнтів виявляються множинні аденоми, але є дані, що свідчать про наявність більше однієї аденоми майже у 20 % випадків [14]. Імовірність діагностики паратиреоїдної карциноми за наявності відповідних клінічних проявів не перевищує 1 % випадків [3, 15].
Причина виникнення спорадичного пГПТ сьогодні не до кінця відома. Серед найбільш вивчених етіологічних факторів розглядаються попереднє опромінення шиї і верхньої частини грудної клітки, тривале застосування препаратів літію, які сприяють зниженню чутливості ПЩЗ до кальцію. Найбільш логічною й закономірною є версія про роль тривалого дефіциту вітаміну D у патогенезі розвитку пГПТ, що спричиняє розвиток гіперпластичних аденом і гіперплазії ПЩЗ. На сьогодні зв’язок між наявністю пГПТ і рівнем вітаміну D знаходиться на стадії вивчення, але вірогідно відомо, що ступінь тяжкості захворювання залежить від рівня дефіциту вітаміну D [16].
Більшість молекулярно-генетичних дослідженнь пухлин ПЩЗ показують їх моноклональний характер [4, 17]. Виникнення пухлини ПЩЗ відбувається за участю генів, що відповідають за контроль росту клітин ПЩЗ і синтез ПГТ, а також груп клітин, які відносять до протоонкогенів та генів супресорів пухлин. Серед найбільш вивчених мутацій, що зустрічаються при пГПТ, виділяються PRAD1, соматичні мутації в CDC73, більше 300 мутацій описано в CASR [17].
Майже 100-річну історію вивчення захворювання можна розділити на 2 етапи, за яких принципово змінився погляд на епідеміологію захворювання й особливо на клінічні прояви. Спочатку це була рідкісна хвороба з яскравою клінічною картиною поліорганного ураження. Потім, близько 50 років тому, спочатку в США, а потім у країнах Західної Європи методика визначення кальцію крові була включена в перелік стандартних біохімічних досліджень. Внаслідок цього відбулося істотне збільшення захворюваності — у десятки й сотні разів, а переважний профіль клінічних проявів змістився в бік малосимптомних і безсимптомних форм зі стертою неспецифічною симптоматикою [18]. 
Країни, в яких впроваджувався рутинний скринінг кальцію, пройшли схожий шлях від різкого сплеску захворюваності до її зниження й фіксації на стабільному загальноприйнятому рівні: 2–3 випадки на 1000 населення у жінок і 1 випадок на 1000 у чоловіків. Масштабне епідеміологічне дослідження, що було проведене у 1965–1974 рр. у клініці Мейо (США), показало захворюваність у середньому 7,8 ± 1,2 випадку на 100 000 мешканців [19]. Після впровадження рутинного визначення рівня кальцію даний показник становив 129 на 100 000 населення. У подальшому, за даними досліджень 1974–2001 рр., відбулося повільне зниження захворюваності до 15,7 на 100 000 населення. Практично такі ж самі результати були отримані в багатьох популяційних дослідженнях в Австрії, Данії, Швеції та ін. [20, 21]. Прогнозований рівень захворюваності в Росії, Китаї, країнах Азії та Африки до недавнього часу залишався нереалістично низьким [21, 22].
Захворюваність в Україні не підлягає підрахунку внаслідок відсутності національного реєстру випадків, але, за попередніми даними, з огляду на кількість операцій вона занижена не менше ніж у десятки разів. Частота виявлення нових випадків у країні не перевищує 200–300 за рік (у подібних за кількістю населення розвинутих країнах — 50–60 тисяч) [23].
Сукупність фактичних даних свідчить про те, що частота виникнення пГПТ збільшується з віком і середній вік на момент установлення діагнозу — 54–59 років [3, 14, 22].
На сьогодні у світі немає єдиного погляду на класифікацію захворювання. Більшість російськомовних і закордонних джерел сходяться на думці стосовно наявності нормокальціємічного варіанта хвороби, а також малосимптомної і маніфестної форми пГПТ [4, 22, 24, 25].
