Международный эндокринологический журнал 6(18) 2008

Введение

В связи с бессимптомным течением сахарного диабета (СД) 2-го типа данное заболевание на протяжении многих лет может оставаться недиагностированным. Почти 50 % пациентов с недиагностированным на протяжении длительного периода (10 лет) СД имеют сосудистые осложнения данной болезни [1, 2]. Уровень сердечно-сосудистых заболеваний среди больных диабетом в два раза выше, чем у остального населения. В первую очередь это связано с развитием атеросклероза, который чаще всего и является причиной смерти [3]. Осложнения по типу микроангиопатий могут развиваться различно: диабетическая нефропатия, индуцирующая развитие терминальной стадии хронической почечной недостаточности и, как следствие, необходимость в проведении диализа; диабетическая ретинопатия, которая становится основной причиной слепоты у больных [4, 5]. Сосудистые диабетические осложнения — серьезная проблема не только экономическая, но здоровья нации в целом.

В ходе исследования CODE-2 было выявлено, что наличие микро- и макроангиопатий увеличивает стоимость лечения больного СД 2-го типа в 2,5 раза по сравнению с пациентами, у которых нет таких осложнений. Аналогичное исследование, проведенное в Германии, показало, что язва стопы и инсульт увеличивают стоимость лечения в 4 раза, а ампутации — в 6 раз [7].

Критерии контроля диабета и стандарты лечения и ухода за диабетическими больными все более и более ужесточаются, конкретизируя и детализируя объем и частоту дополнительных обследований на наличие каких-либо осложнений с целью предотвращения их развития [8–12].

Но проблема стоит более остро, чем это кажется на первый взгляд. В большинстве европейских стран больные с СД, особенно 2-го типа, остаются под полным наблюдением семейного врача, а диабетолог практически не принимает участия в процессе их лечения. В Дании так происходит с 90 % пациентов, в Швеции — с 83 %, в Нидерландах — с 79 %, в Великобритании — с 50–75 % [13–17]. В Польше подавляющее большинство пациентов с СД наблюдаются только врачами первичного звена. Поэтому можно утверждать, что распространенность хронических осложнений СД, особенно микроангиопатических, диагностированных в медицинских учреждениях первичного звена, в значительной степени преуменьшена. На этот факт четко указывают французские исследования [18].

Целью данного исследования является оценить реальную распространенность хронических микроангиопатических осложнений у больных с сахарным диабетом 2-го типа, наблюдающихся в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Для достижения цели был проведен анализ данных о распространенности сосудистых осложнений по отчетам врачей первичного звена (первый этап исследования), затем был осуществлен повторный целенаправленный осмотр пациентов с участием диабетолога и офтальмолога (второй этап исследования).

Материалы и методы

Исследование проводилось в медицинском учреждении «Амбулаторная клиника семейной медицины» в г. Щецин, Польша. Данное учреждение обеспечивает медицинской помощью свыше 27 900 пациентов от 0 до 98 лет (средний возраст составил 38,3 ± 23,2 года).

В 2002 году, когда был начат первый этап данного исследования, под наблюдением в учреждении было 936 пациентов с СД 2-го типа в возрасте от 33 до 95 лет. Средний возраст больных составил 66,9 ± 10,9 года, длительность СД— от 0,5 года до 38 лет (в среднем 7,3 ± 6,7 года). Согласно отчетам врачей первичного звена, применялись следующие схемы лечения: 9,2 % пациентов следовали только строгой диете; 68,1 % принимали пероральные сахароснижающие препараты (ПССП); 12,4 % использовали только инсулин; 10,3 % — ПССП в комбинации с инсулином.

Основываясь на данных доступной документации, врачи сделали заключение о частоте микроангиопатических осложнений (ретинопатия, нефропатия, невропатия и синдром диабетической стопы) в данной группе пациентов.

