Журнал «Здоровье ребенка» 3(12) 2008

Повреждения слизистой оболочки ротовой полости. Выделяют несколько видов повреждений слизистой оболочки рта у детей: механические, термические, химические и лучевые. Среди механических встречаются острые и хронические повреждения.

Острые механические поражения у детей возникают в результате воздействия режущих предметов, ударов, укусов, вредных привычек. Согласно МКБ-10, выделяют К 06.2 — повреждения десен и беззубного альвеолярного края, связанные с травмой. Последние включают в себя гиперплазию вследствие раздражения беззубного альвеолярного края (гиперплазия вследствие протезирования зубов). Диагностика не представляет трудностей. Лечение предусматривает удаление травмирующего начала из раны (в случае необходимости) после антисептической ее обработки и ушивания. Если швы накладывать не нужно, то целесообразно обрабатывать рану раствором антисептика (0,5% раствором перекиси водорода, фурацилином, этонием, раствором КМnО₄), настоем лекарственных растений — шалфея, ромашки, зверобоя 3–4 раза в течение дня. Пищу необходимо употреблять в протертом виде, в виде пюре. Перед кормлением желательно делать ванночки с растворами антисептиков и анестетиков. Эпителизацию ран ускоряет местное применение масла шиповника, ретинола ацетата.

Хроническое поражение слизистой оболочки ротовой полости у детей встречается чаще, чем острое. По МКБ-10, это К 13.6 — гиперплазия слизистой оболочки полости рта вследствие раздражения. Причинами его являются длительное травмирование слизистой острыми краями зубов или их корнями, стоматологическими аппаратами, вредные привычки, прилипание к твердому небу тонких и плоских посторонних предметов, травмирование уздечки языка после приступов длительного кашля (различные виды бронхитов, коклюш). Хроническое повреждение образует пролежневые эрозии или язвы десен, щек, губ, языка, уздечки, неба либо других отделов полости рта.

У детей в возрасте до 1 года может иметь место особая клиническая форма хронического механического повреждения слизистой — так называемые афты Беднара. Исходя из МКБ-10, выделяют К 12.0 — рецидивирующие афты ротовой полости, в том числе афты Беднара. Возникают они у ослабленных детей, находящихся на неправильном искусственном вскармливании и при использовании длинных и жестких сосок. При осмотре ротовой полости хорошо видны круглые или овальные, с четкими краями язвы в местах перехода мягкого неба в твердое, нередко они симметричны с обоих боков — «крылья бабочки». На их поверхности серо-желтый налет с выраженным воспалительным валиком вокруг. Диагностика хронического поражения нередко затруднена. Необходима дифференциальная диагностика с язвами специфического характера (сифилис, туберкулез), трофическими нарушениями при поражениях внутренних органов. При проведении лечения необходимо в первую очередь устранить причину травматизации. При наличии пролежневой язвы рекомендована частая антисептическая обработка в виде орошений отварами растений (шалфей, ромашка, зверобой), растворами нитрофурановых препаратов, ферментов (трипсин, химотрипсин). Одновременно назначают кератопластики: витамины — ретинол, токоферола ацетат, масляные растворы витаминов группы В, винилин, каротолин, оливковое, облепиховое масла, масло шиповника, аэрозоли ливиан, винизоль. Привычное прикусывание слизистой у детей сопровождается хроническим воспалением в виде мягкой лейкоплакии. В этих случаях лечение начинают с устранения вредных привычек. Нередко желательна консультация психоневролога. Рекомендуются седативные препараты, активные занятия спортом. Местно назначают аппликации кератопластических веществ.

Термическое повреждение слизистой оболочки полости рта является результатом воздействия высоких или низких температур. В результате действия высоких температур возникает ожог слизистой оболочки. Существует прямая зависимость между высотой температуры, длительностью воздействия и тяжестью ожога. Появление пузырей, а позднее эрозий и язв — типичная клиническая манифестация тяжелого ожога. Лечение состоит в устранении причины, вызывающей ожог, назначении до приема пищи антисептиков, обезболивающих растворов (5% раствор анестезина на масле, 0,5% раствор новокаина). Для ускорения эпителизации используют кератопластики. При воздействии низких температур могут возникнуть поверхностный некроз, кровоизлияния, дистрофические проявления. Лечение включает в себя применение антисептиков, индифферентных мазей, а также противовоспалительных средств.

Химические повреждения слизистой оболочки полости рта нередко встречаются у детей в преддошкольном возрасте (1–3 года). Наиболее часто эти повреждения вызывают: КMnО₄, перекись водорода, растворы аммиака, уксуса, кислот, щелочей и др. Тяжесть поражения зависит от концентрации, длительности воздействия, вида химического вещества. Гиперемия, отек, некроз слизистой оболочки ротовой полости наблюдаются в начальном периоде. Следующий период проявляется усилением отека, очищением тканей от некротических масс. Третий период (реконвалесценции) характеризуется заживлением, иногда с рубцовыми изменениями. Лечение предусматривает в первую очередь определение характера химического вещества, затем — обработку нейтрализующими средствами. Это, как правило, слабая щелочь (1% раствор натрия гидрокарбоната) или слабая кислота (1% раствор лимонной кислоты). Если их нет в наличии, рекомендуется обильное промывание поврежденных участков водой. Целесообразна обработка ожогов обезболивающими препаратами — 1% раствором тримекаина, лидокаина. Одновременно назначаются слабые растворы антисептиков. Дальнейшее назначение витамина Е, ретинола, растворов цитраля в масле благоприятно влияет на эпителизацию слизистой. Наличие больших по объему ожогов вызывает необходимость диспансеризации ребенка, а при наличии рубцовых изменений — их дальнейшую коррекцию.