Маніфестний пГПТ характеризується наявністю класичних проявів захворювання [1, 3, 26]. Насамперед це ураження опорно-рухового апарату, які спостерігаються майже у 90 % випадків. Розвиток кісткових порушень — результат прямої дії ПТГ. Зниження кісткової маси в одиниці об’єму кістки з розвитком остеопорозу, фіброзно-кістковий остеїт є тяжкими ускладненнями пГПТ. Ураження нирок також належить до основних маркерів захворювання й зустрічається у 60 % хворих. Підвищення фільтрації Са внаслідок пГПТ і гіперкальціємії призводить до розвитку нефролітіазу, зниження швидкості клубочковоі фільтрації [27, 28].
Досить часто при пГПТ відзначаються симптоми ураження шлунко-кишкового тракту. По-перше, це рецидивуюча виразкова хвороба, захворювання підшлункової залози. Механізмом такого патологічного стану є відкладення надлишку солей у паренхіматозних органах, а також пряма стимуляція секреції соляної кислоти кальційчутливими рецепторами.
Особливе місце в симптоматиці захворювання посідають нейрокогнітивні розлади. Системна гіперкальціємія призводить до різнобічного впливу на периферичну нервову систему. Виявляються підвищена втомлюваність, порушення сну, зниження пам’яті, психічні порушення різного ступеня [27, 28].
На сьогодні накопичено достатньо даних, що підтверджують роль пГПТ у розвитку метаболічного синдрому. Проте відзначено, що маніфестна форма пГПТ супроводжується зниженням маси тіла, що, імовірно, пов’язано з катаболічною дією надлишку пГПТ не тільки на кісткову тканину, але ще й на м’язову й жирову [14].
Вплив на серцево-судинну систему проявляється в підвищенні ризику інфаркту міокарда, інсульту, серцевої недостатності. Досить часто діагностуються артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, порушення ритму й провідності [14].
Щодо питань про безсимптомну/малосимптомну форми, а також про нормокальціємічну форму пГПТ, то на сьогодні вони не вирішені. До сьогодні точно не встановлено, чи є безсимптомний пГПТ початком захворювання або його самостійною формою. Низка досліджень свідчить про можливість тривалого доброякісного перебігу безсимптомного пГПТ у більшості пацієнтів. Однак у деяких пацієнтів із плином часу відзначається прогресування захворювання з розвитком специфічної симптоматики [22, 29]. Нормокальціємічний варіант пГПТ характеризується незмінно верхньонормальним рівнем загального та іонізованого кальцію в сироватці крові в поєднанні зі стійким підвищенням рівня ПТГ за відсутності очевидних причин вторинного гіперпаратиреозу (дефіцит вітаміну D, патологія печінки та нирок, синдром мальабсорбції, гіперкальціурія та ін.) [30, 31]. Питання полягає в тому, чи є нормокальціємія стійкою або транзиторною і чи можна її розглядати як ранню стадію маніфестного пПГТ.
Незважаючи на те, що первинна діагностика, на перший погляд, здається простою, для сучасної України вона й досі є невирішеною проблемою, що нерідко призводить до виявлення захворювання на стадії тяжких ускладнень [23]. 
Діагноз пГПТ встановлюється лабораторно при поєднанні підвищених рівнів кальцію крові з рівнем ПТГ. При цьому рекомендується неодноразове дослідження для виключення хибнопозитивних результатів. Перехід до топічної діагностики логічний і можливий тільки за біохімічною верифікацією діагнозу [22].
Сучасні рекомендації вважають референтним рівень кальцію крові у діапазоні 2,1–2,6 ммоль/л. За останні десятиріччя норми кальцію зазнавали змін від 2,5 до 2,75 ммоль/л [3, 22]. Також у світі змінюється підхід до особливостей скринінгу. На зміну широкомасштабним дослідженням приходять вибіркові, переважно серед груп ризику або за наявності в пацієнта одного чи декількох клінічних проявів. Коригування показників кальцію з урахуванням рівня альбуміну крові є необхідним з метою виключення помилково завищених або занижених показників кальціємії при зміні концентрації плазмових білків [3, 14]. Корекція загального кальцію рекомендується при рівні альбуміну менше 40 г/л і більше 45 г/л [3, 22]. 
Визначення іонізованого кальцію, з одного боку, дозволяє отримати більш точні дані внаслідок меншої варіабельності, а з іншого — вимагає наявності спеціального обладнання — аналізатора з використанням іонселективних електродів. На жаль, коректність визначення іонізованого кальцію дуже залежить від технічного стану й калібрування апаратури. Через це не включено в останні рекомендації NICE (2019 р.) [25] визначення його рівня для скринінгу гіперкальціємії.