Во второй этап исследования (2004 год) были вовлечены узкие специалисты: офтальмологи и диабетологи, также было проведено комплексное обследование 370 отобранных случайным образом пациентов с СД 2-го типа, обратившихся за консультацией к своему лечащему врачу. Только те пациенты, которые не наблюдались у диабетолога в течение последних лет, были включены в исследование. Таким образом, сформировалась группа из 215 женщин и 155 мужчин в возрасте от 33 до 90 лет (средний возраст — 65,6 ± 10,3 года), длительность течения диабета составила от 0,5 года до 39 лет (средняя длительность течения — 9,2 ± 7,3 года). Был собран анамнез о наличии гипертензии, дислипидемии, ретинопатии, невропатии, нефропатии, синдрома диабетической стопы и сопутствующих заболеваний у пациентов данной группы. Также были измерены рост, вес, артериальное давление. Из лабораторных параметров исследовались: гликированный гемоглобин (HbA_1с), тощаковая глюкоза венозной крови, общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов высокой плотности, триглицериды, креатинин крови, моча на наличие белка и уровень экскреции альбумина (только у тех пациентов, у которых при общем анализе мочи не был выявлен белок). Окулист обследовал состояние глаз: определял остроту зрения и наличие неосложненной ретинопатии, пролиферативной ретинопатии, макулопатии, катаракты, глазных симптомов артериальной гипертензии, слепоты и состояние после лазерной терапии. Диабетолог проводил физическое обследование пациентов на наличие патологии периферических сосудов, периферической невропатии (оценивалось ощущение осязания, боли, вибрации, прикосновения) и диабетической стопы.

Лабораторные тесты

Для определения концентрации гликированного гемоглобина (HbA_1c) использовался метод жидкостной хроматографии под высоким давлением (Biorad). Глюкоза определялась глюкозооксидазным методом при помощи набора Biosystems kit. Для определения липидного спектра крови (общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов высокой плотности) применялись ферментативные тест-системы с использованием ферментов оксидазы и эстеразы (Biosystems). Для определения концентрации триглицеридов использовался ферментный метод с глицерол-3-фосфат-оксидазой и пероксидазой. Уровень креатинина определялся кинетическим методом с использованием щелочного пикрата (Integra). Для анализа мочи использовались тест-полоски, позволяющие анализировать 9 параметров (Rapimat, Dade Behring). Альбумин мочи определялся в утренней моче при помощи тест-полосок (Clinitek Microalbumin). У пациентов с микроальбуминурией 30 мг/мл и выше проводилось определение экскреции альбумина в моче, собранной за ночь; при этом указывалось количество мочеиспусканий и количество мочи за ночной период. Результат исследования отображали в мкг/мл/мин. Исследование проводилось иммунохимическим методом (Ria Kit фирмы Immunotech).

Статистическая обработка данных

Данные вводились и математически обрабатывались в Microsoft Excel 97. Статистическая обработка проводилась с использованием программы Statistica PL, версия 7.0.

Результаты

Микроангиопатические осложнения (результаты обследования врачами первичного медицинского звена)

По данным обследования, проведенного врачами первичного медицинского звена, микроангиопатические осложнения наблюдались у 343 пациентов с СД 2-го типа из 936 (36,6 %). Ретинопатия диагностирована у 296 пациентов (31,6 %), невропатия — у 65 (6,9 %), нефропатия — у 50 (5,3 %), синдром диабетической стопы — у 17 (1,8 %) больных.

Характеристика группы пациентов, обследованных диабетологами

Во время второго этапа исследования, которое включало 370 пациентов, полные данные были получены по 355 участникам. Исследуемая группа состояла из 205 женщин и 150 мужчин. Средний возраст — 65,7 ± 10,3 года, длительность диабета — 9,2 ± 7,3 года, средний индекс массы тела (ИМТ) — 29,9 ± 4,9 кг/м². Среди пациентов данной группы 5,1 % (18) пациентов следовали только строгим диетическим предписаниям, 67,7 % (240) принимали ПССП, 10,4 % (37) находились на комбинированном лечении (ПССП и инсулин), 16,9 % (60) применяли только инсулин. Лишь у 15 % (52 пациента) отмечался нормальный ИМТ. У 39 % (140 пациентов) наблюдалась избыточная масса тела, у 46 % (163) — ожирение, у 3 % (12) — ИМТ свыше 40 кг/м².

Средний уровень HbA_1c составил 7,2 ± 1,3 %, тощаковая глюкоза венозной крови — 143,8 ± 47,9 мг/дл, общий холестерин — 203,7 ± 45,0 мг/дл, холестерин липопротеидов низкой плотности — 118,8 ± 33,4 мг/дл, холестерин липопротеидов высокой плотности — 51,4 ± 13,0 мг/дл, триглицериды — 182,0 ± 108,2 мг/дл. У 62 % пациентов диагностирована дислипидемия, преимущественно за счет повышения уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, реже наблюдалось повышение уровня триглицеридов и понижение содержания холестерина липопротеидов низкой плотности. Гипертензия диагностирована у 81,4 % пациентов. Среднее систолическое давление составляло 146,0 ± 20,4 мм рт.ст., среднее диастолическое давление — 83,0 ± 11,1 мм рт.ст.

