Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 4(16) 2008

Вернуться к номеру

Ведение пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы в общесоматическом стационаре

Авторы: X.М. Торшхоева, Л.А. Алексанян, С.X. Берхамова, А.Л. Верткин, Московский государственный медико-стоматологический университет, Россия

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати

Дефицит йода и связанные с ним заболевания в последние годы приобрели острую социальную значимость и стали одной из приоритетных проблем как мирового, так и отечественного здравоохранения [1]. В настоящее время проблема йододефицита не только не утратила актуальности, но и приобрела особую важность в связи с ростом различной патологии щитовидной железы (ЩЖ) в РФ за последние 10 лет почти вдвое. В структуре заболеваний ЩЖ особое место занимают узловые образования. По данным пальпаторного обследования, узловой зоб (УЗ) встречается среди взрослого населения с частотой от 4 до 7 % [10]. Использование современных методов визуализации ЩЖ, в первую очередь ультразвукового исследования, значительно повысило выявляемость очаговых органических изменений в ЩЖ [2, 4]. Однако, по данным различных авторов, распространенность узловых образований имеет очень широкий диапазон — от 4 до 50 % [8, 9].

Узловой зоб является гетерогенным понятием. Узел в ЩЖ может быть представлен как истинным коллоидным зобом, так и аденомой, кистой и, наконец, раком, что требует тщательной дифференциальной диагностики и правильной тактики ведения [3, 4]. Чаще всего узловые образования в ЩЖ обнаруживаются случайно при УЗ-исследовании в общетерапевтических стационарах в связи с отсутствием специфических жалоб. В то же время в большинстве случаев выявления узловых образований ЩЖ не проводятся обязательные диагностические пособия вследствие непонимания пациентов и их страха перед инвазивными методами исследования, в частности тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ). Кроме того, существуют сложности и в плане лечения — пациенты боятся лечения «гормонами», оперативного вмешательства.

Данная ситуация требует мер по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи больным с узловыми образованиями ЩЖ [7]. В последние годы широкое распространение получили школы обучения больных при различной патологии, в частности при сахарном диабете, артериальной гипертензии, бронхиальной астме. Однако существует необходимость совершенствования принципов образовательной работы с пациентами с узловыми образованиями ЩЖ в организационном и методологическом аспекте.

В связи с этим нами была разработана и внедрена структурированная программа терапевтического обучения больных с узловыми образованиями ЩЖ — тирошкола. При создании программы был использован методологический подход, разработанный ЭНЦ РАМН в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Программа обучения, рассчитанная на 2 занятия, предполагает применение определенного набора педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение и закрепление знаний и навыков с использованием наглядного материала. Занятия в форме беседы с использованием визуальных средств обучения ведет врач-эндокринолог с группой пациентов по 8–12 человек. Продолжительность каждого занятия составляет 1,5–2 часа.

Наиболее частой морфологической формой УЗ является узловой коллоидный зоб, патогенетически связанный с дефицитом йода. В связи с этим на первом занятии обсуждаются йододефицит, его распространенность, клинические проявления и профилактика. Затем преподаватель тирошколы рассказывает об анатомическом расположении, строении, регуляции и функции ЩЖ в организме.

На втором занятии рассматриваются методы диагностики УЗ, причины его возникновения (морфологические формы), клинические проявления, варианты лечения, также обсуждаются лекарственные препараты, особенности их приема и принципы амбулаторного наблюдения.

В ходе обучения используются наглядные пособия с изображением разнообразных продуктов питания с содержанием адекватного количества йода; наборы демонстрационных тематических плакатов, слайдов, муляжей, иллюстрирующих расположение, анатомическое строение, регуляцию и роль ЩЖ в организме; наглядные пособия по препаратам, содержащим йод и гормоны ЩЖ; электронные образовательные программы Thyro Ware (Gartner, Fischer, Kittel, Германия) и «Тиpoшкола» (компания MediuM, Беларусь); видеоматериалы с комментариями ведущих специалистов ЭНЦ РАМН, МГМСУ; краткий справочник заболеваний ЩЖ, предназначенный для пациентов (И.Р. Федак, В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко).

