Журнал «Здоровье ребенка» 2(5) 2007

Введение

Несмотря на существование паразитарных заболеваний с древнейших времен и не менее продолжительную историю методов борьбы с ними, нужно признать, что паразитозы остаются группой наиболее распространенных в мире заболеваний. В настоящее время насчитывается около 50 тыс. видов организмов, ведущих паразитарный образ жизни. Свыше 342 видов гельминтов и 18 простейших вызывают заболевания у людей в различных частях мира, результатом чего стала инвазированность населения, достигающая 2 млрд, и эта цифра увеличивается с каждым годом [1, 8]. Особенно это касается детского населения, так как среди заболевших оно составляет более 80 % [3]. На долю школьников и детей младшего возраста приходится 90–95 % всех больных энтеробиозом, 65,1 % больных аскаридозом [9]. К наиболее массовым паразитарным заболеваниям относятся: энтеробиоз — 725,83 на 100 тыс., аскаридоз — 158,03 на 100 тыс., трихоцефалез — 35,44 на 100 тыс. и т.д. [8]. По данным экспертов ВОЗ, ежегодно лямблиозом заражается 200 млн человек, клинически выраженными формами страдают около 500 тыс. человек. Территория Украины имеет благоприятные условия окружающей среды для широкого распространения болезней этой группы, свидетельством чего являются 2 млн заболеваний гельминтозами, регистрируемых ежегодно [4].

Дети — наиболее уязвимая категория населения в отношении паразитарных инвазий. Это обусловлено, с одной стороны, познанием окружающего мира «через рот», более низким уровнем соблюдения санитарно-гигиенических норм, а с другой — более интенсивными процессами роста и развития, которые тормозятся в условиях паразитарных инфекций. Использование для своего развития питательных веществ (витаминов, микроэлементов, сахаров и т.д.), нарушение их всасывания в кишечнике, сенсибилизация и отравление продуктами обмена и распада гельминтов — вот далеко не полный перечень патологических воздействий паразитов на организм. В процессе своего жизненного цикла многие гельминты (аскарида, токсокара, эхинококк, цистицеркус, трихинелла и др.) проходят личиночную стадию. При этом мигрирующие личинки могут повреждать на своем пути органы и ткани: висцеральные оболочки, мозг, глаза, легкие, нервную систему, паренхиматозные органы, — их называют «личиночные мигранты» [16, 17]. Считают, что 5–7 % личиночных мигрантов попадают в головной мозг, личинки более 30 видов паразитов поражают легочную ткань [16].

В 80-е годы всплеск интереса к паразитозам был связан с их предполагаемой способностью усиливать аллергические проявления у детей с атопией. Постоянно поступающие в организм метаболитные и соматические антигены паразитов вызывают аллергические реакции немедленного и замедленного типа. Кроме того, существует феномен молекулярной (антигенной) мимикрии, когда хозяин «не распознает» антигены гельминта как «чужие» и поэтому не вырабатывает к ним антител. Возникает супрессия иммунного ответа [6, 7]. Косвенно влияние паразитозов на течение аллергических заболеваний подтверждается в исследованиях, в которых показано, что проведение дегельминтизации приводит к снижению бронхиальной гиперреактивности, уменьшению аллергического воспаления и проявлений аллергии [5, 10, 13, 15].

В последние годы отмечается новый всплеск интереса к паразитозам. В частности, особое внимание уделяется Lamblia intestinalis в связи со способностью этого возбудителя оказывать воздействие на ЦНС. Для больных лямблиозом характерны: повышение тревожности, низкая степень эмоциональной устойчивости, синдром хронической усталости. Влияние паразита настолько выражено, что Д.Ф. Лямбль называл открытый им организм «паразитом тоски и печали».

Собственные наблюдения и данные литературы позволили Н.П. Шабалову и Ю.И. Староверову (1998) выделить группы детей, которым необходимо обследование на лямблиоз:

— наличие заболеваний пищеварительного тракта, тенденция к их хроническому течению с частыми, но умеренно выраженными обострениями;

— нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с желудочно-кишечными нарушениями;

— стойкая эозинофилия в крови;

— аллергические проявления [12].