Цінність дослідження рівня кальцію сечі на сьогодні є невирішеним питанням. Підвищення екскреції кальцію (вище 10 ммоль/л) за багатьма спостереженнями асоційовано з більшим ризиком ускладнень, насамперед із нефрокальцинозом, але виявляється воно тільки в 30–40 % випадків пГПТ [14].
Метою топічної діагностики є визначення локалізації аденоматозно змінених ПЩЗ. Умовно її методи можна розподілити на структурні та функціональні. 
Золотим стандартом і першим етапом топічної діагностики є УЗД. Чутливість і специфічнисть методу залежно від кваліфікації спеціаліста можуть досягати  95 % [32, 33]. Комп’ютерна томографія з контрастуванням залишається іншим важливим і точним методом структурної діагностики. Висока чутливість (до 90 %), доступність дослідження порівняно з функціональними методами дають право віднести даний метод до оптимального з позиції ціна/якість [34].
Серед функціональних методів обстеження провідне місце посідає сцинтиграфія. Методика заснована на отриманні зображення за допомогою ізотопу 99mTc-sestamibi органів із високою мітохондріальною активністю. Чутливість сцинтиграфії становить понад 90 %. За ураження декількох ПЩЗ чутливість методу знижується: помилково негативні результати спостерігаються в 27 % за наявності двох аденом ПЩЗ і до 55 % — при гіперплазії ПЩЗ, що може бути пов’язано з переважним захватом радіофармпрепарату найактивнішою залозою [3, 14, 22, 35].
Крім перерахованих вище методів, застосовується ще однофотонна емісійна комп’ютерна томографія, що заснована на реконструкції отриманих сцинтиграфічних зображень за допомогою комп’ютерної томографії, що дозволяє отримати тривимірну реконструкцію та значно покращує візуалізацію вогнища, що поглинає радіофармпрепарат. Позитронна емісійна томографія рекомендується в окремих випадках у пацієнтів із персистенцією захворювання або з рецидивом пГПТ за відсутності візуалізації ПЩЗ за допомогою інших методів [16].
Виконання тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії (ТАПБ) загалом не рекомендується й виправдане лише у випадках підозри на інтратиреоїдне розташування аденоми. В інших випадках проведення ТАПБ загрожує розвитком паратиреоматозу внаслідок порушення цілісності капсули аденоми або, значно рідше, карциноми ПЩЗ [36]. 
Слід зазначити, що основною метою топічної діагностики є не тільки й не стільки візуалізація аденом ПЩЗ у зонах їх типового розташування, а намагання повністю виключити її розташування у грудній клітці (інтраторакальне), що робить неможливим виконання операції з класичного шийного доступу.
Важливо відзначити ще один недооцінений зараз метод діагностики. Анкетування є важливим, зручним, неінвазивним, недорогим і, отже, доступним для застосування в амбулаторно-поліклінічній практиці методом скринінгу факторів ризику пГПТ. Можна вважати, що включення даного методу в систему профілактичного огляду на амбулаторно-поліклінічному етапі не тільки дозволить більш повно виявити фактори, що призводять до розвитку порушень кальцієвого обміну, а й прискорити роботу лікаря первинної ланки. Тому необхідність розробки анкети-опитувальника для опортуністичного скринінгу первинного ГПТ вбачається актуальним і важливим завданням.
Принципи лікування пГПТ ґрунтуються на безальтернативному хірургічному втручанні, що спрямоване на видалення гормонально активного вогнища — патологічно зміненої або аденоматозно трансформованої аденоми. Хірургічне лікування показано всім пацієнтам із класичними проявами захворювання [22, 25, 37, 38]. Переваги радикального лікування полягають у нормалізації рівня кальцію й усуненні асоційованих із гіперкальціємією симптомів, значущому поліпшенні стану кісткової тканини та нирок. До додаткових переваг можна віднести поліпшення з боку серцево-судинної та нейропсихічних систем, шлунково-кишкового тракту [39].