Критериями эффективности обучения являются выполнение рекомендаций по обследованию и лечению, отсутствие рецидива УЗ и необоснованного оперативного лечения.

Материал и методы исследования

В период с 2002 по 2004 гг. в тирошколе наблюдались 232 пациента с патологией ЩЖ или подозрением на заболевание ЩЖ, направленные преимущественно из терапевтических отделений (т/о) стационаров (165 человек), а также из поликлиник и консультативно-диагностических центров (КДЦ) (47) и специализированных эндокринологических отделений (э/о) (20) (табл. 1).

Среди пациентов было 219 (94,4 %) женщин и 13 (5,6 %) мужчин в возрасте от 21 до 68 лет (Me; 25–75 % — 53; 47–63). Анамнестические указания на патологию ЩЖ были у 153 (66 %) пациентов, из них 40 перенесли струмэктомию. 79 пациентов были направлены в связи с подозрением на патологию ЩЖ для обследования и при необходимости — лечения.

В начале работы проводилось обследование больных, в результате которого у 74 из 79 пациентов, направленных терапевтами с подозрением на патологию ЩЖ, была диагностирована патология ЩЖ. В 44 (18,9 %) случаях комплексное обследование привело к изменению направительного диагноза вследствие выявления гипотиреоза или уточнения характера узловых образований ЩЖ. Диагнозы изменились в основном у больных, направленных из терапевтических отделений. Так, существенно увеличилось количество больных с гипотиреозом — 41 (17,7 %) человек, тогда как в направительных диагнозах гипотиреоз был отмечен лишь у 24 (10,3 %) больных (р < 0,05). В абсолютном большинстве случаев это были пациенты, не знающие о своем заболевании или не получающие адекватного лечения и нерегулярно контролирующие степень компенсации гипотиреоза. Кроме того, посредством ТАБ были верифицированы фолликулярные опухоли у 17 больных, рак ЩЖ — у 6 пациентов.

Таким образом, среди пациентов тирошколы преобладали больные с узловыми образованиями ЩЖ — 136 пациентов (58,6 %), которые и были включены в основную часть исследования. Среди них 129 (94,9 %) женщин и 7 (5,1 %) мужчин в возрасте от 27 до 68 лет. У 30 (22 %) пациентов была сопутствующая патология, в том числе артериальная гипертензия — у 27 (19,8 %) больных, ИБС — у 8 (5,9 %), ХОБЛ — у 7 (5,1 %), ЖКБ — у 12 (8,8 %). У 14 (10,3 %) пациентов заболевание протекало на фоне ожирения, у 15 (11 %) — сахарного диабета 2-го типа. Всем пациентам с узловыми образованиями ЩЖ было предложено обучение в тирошколе. Однако обучение прошел всего 71 пациент — эти больные составили I (основную) группу. 65 пациентов, по различным причинам не прошедшие обучение, составили II (контрольную) группу.

У 57 (41,9 %) пациентов узловые образования в ЩЖ были выявлены впервые. О наличии узловых образований в ЩЖ знали 79 (58,1 %) пациентов, из них не наблюдались и не лечились 34 (43 %). 20 (14,7 %) пациентов принимали левотироксин. У 19 (14 %) пациентов в анамнезе была струмэктомия по поводу узлового коллоидного зоба, после чего только 9 из них был назначен левотироксин, однако 4 больных самостоятельно уменьшили назначенные дозы. До обращения в тирошколу динамическое наблюдение (без хирургического и консервативного лечения) осуществлялось 6 (4,4 %) пациентам. Характеристика больных по группам представлена в табл. 2.

В тирошколе всем пациентам, кроме клинического осмотра, исходно и при повторных визитах проводились определение уровня тиреотропного гормона гипофиза, свободной фракции тиреоидных гормонов, антител к тиреоглобулину и тиреопироксидазе, ультразвуковое исследование, сканирование ЩЖ и тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ (по показаниям). Если пациент не приходил на повторный визит, проводился телефонный опрос.

Длительность наблюдения составила 1 год.