В современных условиях диагностика большинства паразитозов осуществляется методом микроскопии. Этот метод в значительной степени субъективен, многое зависит от правильности проведения всех этапов исследования.

Существует еще одно чрезвычайно важное естественное препятствие, затрудняющее диагностику: периодичность яйцекладки самками остриц, феномен прерывистого цистовыделения у лямблий. Учитывая, что интервал в выделении цист составляет 8–14 дней, для лабораторного подтверждения диагноза следует проявить определенную настойчивость. Рекомендуется повторная многократная микроскопия фекалий.

Иммунологические методы, в частности определение антител к паразитам в сыворотке крови, обладают высокой чувствительностью и специфичностью. Выявление методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) специфических IgM и IgG к антигенам возбудителей возможно с 12–14-го дня заболевания. После санации IgM быстро исчезают. Их выявление свидетельствует о заболевании. IgG сохраняются до 2 месяцев после санации.

Однако, согласно наблюдениям [2], у детей с упорным, длительно текущим лямблиозом антитела к лямблиям в сыворотке крови могут не определяться [15]. Антитела обнаруживаются менее чем у половины инфицированных лямблиями детей, что, по нашему мнению, может свидетельствовать о неэффективности механизмов гуморальной защиты. Поэтому отсутствие специфических иммуноглобулинов у детей с повторным обнаружением цист лямблий является плохим прогностическим признаком и требует от врача применения индивидуальных схем лечения. Очень часто антитела к лямблиям не обнаруживаются у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом.

Учитывая значимость проблемы, мы поставили целью настоящей работы изучение частоты паразитарной инвазии у детей с различной соматической патологией и состояния иммунитета у них.

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 272 ребенка в возрасте от 2 до 13 лет. В число обследуемых входили 54 человека с гастродуоденальной патологией, 91 — с аллергическими заболеваниями, 37 часто болеющих детей, 59 — с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта и 31 — с вегетативными дисфункциями.

С целью подтверждения диагноза паразитоза проводились микроскопическое исследование кала, перианальный соскоб, иммуноферментный анализ.

Дополнительное комплексное обследование детей включало: копрологические исследования, биохимический и общий анализы крови, исследование иммунного статуса (Т-, В-лимфоциты, фагоцитарная активность макрофагов, уровень иммуноглобулинов А, М, G, Е).

Полученный цифровой материал обрабатывали методами вариационной статистики на персональном компьютере Intel Pentium IV с применением стандартных пакетов прикладных программ Microsoft Office 97, Microsoft Excel Stadia 6.1 / prof u Statistica. При этом учитывали требования статистической обработки, предъявляемые к клиническим испытаниям лекарственных препаратов.

Результаты и их обсуждение

Результаты исследования показали, что из всех обследованных детей инфицирован лямблиями был 101 (37,1 %), а острицами — 166 (61,0 %).

Наибольшая выявляемость лямблиоза (64,5 %) наблюдалась в группе детей с вегетативными дисфункциями, а гельминтозов (60,4 %) — с аллергическими заболеваниями (рис. 1). Среди вегетативных дисфункций у детей с лямблиозной инвазией превалировала нейроциркуляторная, которая составила 67,7 %.

Среди детей с органическими и функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта серопозитивными в отношении G.lamblia оказались 46 (40,7 %) человек. Примерно у такого же количества детей были выделены гельминты (46,1 %). Причем у 23 (20,4 %) из них обнаруживались и лямблии, и острицы одновременно. Более часто в обеих группах диагностировались функциональные нарушения. Нужно отметить, что у детей с лямблиозом вовлеченность в патологический процесс двенадцатиперстной кишки была высокой (72,7 % из всех детей с гастродуоденальной патологией). Последнее, по-видимому, объясняется тем, что двенадцатиперстная кишка является основным местом обитания лямблий. Этому способствуют щелочная среда в ней, интенсивное пристеночное пищеварение, наличие кислорода и желчи, необходимых для жизнедеятельности лямблий.

Поражения желчевыводящих путей выявлены у 18 (30,5 %) детей с лямблиозной инвазией. Из них на долю дискинезий желчевыводящих путей приходится 66,7 %, холециститов — 27,8 %, холецистохолангитов — 5,5 %.