Распространенность микроангиопатий (результаты обследования диабетологами)

Диагностическая оценка микроангиопатических нарушений СД, проведенная во время периодического медицинского осмотра при участии офтальмолога и диабетолога, выявила значительно более высокий уровень распространенности данных осложнений, чем указывается в отчетах о периодических медицинских осмотрах врачами первичного медицинского звена. Так, в группе из 355 больных СД 2-го типа у 161 (45,4 %) пациента были обнаружены микроангиопатические нарушения, что значительно отличается от данных, предоставленных врачами общей практики (р = 0,0039).

Ретинопатия

При обследовании глаз офтальмологом ретинопатия диагностирована у 80 пациентов (22,5 %): простая ретинопатия — у 66 (18,6 %) и пролиферативная — у 14 (3,9 %). Макулопатия диагностирована у 32 (9 %) пациентов, из них у 22 больных как сопутствующее заболевание при простой и в 10 случаях — при пролиферативной ретинопатии. В большинстве случаев развивалась билатеральная ретинопатия. Односторонние поражения были диагностированы у 7 пациентов с простой ретинопатией, у 4 — с пролиферативной ретинопатией и у 7 — с макулопатией.

В 5 (1,4 %) случаях диагностирована односторонняя слепота как следствие СД. 44 пациента (11,8 %) прошли лазерное лечение. Данные о распространенности ретинопатии по исследуемой группе в целом и в зависимости от пола представлены в табл. 1. Достоверных различий по полу в развитии ретинопатии отмечено не было. Замечено, что у мужчин чаще развивается макулопатия. Также обращает на себя внимание значительная распространенность катаракты в исследуемой группе — у 150 (42,3 %) пациентов. Из них у 9 пациентов — односторонняя, у 141 — двухсторонняя. Катаракта чаще развивалась у женщин (106 случаев, что составляет 51,7 %), чем у мужчин (44 случая, что составляет 29,3 %); р < 0,0001. Изменения глазного дна вследствие гипертензии диагностированы у 160 пациентов (45,1 %): двухсторонние изменения — в 157 случаях, односторонние — в 3 случаях. Наблюдаются различия по полу (48,3 % случаев у женщин, 40,7 % у мужчин), но разница статистически недостоверна.

Невропатия

У 69 пациентов (19,4 %) с СД 2-го типа диагностирована периферическая невропатия. Статистически достоверных различий по полу не отмечается (34 случая (22,7 %) среди мужчин и 35 случаев (17,1 %) среди женщин).

Наиболее часто встречающийся объективный симптом невропатии — нарушенное ощущение вибрации — выявлен у 16 % пациентов. Детальные данные по периферической невропатии представлены в табл. 2.

Нефропатия

Врач первичного звена медицинской помощи может диагностировать нефропатию, используя доступные ему методы, то есть по уровню сывороточного креатинина > 1,2 мг/дл и по наличию белка в моче при проведении общего анализа. По результатам обследования, проведенного врачами первичного звена, у 57 пациентов (16,1 %) из 355 диагностирована нефропатия. Диабетическая нефропатия чаще развивалась у женщин: 33 случая среди женщин (22 %), 24 — среди мужчин (11,7 %), р = 0,0095. Средний уровень креатинина в исследуемой группе составил 1,0 ± 0,3 мг/дл (у женщин — 0,9 ± 0,2 мг/дл, у мужчин — 1,1 ± 0,4 мг/дл). Уровень креатинина выше 1,2 мг/дл отмечался у 28 пациентов (7,9 %), причем среди мужчин чаще, чем среди женщин. Различие достоверно статистически (21 случай среди мужчин (14,0 %), 7 случаев (3,4 %) среди женщин; р = 0,0003). Выраженная протеинурия обнаружена у 36 пациентов (10,1 %); статистически достоверной разницы по полу обнаружено не было. Повышенный уровень креатинина и выраженная протеинурия выявлены у 7 пациентов (2,0 %).