Полученные результаты и их обсуждение

При первичном обращении состояние всех пациентов было расценено как удовлетворительное. 111 (81,6 %) больных жалоб не предъявляли. 25 (18,3 %) пациентов беспокоило чувство кома в горле, 14 (10,3 %) — деформация шеи, 5 (3,7 %) — одышка и дисфагия. По количеству предъявляемых жалоб пациенты обоих групп были сопоставимы (р > 0,05).

У 14 больных визуально наблюдалась деформация области шеи (I группа — 6 больных, II группа — 8 пациентов), у 5 — набухание вен шеи (2 и 3 соответственно). По данным пальпаторного обследования увеличение ЩЖ I степени по классификации ВОЗ отмечалось у 5 пациентов и II степени — у 15 (11 и 9 больных соответственно). Узловые образования от 1 до 3 см в диаметре пальпировались у 80 пациентов (41 и 39 человек соответственно), регионарные лимфатические узлы были увеличены у 2 пациентов основной группы.

По результатам гормонального исследования уровень ТТГ (2,7 ± 1,3 мЕ/л) и свТ4 (14,2 ± 3,2 пмоль/л) у всех пациентов был в норме. У 17 пациентов было повышение уровня AT к ТПО от 123 до 1000 ME (Me; 25–75 % — 450; 265–562), у 30 — повышение уровня AT к ТГ от 245 до 576 ME (Me; 25–75 % — 359; 290–450).

По результатам УЗИ объем ЩЖ был в норме у 111 (81,6 %) пациентов (Vщж = 13,9 ± 6,9 см3), увеличение объема ЩЖ отмечалось у 25 (18,4 %) пациентов (Vщж = 25,5 ± 8,9 см3). У 90 (66,2 %) пациентов было выявлено 1–2 узловых образования, у 46 (33,8 %) — 3 и более. У 52 (38,2 %) пациентов диаметр узловых образований составил менее 1 см, у 70 (51,5 %) — 1–3 см, у 14 (10,3 %) — превышал 3 см. Достоверной разницы по данным УЗИ у больных в группах получено не было (р > 0,05).

84 больным с диаметром узловых образований 1 см и более для верификации диагноза было рекомендовано проведение тонкоигольной аспирационной биопсии). Однако исследование выполнили 59 (70,2 %) пациентов, из них из I группы — 41 (93,2 % от числа больных в группе с узловыми образованиями более 1 см в диаметре) пациент, а из II — всего 18 (45 % соответственно). В 25 (29,8 %) случаях был немотивированный отказ от ТАБ, причем в числе отказавшихся было только 3 (6,8 %) больных, прошедших обучение, а остальные 22 (55,0 %) пациента были из II группы.

По результатам цитологического исследования были выявлены: узловой коллоидный зоб — у 36 (61 %) пациентов, фолликулярная опухоль — у 17 (28,8 %), рак — у 6 (10,2 %) больных.

Для исключения функциональной автономии узлов также было выполнено сканирование ЩЖ пациентам с рецидивом узлового коллоидного зоба, при котором у 3 пациентов были обнаружены узлы различной функциональной активности, у 9 — нефункционирующие узлы.

После проведенного обследования была определена тактика ведения пациентов с узловыми образованиями ЩЖ: динамическое наблюдение, консервативная терапия или хирургическое лечение (табл. 3).

Динамическое наблюдение было рекомендовано пациентам с узловым коллоидным зобом до 3 см в диаметре без общего увеличения объема ЩЖ. Консервативная терапия рекомендована пациентам со струмэктомией в анамнезе для профилактики повторного узлообразования, а также пациентам с впервые выявленными солитарными образованиями на фоне общего увеличения объема ЩЖ по данным УЗИ после исключения функциональной автономии узловых образований. Оперативное лечение было рекомендовано пациентам с узловым коллоидным зобом больше 3 см в диаметре, пациентам с фолликулярной опухолью и раком ЩЖ по данным ТАБ.

Под динамическим наблюдением были оставлены 84 (61,8 %) больных, среди них 38 (45,2 %) пациентов с впервые выявленным узловым зобом, 39 (46,4 %) — с узловым зобом в анамнезе без прогрессирования заболевания по данным УЗИ, 7 (8,3 %) — со струмэктомией в анамнезе.