Суперечливим на сьогодні є питання показань до хірургічного лікування при мало- або безсимптомних формах пГПТ, а також при нормокальціємічному варіанті. Попри авторитетні думки, які виправдовують агресивний хірургічний підхід, є багато досліджень, що аргументують вичікувальну тактику [40]. Крім того, потрібно враховувати ймовірність ризику інтраопераційних ускладнень, а також індивідуальні особливості перенесення наркозу й операції. Враховуючи вище-вказане, доцільно рекомендувати оперативне лікування лише в осіб з явною гіперкальціємією та маніфестними формами захворювання.
Основні види операцій, що виконуються при пГПТ, це фокусована селективна паратиреоїдектомія або білатеральна (двобічна) ревізія шиї [22, 25].
Перша передбачає видалення аденоми з огляду на дані доопераційного дослідження. При проведенні ревізійної операції після видалення аденоми або утворення, що за даними передопераційної діагностики розглядається як аденома, проводяться пошук й оцінка всіх інших ПЩЗ.
Передбачається, що перевагами виконання селективної паратиреоїдектомії є менша тривалість операції, менша травматизація тканин, косметичний ефект, однак існує ймовірність рецидиву захворювання за наявності додаткової аденоми. Для двобічної ревізії шиї потрібен досвід хірурга. Відповідно, спостерігаються більша тривалість операції і травматизація тканин. Ризик рецидиву захворювання значно нижчий, але збільшується ризик специфічних ускладнень, насамперед парезу зворотних нервів. Сьогодні більшість сучасних рекомендацій не регламентують і не наполягають на виборі того чи іншого виду операції, а більше того, пропонується обговорити його з пацієнтом [25].
Звичайно, якщо говорити про проведення операції в профільних закладах ендокринної хірургії, то суттєвої різниці в складності різніх видів втручання не буде. Ще одним дискусійним питанням є інтраопераційний аналіз ПТГ сироватки. До недавнього часу передбачалось, що селективна паратиреоїдектомія потребує такого дослідження. У зарубіжних рекомендаціях останнього часу спостерігаються протилежні точки зору, але даних щодо недоцільності цього дослідження стає все більше [25, 41, 42].
Досвід клініки ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім В.Я. Данилевського НАМН України»
ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України» є одним із найбільших й найсучасніших центрів хірургічної ендокринології в Україні. Свого часу (1927 р.) це була перша в СРСР, друга у Європі (Швейцарія) та третя у світі (США) ендокринологічна клініка.
Наукова робота в установі виконується в межах планової наукової тематики «Розробка методологічних підходів до скринінгу, діагностики і менеджменту первинного гіперпаратиреозу для різних ланок системи охорони здоров’я».
Мета работи: оцінити динаміку виявлення захворювань ПЩЗ за період 2000–2019 рр.

Матеріали та методи

Із 2000 року на базі хірургічного відділення клініки Інституту було проведено 17 599 втручань на органах шиї. Із них із приводу пГПТ виконано 205 операцій. Частка даного виду операцій становила 1,16 %. У різні роки даний показник становив від 0,43 % у 2000 році до 3,4 % у 2019 року, що вказує на позитивну дінамику. Серед хворих було 188 жінок і 17 чоловіків (91,7 і 8,3 %), співвідношення 11 : 1. Середній вік жінок становив 53,54 року, медіана — 55 років (від 11 до 82 років), серед чоловіків — 47,7 року, медіана — 49 років (від 20 до 71 року). 

Результати

При аналізі частоти виникнення пГПТ залежно від віку та статі (табл. 1) було показано, що його поширеність серед молодих чоловіків і жінок (18–39 років) невисока, при цьому в жінок схильність до даного захворювання в середньому втричі вища порівняно з чоловіками. При збільшенні віку підвищувався розрив у даному співвідношенні, що може вказувати на недоліки у виявленні пГПТ, насамперед серед чоловіків.
Існують відомості, що захворювання в осіб молодше 35 років часто є генетично детермінованим [39].
Із віком у чоловіків не відзначається вірогідне зростання частоти виникнення пГПТ. А в жінок спостерігається тенденція до зростання частоти в групі 40–49 років, яка стає вірогідною у віці 50–69 років і в подальшому знижується після 70 років. Таким чином, аналіз отриманих статистичних даних показав, що найчастіше пГПТ діагностується в жінок віком 50–69 років, що узгоджується зі світовими даними [3, 23, 36].
