Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 13, №1, 2023
Вернуться к номеру
Переваги неденатурованих колагенів у лікуванні ушкоджень та захворювань суглобів. Досягнення та перспективи
Авторы: Осядла Е.С.
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця, Україна
Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Остеоартроз (ОА) — серйозна медико-соціальна проблема, обумовлена значною поширеністю цієї патології серед населення, істотними економічними збитками внаслідок зниження і втрати працездатності хворих, значними витратами на лікування і реабілітацію. Тенденція до старіння населення в усьому світі призводить до того, що кількість хворих з остеоартрозом неухильно зростає. За даними епідеміологічних досліджень встановлено, що від остеоартрозу страждає 10–12 % дорослого населення, у половини осіб, старших від 50 років, мають місце його клінічні і/або рентгенологічні симптоми. У віці понад 70 років рентгенологічні ознаки ОА знаходять у 90 % жінок і 80 % чоловіків. ОА характеризується високою частотою зниження працездатності, інвалідизацією у 8–21 % випадків і значним зниженням якості життя, що обумовлено больовим синдромом, обмеженням свободи пересування і втратою функціональної активності, а часом і здатності до самообслуговування.
Усе це обумовлює необхідність здійснення профілактики й надання своєчасної, ефективної і безпечної медичної допомоги пацієнтам із цим захворюванням. З доповіддю «Колаген у лікуванні ушкоджень та захворювань суглобів. Досягнення та перспективи» виступив доктор медичних наук, професор кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, лікар ортопед-травматолог Тарас Миколайович Омельченко.
На сьогодні дослідження альтернативних підходів до лікування пацієнтів з остеоартрозом є актуальною проблемою. Це пояснюється тим, що немає фармакологічних препаратів, які мають доведену ефективність при лікуванні цього захворювання і можуть змінювати його перебіг, відновлюючи структуру суглобового гіалінового хряща.
Патогенез остеоартрозу є складним, багатоланковим, первинно-дегенеративним, при цьому спостерігається прогресуюче руйнування міжклітинного матриксу гіалінового суглобового хряща, а саме молекул протеогліканів і колагенових волокон. При цьому клітинні елементи суглобового хряща через свої структурні й функціональні особливості мають низьку метаболічну активність і не здатні повною мірою відновлювати елементи міжклітинного матриксу. Тому остеоартроз характеризується поступовим прогресуючим перебігом, і без якісного, патогенетично обґрунтованого лікування він закінчується руйнуванням усіх елементів суглобів, втратою функції, що супроводжується значним больовим синдромом і погіршенням якості життя.
У нормі 50–70 % сухого залишку суглобового хряща становить колаген ІІ типу. Він підтримує тривимірну міцність хряща, утримує агрекани і протидіє силам розтягнення, що діють на хрящ. Зниження синтезу колагену ІІ типу і глікозаміногліканів, включно з гіалуроновою кислотою, — це стартова патогенетична причина розвитку остеоартрозу. Розміри молекул протеогліканів зменшуються, вони поглинають воду, але не можуть міцно її утримувати. Надлишкова вода поглинається колагеном, він набухає і розволокнюється, що призводить до втрати еластичності хряща і зниження його резистентності до навантажень. Тому при остеоартрозі так важливо збільшити синтез колагену ІІ типу в хрящах. Також важливо відновити синтез колагену І типу у зв’язках суглобів, сухожиллях, фіброзних кільцях міжхребцевих дисків, оскільки даний вид колагену є їх основою і забезпечує міцність та еластичність. Потрібно знати, що при остеоартрозі одночасно порушується синтез як колагену ІІ типу — в хрящах, так і колагену І типу — в зв’язках, і це не тільки зменшення продукції колагену, це більш небезпечно — синтез невідповідних даній тканині типів колагену, наприклад, у зв’язках починає збільшуватись синтез колагену не І, а ІІ типу, і така зв’язка поступово втрачає еластичність, а суглоб — гнучкість. Ось чому відновлювати синтез колагенів необхідно комплексно, у хрящах — поліпшувати синтез колагену ІІ типу, а у зв’язках — І типу.
Для поліпшення функціонального стану суглобів у світі широко застосовуються різноманітні речовини колагену, в основному як біологічно активні дієтичні добавки або нутрієнти. При цьому потрібно чітко розуміти, у чому відмінність їх дії, які переваги застосування має кожний тип колагену. Що потрібно знати: існують дві різні форми колагену — гідролізований і неденатурований. Гідролізований колаген — це колаген, термічно або хімічно розщеплений до менших за розміром молекулярних ланцюжків і амінокислот, переважно проліну й оксипроліну, це джерело амінокислот для побудови різних типів колагену, у нього відсутня біологічно активна дія, оскільки зруйновані тривимірна колагенова спіраль та активні епітопи.