На контрольное обследование через 6 месяцев пришли 46 больных (54,8 % от числа больных, находящихся под динамическим наблюдением), причем 34 (87,2 %) — из I группы и 12 (26,7 %) — из II группы. При объективном обследовании у всех пациентов состояние удовлетворительное, жалоб нет. По данным пальпаторного обследования, прогрессирующего увеличения объема ЩЖ или роста узловых образований не было отмечено ни у одного пациента. По результатам гормонального исследования, уровень ТТГ (2,5 ± 1,1 мЕ/л) и свТ4 (15,2 ± 4,5 пмоль/л) у всех пациентов был в норме. По результатам УЗИ, объем ЩЖ был в норме у всех пациентов (Vщж = 12,4 ± 4,7 см3). У 38 пациентов, не пришедших на повторное обследование, был проведен телефонный опрос, который выяснил, что у эндокринолога по месту жительства наблюдались всего 6 из них (по 3 из каждой группы).

Таким образом, среди пациентов I группы за этот срок наблюдались у эндокринолога 37 (94,9 %) человек, тогда как из II группы — всего 15 (33,3 %).

На контрольное обследование через 12 месяцев пришли 45 (53,6 %) пациентов, из них 35 (89,7 %) — из I группы и 10 (22,2 %) — из II группы. При объективном обследовании у всех пациентов было отмечено удовлетворительное состояние, отсутствие специфических жалоб и прогрессирующего роста узловых образований ЩЖ. По данным уровня тиреоидных гормонов и ТТГ, нарушения функции ЩЖ не было выявлено — ТТГ (2,3 ± 1,4 мЕ/л) и свТ4 (14,6 ± 3,7 пмоль/л). Однако по данным УЗИ щитовидной железы у 1 пациента I группы отмечался рост узлового образования, и после ТАБ ему было рекомендовано хирургическое лечение. У остальных пациентов прогрессирования заболевания не наблюдалось (Vщж = 13,7 ± 3,9 см3). Было также выяснено, что 2 пациента I группы и 3 пациента II группы продолжили динамическое наблюдение у эндокринолога по месту жительства, 5 пациентов II группы были прооперированы без предварительного проведения ТАБ в неспециализированных хирургических отделениях. При этом профилактическая терапия была назначена только 2 пациентам.

Таким образом, наблюдались за этот период у эндокринолога 37 (94,9 %) пациентов I группы и 13 (28,8 %) — II группы (рис. 1).

Консервативная терапия проводилась 15 пациентам. Из них 10 пациентам со струмэктомией (8 и 2 соотв. по группам) — для профилактики повторного узлообразования, 5 (I группа) — с впервые выявленными солитарными образованиями, общим увеличением объема ЩЖ по данным УЗИ после исключения функциональной автономии узловых образований.

Среди пациентов со струмэктомией в анамнезе 5 пациентам левотироксин был назначен впервые, 2 — было рекомендовано продолжить назначенную ранее терапию, у 3 больных была осуществлена коррекция проводимой терапии.

На контрольное обследование через 6 месяцев пришли 13 больных, причем 11 — из I группы и 2 — из II. При обследовании пациентов на фоне профилактической терапии жалоб и побочных действий левотироксина не было выявлено. По данным уровня тиреоидных гормонов и УЗИ, прогрессирования заболевания не наблюдалось (ТТГ = 2,4 ± 1,3 мЕ/л, свТ4 = 15,2 ± 2,9 пмоль/л, Vщж = 12,9 ± 3,7 см3). На фоне супрессивной терапии 2 пациента отмечали исчезновение чувства кома в горле. Уровень гормонов был у всех пациентов в норме (ТТГ = 2,3 ± 1,5 мЕ/л, свТ4 = 16,1 ± 3,0 пмоль/л), а по данным УЗИ в одном случае узловое образование ЩЖ уменьшилось с 17 мм до 10 мм, в остальных — размеры узловых образований ЩЖ не изменились. Объем ЩЖ нормализовался у 4 пациентов (Vщж = 12,8 ± 6,7 см3) — у них левотироксин был отменен и были назначены профилактические дозы препаратов йода. 1 пациенту мы рекомендовали продолжить назначенную ранее терапию левотироксином.