Було проаналізовано історії хвороби даних хворих. Відібраних пацієнтів було умовно розподілено на дві групи:
— хворі з малосимптомною клінічною картиною або хворі, в яких захворювання було виявлено вперше під час перебування в клініці або у профільній полікліниці, у тому числі під час обстеження з приводу тиреоїдної патології (134 пацієнти);
— хворі з вираженою клінічною симптоматикою (відповідно до тріади — stones, bones, and abdominal groans (71 пацієнт).
Привертає увагу зростання кількості випадків захворювання, починаючи з 2008 року (рис. 1). Пов’язане це, імовірно, з декількома факторами. По-перше, це зростання інформованості ендокринологів і лікарів суміжних спеціальностей про захворювання ПЩЗ. По-друге, впровадження передопераційного дослідження рівня кальцію у хворих, які були госпіталізовані в клініку з приводу захворювань ЩЗ, а також ретельна оцінка клінічної симптоматики дозволили виявляти випадки пГПТ. Дані за 2020 р. не враховувались внаслідок суттєвого зниження кількості операцій, що пов’язано з карантинними обмеженнями внаслідок пандемії COVID-19.
Одночасно зі зростанням загальної кількості хворих спостерігається зберігання співвідношення клінічних варіантів виявлених випадків. Кількість пацієнтів із малосимптомною та вираженою клінічною картиною є пропорційною впродовж 20 років і становить приблизно 2 : 1 (рис. 2).
Світовий досвід на сьогодні демонструє більш виражений розрив, звичайно, у бік переважання асимптоматичного перебігу хвороби [3, 26].
Зазвичай це пояснюється широкими можливостями раннього виявлення, які дає скринінг кальцію крові. Наш досвід свідчить про вкрай низький рівень скринінгового профілактичного напрямку медичної галузі, особливо первинної ланки.

Обговорення

Сучасні показники захворюваності пГПТ і хірургічної активності в Україні не витримують жодної критики й перебувають на одному рівні з найбіднішими країнами Азії та Африки. Несвоєчасна діагностика й лікування закономірно призводять до результату, коли хворі потрапляють до хірурга-ендокринолога з вже ускладненим перебігом хвороби. Найбільш доцільним у даних умовах може бути широкомасштабне виявлення даних хворих. Однією із сучасних тенденцій, що простежується останніми роками в більшості рекомендацій, є вибірковій підхід до дослідження з урахуванням у тому числі скарг пацієнта. У даних умовах обґрунтованим є впровадження широкого популяційного скринінгу, що включає як анкетування відвідувачів медичних закладів, так і дослідження рівня кальцію крові з метою виявлення пГПТ на ранніх, асимптомних стадіях.
Наведені дані щодо кількості випадків пГПТ (рис. 1) свідчать, що даний показник значно підвищився з 2008 р., а потім ще більше з 2018 р. Проте, за даними літератури, захворюваність в Україні занижена не менше ніж у десятки разів, незважаючи на розвиток діагностичних можливостей. Однією з причин такого становища є недостатня обізнаність лікарів системи практичної охорони здоров’я. У такому разі важливим фактором оптимізації може стати існуюча система післядипломної (безперервної) підготовки кадрів. Бажано, щоб кафедри ендокринології таких закладів були розташовані на базі ендокринологічних клінік із хірургічними відділеннями, які мають досвід у моніторингу хворих із патологією ПЩЗ. Крім того, існує необхідність у створенні керівництва для лікарів-практиків щодо сучасних підходів до виявлення, спостереження, обстеження таких хворих, післяопераційного їх моніторингу.

Висновки

1. За власними даними, пГПТ найчастіше визначається в жінок; спостерігається тенденція до зростання частоти даного захворювання в групі хворих 40–49 років, що стає вірогідною у віці 50–69 років.
2. Хворі з маніфестним перебігом захворювання становлять 34,63 %, що підтверджує факт несвоєчасної діагностики пГПТ у сучасній Україні. 
3. Анкетування є важливим, зручним, неінвазивним, недорогим і, отже, доступним для застосування в амбулаторно-поліклінічній практиці методом скринінгу пГПТ.
4. Існує необхідність активізувати роботу кафедр ендокринології закладів післядипломної освіти, спрямовану на підвищення обізнаності лікарів системи практичної охорони здоров’я щодо патології ПЩЗ.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Інформація про фінансування: стаття підготовлена в рамках бюджетного фінансування Національної академії медичних наук України. Протокол комісії з біоетики № 9 від 26.05.2020.