Неденатуровані колагени (НК) І і ІІ типу — це біологічно активні колагени, вони мікросегментовані до частинок розмірами 200–300 нм зі збереженням своєї потрійної спіралі та активних епітопів. Завдяки збереженню потрійної спіралі — складної, жорсткої структури, яка не руйнується під впливом травних ферментів, неденатуровані колагени мають хондропротекторну дію, взаємодіючи з рецепторами на поверхні імунних клітин пеєрових бляшок кишечника і запускаючи механізм оральної толерантності.
Феномен оральної толерантності полягає в зниженні рівнів надмірної імунної атаки на власні колагени організму і поліпшення синтезу колагену. При вживанні неденатурованих колагенів відбувається зниження рівнів інтерлейкінів запалення: IL-1, IL-6, макрофагального білка запалення MIP-1β, зменшення пошкодження і розпаду колагену як у хрящах, так і у зв’язках суглобів. Також відбувається збільшення рівнів протизапального інтерлейкіну IL-10 і трансформуючого фактора росту (TGF-β), необхідних для активації синтезу колагену: збільшується синтез колагену ІІ типу в хрящах, І типу — у м’яких тканинах суглобів, еластину, синовіальної рідини, хондроїтину й глюкозаміну.
Відмінності між І і ІІ типами неденатурованих колагенів:
— НК І типу забезпечує найбільш швидкий хондропротекторний ефект на відміну від глюкозаміну, хондроїтину, неденатурованого колагену 2-го типу, який проявляється вже через 7–10 днів. Він зменшує розпад колагену ІІ типу в хрящах; збільшує синтез колагену І типу у зв’язках, сухожиллях і фіброзних кільцях міжхребцевих дисків, зміцнює їх, сприяє поліпшенню еластичності, що може відігравати особливу роль у профілактиці протрузій, загоєнні травматичних пошкоджень зв’язок; поліпшує синтез колагену ІІІ типу в шкірі, тим самим зменшує розвиток стрий (розтяжок) і сприяє кращому загоєнню ран. Дозволений до застосування дітям із 6 років;
— НК ІІ типу має більш потужний хондропротекторний ефект, ніж глюкозамін і хондроїтин, що виявляється вже на 30-й день прийому, збільшує синтез колагену ІІ типу в хрящах суглобів шляхом поліпшення їх колагенової структури, зменшує розволокнення хряща. На відміну від глюкозаміну і хондроїтину цей ефект продовжує збільшуватися і після 3 місяців вживання НК ІІ типу.
Приймають неденатуровані колагени курсами від 2 до 6 місяців на рік, по 1 таблетці на добу, запиваючи достатньою кількістю води.
Неденатурований колаген І типу. Pure Eggshell Membrane (РЕМ), нативна мембрана підшкаралупної оболонки курячого яйця, є джерелом біологічно активного колагену І типу — до 38 %; колагену V типу, еластину, глюкозаміну, хондроїтину, десмозину, ізодесмозину та близько 500 інших біологічно активних речовин (Hincke et al., 2000).
У порівняльному дослідженні Lugo et al. (2016), яке було проведене серед спортсменів з проявами остеоартрозу і больовим синдромом у суглобах, було показано, що призначення препарату на основі РЕМ зменшує рівень болю в суглобах швидше, ніж неденатурований колаген 2-го типу, і в 3 рази швидше, ніж глюкозамін з хондроїтином. Зменшення рівня болю на 20 % при застосуванні 300 мг РЕМ було зафіксоване вже через 10 днів, а максимальний хондропротекторний ефект досягався через 2 місяці застосування, що на 4 місяці швидше від аналогічного ефекту глюкозаміну і хондроїтину (рис. 1).
/57.jpg)
Швидкість хондропротекторного ефекту РЕМ лабораторно підтверджується зниженням розпаду колагену ІІ типу хряща на 17,2 % уже через 7 днів (Sakkas et al., 2007).
У дослідженні Ruff et al., проведеному у 2009 році, доведено, що РЕМ забезпечує збільшення діапазону рухів і поліпшує функцію суглобів за 5–7 днів.
Ефективність хондропротекторної дії РЕМ підтверджується проведеними дослідженнями серед пацієнтів з ОА та спортсменів з надмірними навантаженнями на зв’язки і суглоби. У подвійному сліпому дослідженні (Gil-Quintana et al., 2018) за участю суб’єктів, які страждали від остеоартриту, було показано, що прийом 300 мг РЕМ забезпечує швидке зменшення больового дискомфорту вже з 3-го дня, який продовжував знижуватися протягом періоду лікування.