На контрольное обследование через 12 месяцев пришли 10 человек (8 и 2 соответственно по группам). Ни у одного больного не было отмечено побочного действия левотироксина и препаратов йода. При обследовании 8 пациентов I группы на фоне назначенной профилактической терапии по данным уровня тиреоидных гормонов и УЗИ прогрессирования заболевания не наблюдалось (ТТГ = 2,3 ± 1,2 мЕ/л, свТ4 = 14,9 ± 2,8 пмоль/л, Vщж = 14,1 ± 3,1 см3). Оба пациента II группы самостоятельно прекратили прием назначенной терапии, причем у 1 из них по данным УЗИ выявлен рецидив узлового зоба.

При телефонном опросе 5 пациентов I группы, не пришедших на контрольное обследование, было выявлено, что они продолжали наблюдение и лечение у эндокринолога по месту жительства (рис. 2).

Таким образом, все пациенты, получавшие консервативную терапию, выполнили рекомендации по обследованию, но рекомендации по лечению выполнили только пациенты, прошедшие обучение. У них на фоне терапии не отмечалось дальнейшего роста или рецидива узловых образований ЩЖ, тогда как у 1 пациента II группы отмечался рецидив узлового образования ЩЖ.

Хирургическое лечение было рекомендовано 37 (27,2 %) пациентам (табл. 4).

От оперативного лечения отказались только 2 пациента II группы с фолликулярной опухолью. 15 пациентам с фолликулярной опухолью и 14 пациентам с узловым коллоидным зобом больше 3 см в диаметре было проведено экстракапсулярное хирургическое вмешательство в объеме гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка. Гистологическое исследование доброкачественных узловых образований ЩЖ (по данным ТАБ) в 17 случаях выявило микро-макрофолликурярные аденомы, в 12 — коллоидный зоб разной степени пролиферации. 6 пациентам с диагностированным раком ЩЖ была произведена тотальная тиреоидэктомия. При гистологическом исследовании удаленных препаратов у этих больных в 5 случаях из 6 имел место фолликулярный рак, а в 1 — фолликулярно-папиллярный. В 33 (94,3 %) случаях цитологический диагноз совпал с гистологическим. Операция прошла без осложнений у всех больных, ранний послеоперационный период протекал благоприятно. В среднем пациенты находились в стационаре 8,7 ± 0,6 дня.

Больным раком ЩЖ после операции была рекомендована консультация онколога для определения дальнейшей тактики ведения и лечения. Остальным больным была назначена терапия препаратами левотироксина в дозе 50–100 мкг, а также препараты кальция в дозе 500 мг для профилактики послеоперационного гипопаратиреоза.

Через 3 месяца после хирургического лечения на контрольное обследование пришли 19 (100 %) пациентов I группы и 10 (55,5 %) пациентов II группы. При объективном обследовании у всех пациентов было отмечено удовлетворительное состояние, отсутствие жалоб и побочных действий левотироксина.

Все больные раком ЩЖ находились под наблюдением онколога. По результатам сканирования метастазов рака ЩЖ выявлено не было. При исследовании уровня тиреоидных гормонов и ТТГ признаков послеоперационного гипотиреоза выявлено не было (ТТГ 1,3 ± 0,7 мЕ/л). По данным УЗИ тенденции к росту тиреоидного остатка и рецидива узлового образования ЩЖ не обнаружено.

На контрольное обследование через 6 месяцев пришли 27 человек (73 % от числа больных, направленных на хирургическое лечение), из них 18 (94,7 %) пациентов I группы и 9 (50 %) — II группы. По данным клинического осмотра у всех пациентов было отмечено удовлетворительное состояние и хорошая переносимость левотироксина. При исследовании уровня тиреоидных гормонов и ТТГ у 1 пациента II группы при отсутствии клиники гипотиреоза было отмечено повышение ТТГ до 10 мЕ/л при нормальном уровне свТ4, обусловленное самостоятельной отменой левотироксина, что потребовало повторного назначения левотироксина в дозе 75 мкг. Среди обследованных пациентов по данным УЗИ рецидива узлового образования ЩЖ не обнаружено.