У 319 пациентов в общем анализе мочи протеинурия не была обнаружена. Контроль отсутствия белка в моче у данных пациентов проводился при помощи тест-полоски. Уровень альбумина в моче ≥ 30 мг/дл был обнаружен у 54 пациентов. Таким образом, при довольно неточном методе определения альбумина в моче микроальбуминурия была обнаружена у 15,2 % пациентов с СД 2-го типа. Более детальное исследование экскреции альбумина с мочой было проведено у 34 из 54 пациентов с патологическим результатом исследования мочи при помощи тест-полоски. У 20 пациентов не удалось провести детальное исследование мочи в связи с их неявкой. Из обследованных 34 пациентов у 8 (23,5 %) средний уровень экскреции альбумина за ночной период составил 15,0 ± 14,8 мг/мл/мин, что можно рассматривать как наличие микроальбуминурии.

Синдром диабетической стопы

Это осложнение выявлено у 15 пациентов (4,2 %) с СД 2-го типа (9 мужчин и 6 женщин).

Распространенность микроангиопатических осложнений по оценке врачей первичного звена и диабетологов

В табл. 3 представлены данные о частоте микроангиопатических нарушений согласно отчетам врачей первичного звена за 2002 год для всей популяции больных СД 2-го типа, наблюдавшихся у них, а также по отчетам за 2004 год о результатах периодического медицинского осмотра пациентов с СД, проходившего в данной клинике в присутствии офтальмолога и диабетолога (всего было 355 пациентов).

Выявлено, что согласно данным осмотров узкими специалистами уровень распространенности периферической невропатии, нефропатии и синдрома диабетической стопы значительно выше, чем по сведениям осмотров врачами первичного звена медицинской помощи. Только распространенность ретинопатии при тщательном обследовании офтальмологом оказалась ниже, чем это указано в отчетах врачей первичного звена.

Обсуждение

В исследовании принимали участие пациенты с СД 2-го типа, преимущественно женщины (63 % всей группы), средний возраст — 67 лет, средняя длительность течения заболевания — 7 лет. Подобные результаты были получены в ходе польского исследования DINAMIC 2, в которое было включено 2636 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, наблюдавшихся у 293 терапевтов в различных регионах Польши. Средний возраст участников — 62 года, также преобладали женщины (64 % от всей группы) [19]. Возраст участников и длительность течения заболевания соответствуют таковым в исследованиях, проведенных в других европейских странах. Так, по данным регистра в Швеции, который был создан в 1999 году и включает 30 000 пациентов с диабетом, средний возраст пациентов с сахарным диабетом 2-го типа составил 67 лет, длительность течения заболевания — примерно 9 лет [20]. Таким образом, выборка в данном исследовании является вполне типичной как для Польши, так и для других стран Европы.

Избыточная масса тела и ожирение, которые существенно обусловливают недостаточную эффективность гликемического контроля и развитие макроангиопатий, в совокупности с недостаточным гликемическим контролем являются значительной проблемой при лечении пациентов с СД 2-го типа. Наши наблюдения относительно избыточного веса и ожирения согласуются с результатами польских и иностранных исследователей [19, 21–25].

Недостаточный контроль гликемии приводит к развитию сосудистых осложнений диабета, которые, как и сам СД 2-го типа, могут протекать бессимптомно. В связи с их медленным развитием и субклиническим течением профилактика, диагностика и лечение данных заболеваний недостаточно эффективны. Согласно результатам обследования врачами амбулаторно-поликлинической службы, микроангиопатические нарушения были диагностированы у сравнительно небольшого количества пациентов. Несмотря на 7-летнюю в среднем длительность течения болезни, осложнения были диагностированы только у 37 % пациентов. Распространенность ретинопатии составила 31,6 %, что выше, чем в подобных группах в других европейских исследованиях (25 %). Распространенность других осложнений, зарегистрированных в отчетах врачей первого звена в г. Щецине, была существенно переоценена. В ходе данного исследования были получены следующие результаты: распространенность невропатии среди пациентов с СД 2-го типа — 6,9 %, синдрома диабетической стопы — 1,8 %. Однако, по данным испанских исследователей, подобные осложнения диагностированы у 11,4 и 10,4 % пациентов соответственно [26]. Врачи первичного звена сравнительно редко обнаруживали ретинопатию (5,3 %), а выявление нефропатии врачами общей практики составляет 13 % [14]. По данным испанских исследований, уровень нефропатии, диагностированной по наличию микроальбуминурии, составил 22 % [27].