Важливою перевагою РЕМ як джерела НК І типу є поліпшення показників розгинання в колінних суглобах, зменшення жорсткості ахіллового сухожилля і поліпшення його еластичності.
У дослідженні Aguirre et al. (2017) було доведено, що 300 мг РЕМ на добу справляє захисну дію на суглоби, що проявлялося поліпшенням показників розгинання в колінних суглобах, зменшенням жорсткості ахіллового сухожилля і поліпшенням його еластичності. Дослідження дії 300 мг РЕМ при остеоартриті в спортсменів на основі стандартизованих методів, схвалених міжнародними організаціями (із застосуванням шкал WOMAC, DASH), дало статистично значущі результати — уже через 10 днів щоденного вживання 300 мг РЕМ були помітні позитивні ефекти: загальне поліпшення функціонального стану суглобів — на 36 %, після 50 днів — на 68 %.
Схожі хондропротекторні ефекти РЕМ при остеоартриті були отримані і серед пацієнтів старших вікових груп (Blasco et al., 2016). Результати дослідження продемонстрували, що щоденне вживання 300 мг РЕМ протягом 50 днів зменшує біль у суглобах більше ніж на 40 %, зменшує скутість суглобів на 60 % і збільшує еластичність ахіллового сухожилля на 48 % порівняно з групою плацебо.
Короткострокові ефекти РЕМ при болі в суглобах були доведені в дослідженні Gil-Quintana et al. (2018). При призначенні хворим на остеоартроз 300 мг РЕМ на добу спостерігалося зменшення болю на 23 % і збільшення функції суглобів на 26 % уже через 7 днів.
Дозування РЕМ 500 мг ефективніше поліпшує функцію суглобів, ніж 300 мг.
У дослідженні 2009 року (Ruff K.J. et al.) у пацієнтів з ОА і болем середнього ступеня в суглобах при застосуванні більшої дози РЕМ — 500 мг/добу частка зменшення рівня загального болю через 7 днів досягла 25,8 %, зменшення болю при згинанні в суглобах — 43 %, збільшення діапазону рухів і згинання в суглобах — 27,8 %. Через 1 місяць застосування РЕМ 500 мг ці показники становили 72,5; 75,9 і 43,7 % відповідно. Це свідчить про прискорення ефекту від збільшення дози РЕМ з 300 до 500 мг на добу.
Переконливі дані щодо швидкої хондропротекторної дії РЕМ 500 мг були отримані в дослідженні 2018 року (Ruff K.J. et al.), що було проведене серед жінок з остеоартрозом у постменопаузі при застосуванні більшої дози РЕМ 500 мг/добу порівняно з плацебо. Результати дослідження показали безсумнівні переваги РЕМ 500 мг: на 4-й день збільшилась гнучкість у суглобах, на 7-й день зменшилися дискомфорт і скутість у суглобах, на 8-й день поліпшилось відновлення після болю в суглобах, спричиненого фізичним навантаженням. Крім того, через 7 днів маркер деградації колагену хряща CTX II знизився на 17,2 % порівняно з плацебо. Автори дослідження дійшли висновку, що РЕМ при ОА забезпечує швидкий хондропротекторний ефект, знижує рівень болю і скутості вже через 7–10 днів (рис. 2, 3).
В Україні представником РЕМ (джерело неденатурованого колагену І типу) 500 мг є препарат Пемово у вигляді дієтичної добавки («Асфарма»), 30 таблеток на 30 днів терапії, і комплекс Пемово плюс — комбінація РЕМ 300 мг з 40 мг неденатурованого колагену ІІ типу, 50 мг екстракту куркуми і 110 мг мартинії.
Перевагами застосування Пемово є швидка і комплексна захисна дія на суглоби, зокрема поліпшення синтезу колагену І типу у зв’язках, ахіллових сухожиллях, фіброзних кільцях міжхребцевих дисків, червоних зонах колінних менісків, а також більш виражене сповільнення деградації колагену ІІ типу в хрящах порівняно з глюкозаміном і хондроїтином (рис. 2).
Рекомендована доза Пемово для дорослих і дітей від 6 років — 1 таблетка на добу незалежно від приймання їжі протягом 2–3 місяців декілька разів на рік. За потреби і за рекомендаціями лікаря тривалість курсу застосування Пемово може бути подовжена до 6 місяців.
Неденатурований колаген ІІ типу має потужнішу хондропротекторну дію, ніж глюкозамін і хондроїтин, оскільки поліпшує синтез колагену ІІ типу і сприяє зменшенню його розволокнення. Виробляється з хряща кіля курчати.