Лучевое повреждение слизистой оболочки полости рта в детском возрасте встречается крайне редко. Сливающийся пленчатый лучевой мукозит — характерная реакция слизистой оболочки при этом поражении. Лечение включает полоскание и орошение рта антисептическими растворами: борная кислота, фурацилин, растительные отвары, керотопластические вещества (персиковое, облепиховое масла), прополис, хвойно-каротиновые пасты, токоферола ацетат. Параллельно назначаются препараты, повышающие реактивность организма, в частности витамины: рутин, никотиновая кислота, кобаламин.

Кандидозные поражения слизистой оболочки полости рта

Кандидоз вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida. Наиболее часто поражает слизистую оболочку Candida albicans.

У ослабленных, длительно болеющих детей может иметь место кандидозный стоматит. Чаще всего к этому приводят тяжелые соматические и инфекционные заболевания, токсическая диспепсия, длительные нарушения функции органов пищеварения, нарушения обменных процессов. В патогенезе кандидоза особая роль принадлежит антибиотикам, сульфаниламидным, гормональным препаратам. Все вышеперечисленное трансформирует симбиоз микрофлоры ротовой полости, что способствует размножению и активизации условно-патогенной флоры, в первую очередь грибов рода Candida. Эти процессы протекают на фоне изменения нормального биоценоза кишечника, угнетения реактивности организма и других важнейших функций.

У детей первых дней и месяцев жизни острый кандидозный стоматит (молочница) может появиться при прохождении через инфицированные родовые пути матери, заражении через предметы ухода за ребенком, инфицированные руки медицинского персонала детских лечебно-профилактических учреждений, сосок, груди матери.

Стоматологи выделяют острую и хроническую формы кандидозного стоматита. Как уже указывалось выше, острый кандидозный стоматит (молочница) развивается чаще всего у детей раннего возраста (от 0 до 3 лет). На слизистой оболочке обнаруживается перламутрово-белый налет в виде пятен. Он несколько возвышается над слизистой оболочкой и напоминает свернувшееся молоко. Цвет его постепенно изменяется от молочно-белого до серо-желтоватого.

Острый кандидозный стоматит имеет три степени тяжести (легкую, среднетяжелую и тяжелую) и две формы (гиперпластическую и атрофическую).

При гиперпластической форме легкой степени налет имеет вид отдельных белых точек, легко снимается. При среднетяжелой налет покрывает значительные участки ротовой полости, снимается тяжело, оставляя после себя эрозивную поверхность. При тяжелой степени налет располагается почти на всей поверхности полости рта. В процесс вовлекаются твердое и мягкое небо, миндалины, горло. В углах рта появляются микотические заеды. При атрофической форме у детей слизистая оболочка гиперемирована, ярко-красная, болезненная, сухая.

Глоссит, ангулярный хейлит или стоматит наблюдаются, как правило, при хроническом течении кандидозного стоматита. На языке виден плотный налет желтого или светло-коричневого цвета, присутствуют хронические микотические заеды. Часто диагностируется неправильная форма прикуса, декомпенсированная форма кариеса. В углах рта появляются глубокие трещины с проявлениями мацерации, гиперемии.

Иногда появляются болезненность и кровотечение при открытом рте. Характерная клиническая картина и микроскопическое исследование помогают верифицировать диагноз острого и хронического кандидозного стоматита.

Лечение кандидозов представляет собой трудоемкую задачу. Большое значение имеет правильно организованное питание. Ребенок должен получать повышенное количество белков и ограниченное количество углеводов. Диета должна быть витаминизирована, содержать все необходимые микроэлементы. Рекомендуются овощи (цветная капуста и др.), фрукты, молочные продукты, гречневая, рисовая каши. Все предметы ухода за ребенком необходимо кипятить. Перед прикладыванием ребенка к груди сосок матери тщательно моют кипяченой водой и обрабатывают 1% раствором натрия гидрокарбоната.

Параллельно назначают 1–2% водный раствор метиленового синего, бриллиантовой зелени, 10–20% раствор буры в глицерине. При тяжелых формах стоматита используют суспензию нистатина в глицерине. У детей старше 5 лет для местного лечения применяют 2–5% раствор натрия гидрокарбоната, буру в глицерине, йодинол. Орошение полости рта этими препаратами осуществляют 5–6 раз в сутки.

Противомикозные антибиотики в виде мази назначают местно при среднетяжелом течении кандидоза. Применяют нистатиновую, левориновую, микогептиновую, амфотерициновую мази. По показаниям эти препараты используют в виде ингаляций, аппликаций, орошений. В последнее время широко применяются аэрозольные вещества: канестен, низорал, миконазол. Обычно они назначаются на срок 7–10 дней и действуют как противогрибковые и антибактериальные препараты.

При тяжелом течении кандидоза (иногда и среднетяжелом) при имеющемся кандидозном дисбактериозе обосновано применение буккального геля дактарина. Положительно зарекомендовало себя включение в комплексную терапию сангвиритрина, декамина, лимфотропное лечение противогрибковыми антибиотиками. Необходимо назначение витаминных препаратов в больших дозах, комплексов ундевит, пангексавит и др. Для повышения резистентности организма больного применяют иммуномодуляторы в течение 10–14 дней. После проведенной антибиотикотерапии показан прием препаратов, нормализующих микрофлору кишечника.