Почти у каждого четвертого часто болеющего ребенка были выделены цисты лямблий и практически у каждого второго обнаружены гельминтные инвазии. Последнее, по-видимому, можно объяснить тем, что наличие паразитарного заболевания у ребенка приводит к подавлению неспецифической резистентности организма, что вызывает учащение острых респираторных и инфекционных заболеваний, делает их течение более длительным и тяжелым. При определении иммунного статуса у 57 (56,4 %) детей выявлены признаки вторичного иммунодефицита с преимущественным изменением клеточного и фагоцитарного звеньев.

Снижение Т-лимфоцитов у больного приводит к развитию осложнений, в частности бактериально-вирусных и аллергических. Поэтому в докладе ВОЗ (1977) среди причин, способных вызвать вторичное иммунодефицитное состояние (ВИД), на первое место были вынесены протозойные и глистные болезни.

В группе детей с аллергическими заболеваниями наименьший процент выявляемости маркеров лямблиоза (9,3 %) отмечен среди больных бронхиальной астмой, а наибольший (65,7 %) — в подгруппе «прочие» (крапивница и др.). У детей с гельминтозами было более равномерное распределение (рис. 2).

Следует отметить, что у 43 (42,6 %) детей выявлено нарушение биоценоза кишечника.

Лечение паразитарных заболеваний на современном этапе остается до конца не решенной проблемой, особенно это касается тканевых гельминтозов, таких как токсокароз, эхинококкоз, стронгилоидоз и др. Сложность выбора адекватной терапии связана также и с тем, что ее целью является не только эрадикация паразита, но и уменьшение клинических проявлений (абдоминального синдрома, интоксикации, аллергических и вегетативных нарушений). Применение этиотропного лечения нередко приводит к массивному распаду паразитов и всасыванию продуктов распада в кровь, что может стать причиной усиления интоксикации и сенсибилизации организма. Клинически это проявляется на 2–3-й день лечения в виде ухудшения самочувствия ребенка, появления тошноты, рвоты, ухудшения аппетита, усиления зуда и высыпаний на коже. Такая реакция носит название реакции Яриш — Гейксгеймера. Указанные явления самопроизвольно купируются в течение 2–3 дней. Для уменьшения токсического действия продуктов распада паразитов под влиянием этиотропного лечения рекомендуется использовать 1–2 раза в неделю тюбажи с минеральной водой по Демьянову, 25–30% раствором сульфата магния, сорбитом, ксилитом — у детей старше 5 лет. Это мероприятие препятствует всасыванию токсичных продуктов и ослабляет проявления реакции Яриш — Гейксгеймера. При выборе этиотропного средства следует иметь в виду, что широко применявшиеся ранее препараты группы нитроимидазола, фуразолидон, а также существующие сегодня производные мебендазола при лечении лямблиоза не всегда эффективны. Это связано с быстрым развитием резистентности при повторных и длительных курсах терапии, формированием при реинвазиях более тяжелых форм, которые ведут к значительным иммунологическим сдвигам [7].

Препарат должен обладать высокой противопаразитарной активностью, хорошей переносимостью и быть безопасным, иметь минимум побочных эффектов.

На сегодняшний день одним из самых современных и эффективных препаратов при лечении лямблиоза является Мератин (орнидазол). Его высокая способность к эрадикации возбудителя связана с нарушением структуры и синтеза ДНК за счет сложных метаболических процессов при участии ферментных систем, что и приводит к гибели микроорганизма. Кроме того, препарат оказывает легкий иммуномодулирующий эффект за счет повышения активности нейтрофилов. Мератин способен стимулировать адренергические структуры и усиливать репаративные процессы. Препарат применяется при острых формах: у детей до 35 кг — по 40 мг/кг/сут. 1 раз, свыше 35 кг — по 1500 мг в 2–3 приема на протяжении 1–3 суток. При хронических формах: у детей до 35 кг — по 25 мг/кг 2 раза в сутки, свыше 35 кг — по 1000 мг в 2 приема на протяжении 5 суток. Причем в 1-й день принимается 1/2 рассчитанной дозы.