D.C. Crowley et al. порівнювали ефективність комбінації хондроїтин + глюкозамін і неденатурованого колагену II типу у 52 хворих на остеоартрит. Їх рандомізували на дві групи. Протягом 3 місяців перша група отримувала 40 мг/добу неденатурованого колаге–ну II типу, друга — 1200 мг/добу хондроїтину сульфату з 1500 мг/добу глюкозаміну хлориду. Було доведено, що щоденний прийом капсул з 40 мг неденатурованого колагену ІІ типу протягом 90 днів може призводити до більш значущих змін показників, ніж при застосуванні комплексу глюкозаміну і хондроїтину. У групі осіб, які отримували неденатурований колаген II типу, було зареєстровано зниження больового/функціонального індексу Лекена на 70 % більше, ніж у групі пацієнтів, які отримували хондроїтин і глюкозамін (20 vs 6 %). Зниження індексу вираженості ОА за шкалою WOMAC становило 33 %, тоді як у групі, яка застосовувала хондроїтин і глюкозамін, — лише 14 %, зниження болю за візуально-аналоговою шкалою — 40 і 15,4 % відповідно. Отже, у пацієнтів з ОА неденатурований колаген ІІ типу діє ефективніше на 70 %, ніж комбінація глюкозаміну й хондроїтину.
/60.jpg)
В іншому дослідженні було виявлено, що прийом неденатурованого колагену ІІ типу в 6 разів ефективніше знижує потребу в нестероїдних протизапальних препаратах (НПЗП), ніж глюкозамін + хондроїтин, уже в 1-й місяць лікування (рис. 4): додаткове знеболювання парацетамолом не знадобилося 69,2 % пацієнтів з ОА із групи колагену і тільки 11,5 % хворих із групи глюкозамін + хондроїтин.
/61.jpg)
У 2017 році Bagi et al., вивчаючи здатність неденатурованого колагену ІІ типу запобігати руйнуванню суглобового хряща на мишачих моделях посттравматичного ОА, отримали результати, які довели, що застосування неденатурованого колагену ІІ типу відразу після травми може поліпшити механічну функцію колінного суглоба й уповільнити дегенерацію суглобового хряща. У групі осіб, які отримували неденатурований колаген II типу, на гістологічних зрізах хряща великогомілкової кістки із забарвленням сафраніном було зареєстровано зменшення втрати хряща й утворення детриту порівняно з групою без лікування. Крім того, на 3D-зображенні епіфіза великогомілкової кістки в групі без лікування було чітко видно сформований остеофіт досить великих розмірів, тоді як у групі неденатурованого колагену ІІ типу розміри остеофіту були значно меншими.
Дані дослідження, проведеного у 2021 році в Україні (Яременко О.Б. і співавт.), підтверджують, що неденатурований колаген ІІ типу ефективно знижує маркер деградації колагену ІІ типу через 1 місяць застосування і досягає 5,6 % зниження через 3 місяці (рис. 5). Це повільніше, ніж при застосуванні РЕМ, але швидше, ніж при призначенні глюкозаміну й хондроїтину.
Для прискорення хондропротекторного ефекту неденатурованого колагену ІІ типу часто його комбінують з екстрактами босвелії чи куркуми, ці лікарські рослини дають один з найшвидших за розвитком хондропротекторний ефект. При цьому в босвелії хондропротекторний ефект швидший і потужніший, ніж у куркуми (рис. 6).
/62.jpg)
В Україні неденатурований колаген ІІ типу представлений біологічно активним комплексом для зміцнення здоров’я суглобів Локоген.
До складу Локогену входить 40 мг неденатурованого колагену ІІ типу, який необхідний для поліпшення колагенової структури суглобового хряща, його зміцнення, поліпшення пружності, зменшення розволокнення. Іншими компонентами Локогену є метилсульфанілметан (MСM) 500 мг, що виявляє антиоксидантні властивості, блокує синтез простациклінів запалення, поліпшує відновлення м’язів після фізичних навантажень, тому що нейтралізує пошкоджуючий вплив молочної кислоти на м’язові волокна. Додаткові 100 мг екстракту босвелії зубчастої (Boswellia serrata) пришвидшують і потенціюють хондропротекторну дію НК ІІ типу, оскільки в босвелії одна з найшвидших захисних дій на хрящ (рис. 6). У сукупності всі компоненти Локогену пришвидшують, підсилюють і доповнюють дію один одного. Локоген призначають дорослим по 1 таблетці на добу курсами по 2–3 місяці декілька разів на рік. Локоген рекомендований згідно з інструкцією до застосування не тільки для поліпшення здоров’я і еластичності хряща, але й для полегшення стану в післяопераційний і посттравматичний періоди при пошкодженнях суглобів, що обумовлено властивостями його компонентів збільшувати синтез колагену ІІ типу в хрящі, забезпечувати зміцнення і захист хряща від розволокнення, справляти антиоксидантний і протизапальний ефекти, більш потужні, ніж при застосуванні глюкозаміну і хондроїтину.