Согласно данным шведского исследования, проведенного в 2003 году и включившего 389 больных СД 2-го типа в возрасте 35 лет, распространенность невропатии составила 24,5 %, а альбуминурии — 10,9 % [21]. В ходе исследования, проведенного в г. Гронингене, Нидерланды, в и включившего 1441 больного СД 2-го типа, были получены результаты по распространенности макропротеинурии, сходные с нашими (10 %). В этом исследовании микроальбуминурия была обнаружена у 33 % пациентов [15]. Удивительно низкий уровень распространенности нефропатий среди диабетических пациентов по данным врачей общей практики частично связан с ограниченными диагностическими возможностями. Им доступны только определение уровня креатинина крови и общий анализ мочи. Однако данное расхождение в диагностике может быть также обусловлено тем, что недостаточно часто проводились диагностические тесты (определение креатинина крови, общий анализ мочи). Об этом свидетельствует тот факт, что более частое проведение этих тестов диабетологами обусловило более частую диагностику нефротических осложнений СД (почти в 3 раза). Недостаточная диагностика и отсутствие мониторирования осложнений подтверждаются низкими цифрами распространенности других осложнений (синдром диабетической стопы, невропатия) в отчетах врачей амбулаторно-поликлинической службы.

Обследование пациентов с участием офтальмолога и диабетолога с применением необходимых диагностических методик выявило значительно большую распространенность микроангиопатических осложнений, чем указано в отчетах врачей первичного звена. В группе пациентов с СД 2-го типа (355 человек) у 22,5 % диагностирована ретинопатия, у 19,4 % — периферическая невропатия, у 4,2 % — синдром диабетической стопы. Нефропатия, диагностированная при использовании доступных врачу общей практики методик, выявлена у 16,1 % пациентов, из них у 10 % — макропротеинурия. Ориентировочный тест на наличие микроальбуминурии выявил потенциальную патологию у 15 % пациентов, которая при более детальном обследовании подтвердилась у четверти пациентов. Таким образом, у 20 % пациентов с повышенным уровнем креатинина, макропротеинурией и микроальбуминурией присутствует нефропатия.

Результаты оценки состояния пациентов соответствующими специалистами и с проведением необходимых лабораторных исследований свидетельствуют о том, что распространенность невропатии, нефропатии и синдрома диабетической стопы, диагностированных методами, доступными в медицинском учреждении амбулаторно-поликлинического типа, в 3 раза превышает цифры из отчетов врачей первичного звена. Фактическая распространенность нефропатии, включая микроальбуминурию, по-видимому, превышает формальные данные в 4 раза. И только данные о распространенности ретинопатии, полученные от врачей общей практики, были выше, чем таковые, полученные от узких специалистов. Возможно, это связано с тем, что врачи первичного звена часто ставили диагноз на основании жалоб пациентов, причем жалобы на другие офтальмологические нарушения (например, катаракта) расценивали как развитие ретинопатии. Данный вывод подтверждается тем, что у половины пациентов были обнаружены гипертензивные изменения глазного дна и у многих — катаракта.

Результаты нашего исследования указывают на то, что пациенты с СД 2-го типа, наблюдающиеся у врачей первичного звена, нуждаются в улучшении диагностики диабетических осложнений, потому что у большинства из них имеются гипертензия (более 80 %) и дислипидемия (62 %). В связи с тем, что добиться адекватного контроля гликемии, нормализации липидного спектра и артериального давления у большинства пациентов не удается, риск прогрессирования микроангиопатических осложнений достаточно высок.

Лечение пациентов с наличием нескольких осложнений, без сомнения, трудное и должно проводиться совместно с диабетологом, что соответствует концепции о совместном ведении больных [23–30]. Сотрудничество с диабетологическим центром по внебольничному медицинскому обслуживанию больных с СД предполагает консультации диабетологов как минимум 1 раз в год, сопровождающиеся проведением соответствующих диагностических методик. Целью подобной консультации является тщательное обследование пациента и определение степени прогрессирования осложнений, а также разработка эффективной терапевтической стратегии. Для решения проблемы необходимы организация такого подхода к ведению больных, определение компетентности и ответственности в рамках диагностических методик и увеличения финансирования для внедрения данной модели. Также необходимо разработать мотивационную систему, которая бы стимулировала врачей амбулаторно-поликлинической службы следовать стандартам ведения диабетического больного.

Выводы

1. Диагностическое обследование пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, наблюдающихся в больницах первичного звена медицинской помощи, следует проводить совместно с офтальмологом.

2. Нефропатия, невропатия и синдром диабетической стопы диагностируются в недостаточной мере. Необходимо разработать мероприятия по улучшению диагностики данных осложнений.