Відомості щодо внеску в підготовку роботи кожного з авторів: Караченцев Ю.І. — керівництво, контроль і рецензування статті; Сазонов М.Є. — концепція і дизайн дослідження, збір, аналіз й інтерпретація даних, написання статті; Хазієв В.В. — вивчення літератури за темою, аналіз й обробка матеріалу; Дубовик В.М. — збір, аналіз й інтерпретація даних, написання, редагування й остаточне затвердження статті; Гончарова О.А. — аналіз й інтерпретація даних, написання і редагування статті; Гопкалова І.В. — аналіз та інтерпретація даних.
 
Отримано/Received 11.06.2021
Рецензовано/Revised 02.08.2021
Прийнято до друку/Accepted 02.08.2021

Список литературы

  1. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Mokrysheva N.G., Rozhinskaya L.Ya., Kusnezov N.S., Pigarova E.A., Eremkina A.K. et al. Primary hyperparathyroidism: the clinical picture, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment. Problems of Endocrinology. 2016. 62(6). 40-77. (In Russian) https://doi.org/10.14341/probl201662640-77.
  2. Mokrysheva N.G., Eremkina A.K., Mirnaya S.S., Kovaleva E.V. Challenges in differential diagnosis between primary and secondary forms of hyperparathyroidism. Obesity and metabolism. 2017. 14(3). 48-53. (In Russian) https://doi.org/10.14341/omet2017348-53.
  3. Khan A.A., Hanley D.A., Rizzoli R., Bollerslev J., Young J.E., Rejnmark L., Thakker R. et al. Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian and international consensus. Osteoporos Int. 2017. 28(1). 1-19. doi: 10.1007/s00198-016-3716-2. 
  4. Primary hyperparathyroidism. Nat. Rev. Dis. Primers. 2016. 2. 16034. https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.34.
  5. Zhu C.Y., Sturgeon C., Yeh M.W. Diagnosis and Management of Primary Hyperparathyroidism. JAMA. 2020. 323(12). 1186-1187. doi: 10.1001/jama.2020.0538.
  6. Walker M.D., Silverberg S.J. Primary hyperparathyroidism. Nat. Rev. Endocrinol. 2018. 14(2). 115-125. doi: 10.1038/nrendo.2017.104. 
  7. Kaminsky O.V. Parathyroid ultrasonography: methodology, clinical evaluation. International Journal of Endocrinology (Ukraine). 2020. 16(5). doi: 10.22141/2224-0721.16.5.2020.212743 (in Ukrainian).
  8. Madkhali T., Alhefdhi A., Chen H., Elfenbein D. Primary hyperparathyroidism. Ulus. Cerrahi Derg. 2016. 32(1). 58-66. doi: 10.5152/UCD.2015.3032. 
  9. Bouziane T., Belmahi N., El Ouahabi H. Primary hyperparathyroidism and Gougerot disease. Eur. J. Rheumatol. 2018. 5(1). 72-74. doi: 10.5152/eurjrheum.2017.16127. 
  10. Farkhutdinova L.M. Primary Hyperparathyroidism: Modern Conception and Clinical Observation. The Russian Archives of Internal Medicine. 2020. 10(2). 94-101. https://doi.org/10.20514/2226-6704-2020-10-2-94-101 (in Russian).
  11. Tee M.C., Holmes D.T., Wiseman S.M. Ionized vs serum calcium in the diagnosis and management of primary hyperparathyroidism: which is superior? Am. J. Surg. 2013. 205(5). 591-596; doi: 10.1016/j.amjsurg.2013.01.017. 
  12. Norman J., Goodman A., Politz D. Calcium, parathyroid hormone, and vitamin D in patients with primary hyperparathyroidism: normograms developed from 10,000 cases. Endocr. Pract. 2011. 17(3). 384-394. doi: 10.4158/EP09346.OR. 
  13. Tay Y.D., Liu M., Bandeira L., Bucovsky M., Lee J.A., Silverberg S.J., Walker M.D. Occult urolithiasis in asymptomatic primary hyperparathyroidism. Endocr. Res. 2018. 43(2). 106-115. doi: 10.1080/07435800.2018.1431275.