При сравнении терапии с применением Мератина и фуразолидона нужно отметить, что инверсия клинических проявлений наблюдалась быстрее при использовании Мератина, что отражено в табл. 1. После курса лечения фуразолидоном у 29,7 % детей наблюдалось повторное выделение лямблий, в то время как после проведенной терапии с использованием Мератина наступало состояние стойкой клинической ремиссии. И только у одного ребенка (2,2 %), получавшего лечение Мератином, были повторно обнаружены лямблии.

При лечении гельминтозов наибольшей популярностью в настоящее время пользуется антигельминтик широкого спектра из группы бензимидазола — Вормил (альбендазол). Вормил обладает широким спектром антигельминтной активности, является единственным препаратом, влияющим на все стадии развития гельминтов (яйца, личинки, взрослые особи). Вормил ингибирует поглощение гельминтами глюкозы, что приводит к истощению запасов гликогена, снижает образование аденозинтрифосфорной кислоты, что вызывает гибель гельминта. Системное действие Вормила связано с его активным метаболитом — сульфоксидом альбендазола, который образуется в печени. Препарат ингибирует полимеризацию бета-глобулина, что приводит к нарушению образования цитоплазматических микротубул клеток гельминта. Вормил активен в отношении разных видов паразитов.

Высокая клиническая активность Вормила обусловлена тем, что он имеет наибольшую среди антигельминтных препаратов биодоступность — до 30 %. Широко использовать препарат мы начали с 2003 года. Терапевтическую эффективность препарата оценивали по степени излечения больных детей: регрессу клинических проявлений, прогрессивному снижению уровня эозинофилии, снижению титра специфических антител до уровня 1 : 400 и ниже и исчезновению яиц в кале (эти методы считаются стандартами ВОЗ (WHO, 1999)). Хорошая эффективность Вормила выявлена при лечении токсокароза. Высокая паразитоцидная активность Вормила отмечена нами и при лечении других нематодозов: аскаридоза — 100 % (n = 14), энтеробиоза — 96,4 % (n = 82), трихинеллеза — 100 % (n = 9), где n — количество пролеченных. Причем при аскаридозе и энтеробиозе эффект достигался после однократного приема препарата.

Анализируя полученные нами данные, считаем, что наиболее перспективным Вормил показал себя при микст-инвазиях, когда у больного выявляется сочетанная инвазия 2 и более паразитов.

Одновременно со специфическим лечением больному назначается обильное питье и диета, включающая пектинсодержащие продукты в качестве естественных энтеросорбентов: рисовый отвар, морковно-яблочная смесь, черничный кисель и некоторые другие. Ограничивается употребление сахара, крепких мясных бульонов, острых и соленых блюд. При выявлении синдрома мальдигестии и мальабсорбции назначается ферментотерапия, при выявлении дисбактериоза кишечника проводится соответствующая коррекция.

В ряде случаев возникает необходимость назначения эубиотиков. На наш взгляд, одним из наиболее эффективных в данном случае препаратов является Лактовит Форте, что обусловлено высокой способностью к быстрому восстановлению не только лактофлоры, но и В-витаминного баланса. Препарат назначается по 1–2 капсулы 2 р./д. за 40 мин до еды на протяжении 2 недель.

Подводя итог двухлетнего наблюдения за детьми с паразитозами, необходимо сделать следующие выводы:

1. Наибольшая частота выявления лямблиоза наблюдается в группе детей с вегетативными дисфункциями, в то время как гельминтозов — с аллергическими заболеваниями.

2. Среди патологии пищеварительной системы более часто диагностировались функциональные нарушения.

3. У каждого третьего часто болеющего ребенка было установлено наличие паразитарной инвазии.

4. При определении иммунного статуса у 57 (56,4 %) детей выявлены признаки вторичного иммунодефицита с преимущественным изменением клеточного и фагоцитарного звеньев.

5. Проведение терапии лямблиоза с использованием препарата Мератин, а гельминтозов — с применением препарата Вормил показало высокую клиническую эффективность данных лекарственных средств.

6. Можно считать перспективным дальнейшее изучение влияния Мератина и Вормила на показатели цитокинового статуса у указанной группы больных.