Через 12 месяцев после хирургического лечения на контрольное обследование пришли 19 (100 %) пациентов I группы и 10 (55,5 %) пациентов II группы. По данным уровня ТТГ клинических проявлений послеоперационного гипотиреоза выявлено не было (ТТГ = 1,9 ± 0,1 мЕ/л). При УЗИ у 4 пациентов II группы, не явившихся на контроль через 6 месяцев и не соблюдавших режим профилактической терапии, наблюдался рост тиреоидного остатка и у 3 пациентов этой же группы — рецидив узлового образования ЩЖ.

В результате телефонного опроса 8 пациентов II группы, не явившихся на контрольное обследование, было выявлено, что 6 пациентов (после операции по поводу узлового коллоидного зоба) продолжили прием левотироксина без контроля ТТГ и 2 пациента с фолликулярной опухолью не были прооперированы и не наблюдались у врача.

Таким образом, все пациенты I группы выполнили рекомендации по оперативному лечению и наблюдению, а во II группе были прооперированы 89 % и наблюдались в течение года 55,5 % из них (рис. 3).

Таким образом, терапевтическое обучение пациентов с узловыми образованиями ЩЖ по структурированной программе приводит к достоверному повышению приверженности больных к выполнению рекомендаций по обследованию (90,5 %) и лечению (97,2 %). Это, в свою очередь, способствует оптимизации ведения пациентов с узловыми образованиями ЩЖ, в том числе ранней диагностике рака ЩЖ, профилактике рецидива УЗ и обоснованности оперативных пособий (рис. 4).

Таким образом, исследование пациентов с узловыми образованиями ЩЖ выявило низкий уровень комплайентности к лечению и обследованию. Так, 43 % пациентов до прихода в тирошколу не соблюдали режим лечения и наблюдения. 52,6 % пациентов с узловыми образованиями ЩЖ после операции не получали профилактическую терапию, у 40,3 % отмечался рецидив УЗ.

Обучение пациентов с узловыми образованиями ЩЖ по структурированной терапевтической программе приводит к достоверному повышению приверженности пациентов к выполнению рекомендаций по обследованию (на 54 %) и лечению (на 34,9 %) по сравнению с пациентами, не прошедшими обучение.

71,1 % пациентов, направленных в тирошколу, — пациенты терапевтических отделений стационаров, из них 32,7 % — с неуточненным диагнозом, что указывает на необходимость создания тирошколы в стационарах общего профиля без специализированных эндокринологических отделений.


Список литературы

1. Анцифиров М.Б. Йододефицитные заболевания в России и их профилактика // Medical market. — 1999. — № 32. — С. 10-12.

2. Герасимов Г.А., Трошина Е.А. Диференциальная диагностика и выбор метода при узловом зобе // Проблеми эндокринологии. — 1998. — Т. 44, № 5. — С. 35-41.

3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник для студентов медицинских вузов. – М.: Медицина, 2000. — С. 214.

4. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечения узлового зоба. — М., 2003. — С. 48.

5. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. — М., 1995. — С. 122.

6. Сингер П. Обследование и лечение больных с эутиреоидном зобом // Болезни щитовидной железы / Под ред. Л.И. Блавермана. — М.: Медицина, 2000. — С. 214.

7. Трошина Е.А. Центр по йододефицитным заболеваниям МЗ РФ // Клиническая тиреоидология. — 2003. — Т. 1, № 2. — С. 264-288.

8. Witterick I., Abel S.M. et al. Incidence and types of non-palpable thyroid nodules in thyroids removed for palpable disease // Journal of otolaryngolohy. — 1999. — Vol. 22, № 4. — P. 294-30.

9. Rolla A.R. Thyroidnodules in the elderly // Clin. Gediatric. Med. — 1995. — Vol. 1, № 2. — Р. 259-269.

10. Tan G.N., Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to non-palpable nodules incidentally on thyroid imaging // Annals of Intern. Medicine. — 1997. —Vol. 126, № 3. — P. 226-231.    


Вернуться к номеру