  14. Black C.E., Berg R.L., Urquhart A.C. 24-hour urinary calcium in primary hyperparathyroidism. Clin. Med. Res. 2013 Dec. 11(4). 219-225. doi: 10.3121/cmr.2013.1164. PMID: 24510320; PMCID: PMC3917997.
  15. Walker M., Silverberg S. Primary hyperparathyroidism. Nat. Rev. Endocrinol. 2018. 14. 115-125. doi: 10.1038/nrendo.2017.104.
  16. Walker M.D., Cong E., Lee J.A., Kepley A., Zhang C., McMahon D.J., Silverberg S.J. Vitamin D in Primary Hyperparathyroidism: Effects on Clinical, Biochemical, and Densitometric Presentation. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2015. 100(9). 3443-3451. doi: 10.1210/jc.2015-2022. 
  17. Simonds W.F. Genetics of Hyperparathyroidism, Including Parathyroid Cancer. Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 2017. 46(2). 405-418. doi: 10.1016/j.ecl.2017.01.006. 
  18. Bilezikian J.P., Potts J.T. Jr, Fuleihan Gel-H., Kleerekoper M., Neer R., Peacock M., Rastad J. et al. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. 87(12). 5353-5361. doi: 10.1210/jc.2002-021370. 
  19. Wermers R.A., Khosla S., Atkinson E.J., Hodgson S.F., O’Fallon W.M., Melton L.J. 3rd. The rise and fall of primary hyperparathyroidism: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1965–1992. Ann. Intern. Med. 1997. 126(6). 433-440. doi: 10.7326/0003-4819-126-6-199703150-00003.
  20. Christensson T., Hellström K., Wengle B., Alveryd A., Wikland B. Prevalence of hypercalcaemia in a health screening in Stockholm. Acta Medica Scandinavica. 1976. 200(16). 131-137. https://doi.org/10.1111/j.0954-6820.1976.tb08208.x.
  21. Baranova I.A., Klemushina T.V., Zykova T.A. Epidemiology of primary hyperparathyroidism – invisible part of the iceberg (literature rewiew). Medical Herald of the South of Russia. 2016. 2. 4-8. (In Russian) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2016-2-4-8.
  22. Bilezikian J.P. Primary Hyperparathyroidism. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2018. 103(11). 3993-4004. doi: 10.1210/jc.2018-01225.
  23. Cherenko S.M. Primary hyperparathyroidism: modern laboratory diagnostics and differential diagnostics. International Journal of Endocrinology (Ukraine). 2014. 6(62). 174-181. (in Russian)
  24. Weber T., Dotzenrath C., Dralle H., Niederle B., Riss P., Holzer K., Kußmann J. et al. Management of primary and renal hyperparathyroidism: guidelines from the German Association of Endocrine Surgeons (CAEK). Langenbecks Arch. Surg. 2021. 406(3). 571-585. doi: 10.1007/s00423-021-02173-1. 
  25. National Guideline Centre (UK). Hyperparathyroidism (primary): diagnosis, assessment and initial management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK), 2019 May. PMID: 31194309.
  26. Palermo A., Naciu A.M., Tabacco G., Falcone S., Santonati A., Maggi D., D’Onofrio L. et al. Clinical, Biochemical, and Radiological Profile of Normocalcemic Primary Hyperparathyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2020. 105(7). dgaa174. doi: 10.1210/clinem/dgaa174.
  27. Reid L., Muthukrishnan B., Patel D., Crane M., Akyol M., Thomson A., Seckl J.R., Gibb F.W. Presentation, diagnostic assessment and surgical outcomes in primary hyperparathyroidism: a single centre’s experience. Endocr. Connect. 2018. 7(10). 1105–1115. doi: 10.1530/EC-18-0195. 
  28. Yadav S.K., Johri G., Bichoo R.A., Jha C.K., Kintu-Luwaga R., Mishra S.K. Primary hyperparathyroidism in developing world: a systematic review on the changing clinical profile of the disease. Arch. Endocrinol. Metab. 2020. 64(2). 105-110. doi: 10.20945/2359-3997000000211. 
  29. Wu J.X., Yeh M.W. Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Diagnostic Pitfalls and Surgical Intervention. Surg. Oncol. Clin. N. Am. 2016. 25(1). 77-90. doi: 10.1016/j.soc.2015.08.004. 