В Україні є комплекс, що містить комбінацію неденатурованих колагенів І і ІІ типів. Це Пемово плюс.
Пемово плюс поєднує в собі переваги обох типів колагену: швидкість хондропротекторної дії та поліпшення синтезу колагену І типу у зв’язках і ахіллових сухожиллях за рахунок 300 мг РЕМ; посилення синтезу колагену ІІ типу в хрящах, зменшення їх розволокнення, збільшення їх пружності й міцності за рахунок наявності в складі 40 мг неденатурованого колагену ІІ типу. Також додано 50 мг екстракту куркуми для максимального прискорення хондропротекторної дії та посилення протизапальної дії, що особливо актуально під час гострого періоду запалення: при загостренні остеохондрозу, ревматоїдного артриту (як комплексна терапія з НПЗП). Четвертим важливим компонентом Пемово плюс є 110 мг екстракту мартинії, що посилює на 41 % синтез хондроїтину і глюкозаміну природним шляхом, без ризику підвищення рівнів цукру крові, на відміну від комплексу глюкозаміну і хондроїтину.
Хондропротекторні властивості мартинії запашної (Harpagophytum procumbens) обумовлені дією активних речовин (гарпагофітум), що пригнічують утворення медіаторів деструкції хряща IL-1β і TNF-α, а також гальмують активність матриксних металопротеїназ, які руйнують хрящ.
У дослідженнях А. Haseeb et al. (2017) і А. Serrano et al. (2018) було виявлено, що гарпагофітум активує формування колагенового матриксу хряща, посилює синтез хондроїтину на 41 % і глікозаміногліканів — на 38 %. При цьому мартинія не тільки гальмує процеси руйнування внутрішньосуглобового хряща, але й сприяє відновленню його колагенової структури.
Призначаючи неденатуровані колагени для поліпшення здоров’я суглобів, часто починають з Пемово плюс протягом 1 місяця (особливо при остеоартриті) з подальшим переходом на Пемово чи Локоген залежно від того, де більше потрібно посилити синтез колагену — у хрящі чи зв’язках. При одночасному пошкодженні і хряща, і зв’язок суглобів чи хребта доцільно призначати Пемово плюс по 1 таблетці на добу курсами 2–3 місяці декілька разів на рік. Пемово плюс рекомендований з 12 років.
При загостренні остеоартрозу хондропротектори слід призначати з нестероїдними протизапальними препаратами, які мають швидку знеболюючу і протизапальну дії. На сьогодні одним з таких препаратів є Мажезик-Сановель, який містить 100 мг флурбіпрофену. Флурбіпрофен зменшує біль вже через 30 хв, оскільки за потужністю знеболювання 100 мг флурбіпрофену прирівнюються до 20 мг морфіну, але без звикання і побічних дій, властивих морфіну. Механізм дії флурбіпрофену полягає в тому, що він, блокуючи циклооксигеназу-2, додатково збільшує рівень бета-ендорфіну в спинному мозку, тим самим різко перериває проходження больової імпульсації від місця запалення до больових аналізаторів у центральній нервовій системі. Мажезик-Сановель швидко знімає набряк і запалення, ефективна протизапальна дія флурбіпрофену (Мажезику) виявляється вже на 2-гу добу, що в 3,5 раза швидше, наприклад, від дії диклофенаку. Але у флурбіпрофену є ще одна важлива особливість: на відміну від переважної більшості НПЗП флурбіпрофен (Мажезик-Сановель) не порушує синтез колагену в хрящах і зв’язках, а також сприяє зміцненню кісткової тканини, загоєнню переломів. Рекомендована доза прийому препарату Мажезик-Сановель — по 1 таблетці 2 рази на добу протягом 5–10 днів.
Використання хондропротекторів нового покоління Локогену, Пемово, Пемово плюс (неденатурованих колагенів І і ІІ типів і їх поєднань) є ефективним і сучасним інструментом в арсеналі лікарів-травматологів, ревматологів, сімейних лікарів для збереження й відновлення здоров’я суглобів, тривалого поліпшення їх функцій для більш якісного і повноцінного життя пацієнтів.