  30. Cusano N.E., Maalouf N.M., Wang P.Y., Zhang C., Cre–mers S.C., Haney E.M., Bauer D.C. et al. Normocalcemic hyperparathyroidism and hypoparathyroidism in two community-based nonreferral populations. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013. 98(7). 2734-2741. doi: 10.1210/jc.2013-1300. 
  31. Vignali E., Cetani F., Chiavistelli S., Meola A., Sapo-naro F., Centoni R., Cianferotti L., Marcocci C. Normocalcemic primary hyperparathyroidism: a survey in a small village of Sout-hern Italy. Endocr. Connect. 2015. 4(3). 172-178. doi: 10.1530/EC-15-0030. 
  32. Soon P.S., Delbridge L.W., Sywak M.S., Barraclough B.M., Edhouse P., Sidhu S.B. Surgeon performed ultrasound facilitates minimally invasive parathyroidectomy by the focused lateral mini-incision approach. World J. Surg. 2008. 32(5). 766-771. doi: 10.1007/s00268-007-9436-1. 
  33. Nilsson I.-L. Primary hyperparathyroidism: should surgery be performed on all patients? Current evidence and residual uncertainties. Journal of Internal Medicine. 2018. 285(2). 149-164. doi: 10.1111/joim.12840.
  34. Cheung K., Wang T.S., Farrokhyar F., Roman S.A., Sosa J.A. A meta-analysis of preoperative localization techniques for patients with primary hyperparathyroidism. Ann. Surg. Oncol. 2012. 19(2). 577-583. doi: 10.1245/s10434-011-1870-5. 
  35. Nafisi Moghadam R., Amlelshahbaz A.P., Namiranian N., Sobhan-Ardekani M., Emami-Meybodi M., Dehghan A., Rahmanian M., Razavi-Ratki S.K. Comparative Diagnostic Performance of Ultrasonography and 99mTc-Sestamibi Scintigraphy for Parathyroid Adenoma in Primary Hyperparathyroidism; Systematic Review and Meta- Analysis. Asian Pac. J. Cancer Prev. 2017. 18(12). 3195-3200. doi: 10.22034/APJCP.2017.18.12.3195.
  36. Giusti M., Dolcino M., Vera L., Ghiara C., Massaro F., Fazzuoli L., Ferone D. et al. Institutional experience of PTH evaluation on fine-needle washing after aspiration biopsy to locate hyperfunctioning parathyroid tissue. J. Zhejiang Univ. Sci. B. 2009. 10(5). 323-330. doi: 10.1631/jzus.B0820372.
  37. Vestergaard P., Mosekilde L. Cohort study on effects of parathyroid surgery on multiple outcomes in primary hyperparathyroidism. BMJ. 2003. 327(7414). 530-534.
  38. Kouvaraki M.A., Greer M., Sharma S., Beery D., Armand R., Lee J.E., Evans D.B., Perrier N.D. Indications for operative intervention in patients with asymptomatic primary hyperparathyroidism: practice patterns of endocrine surgery. Surgery. 2006. 139(4). 527-534. doi: 10.1016/j.surg.2005.09.006.
  39. Khosla S., Melton L.J. 3rd, Wermers R.A., Crowson C.S., O’Fallon W.M., Riggs B.L. Primary hyperparathyroidism and the risk of fracture: a population-based study. J. Bone Miner. Res. 1999. 14(10). 1700-1707. doi: 10.1359/jbmr.1999.14.10.1700.
  40. Šiprová H., Fryšák Z., Souček M. Primary hyperparathyroidism, with a focus on management of the normocalcemic form: to treat or not to treat? Endocr. Pract. 2016. 22(3). 294-301. doi: 10.4158/EP15704.OR.
  41. Irvin G.L. 3rd, Dembrow V.D., Prudhomme D.L. Operative monitoring of parathyroid gland hyperfunction. Am. J. Surg. 1991. 162(4). 299-302. doi: 10.1016/0002-9610(91)90135-z.
  42. Irvin G.L. 3rd, Carneiro D.M., Solorzano C.C. Progress in the operative management of sporadic primary hyperparathyroidism over 34 years. Ann. Surg. 2004. 239(5). 704-708; discussion 708-711. doi: 10.1097/01.sla.0000124448.49794.74.

Вернуться к номеру