Журнал «Здоровье ребенка» 3(18) 2009

Введение
Нарушения сердечного ритма и проводимости у детей являются частой патологией, которая составляет в структуре сердечно-сосудистых заболеваний от 13 до 20 % [3, 7]. Как известно, сердце обладает собственным автоматизмом. Основным водителем ритма является синусовый узел, который контролируется двумя вегетативными нервами, и тип взаимодействия между ними носит название функциональной синергии, т.е. при различной степени активности одного из отделов эффект от другого будет противоположным. В связи с этим можно предположить, что любой дисбаланс вегетативной регуляции может оказывать воздействие и на функцию проводящей системы сердца [1, 3, 5], но при этом влияние вегетативной нервной системы (ВНС) на ритм сердца является модулирующим, а не управляющим. Ранее было показано, что чем более сильное вагусное влияние имеет сердце, тем лучше его адаптационные возможности [1, 6, 10].
Одним из информативных методов, определяющих состояние вегетативной нервной системы, является вариабельность сердечного ритма (ВСР), позволяющая выявить преобладание того или иного отдела ВНС [2, 5, 8, 11]. В кардиологии вообще и в педиатрии в частности достаточно детально изучается проблема тахикардий как наиболее частой причины развития серьезных осложнений, таких как внезапная смерть, сердечная недостаточность [12], но при этом другие варианты нарушений ритма и проводимости и состояние их вегетативной регуляции изучены недостаточно.
В связи с этим целью настоящего исследования явилось определение особенностей частотных и временных показателей ВСР у детей с различными вариантами нарушений сердечного ритма и проводимости.

Объем и методы исследования
Обследовано 62 ребенка в возрасте 11–18 лет с различными проявлениями нарушений ритма и проводимости, которые выявлены при суточном мониторировании ЭКГ.
Первую группу составили 14 человек, у которых регистрировались умеренные нарушения ритма в виде единичных суправентрикулярных экстрасистол, частота которых не достигала 30 в час, или тахикардия, которая не превышала 45 % времени суток, отмечалась преимущественно в дневное время и в большинстве случаев была связана с физическим или эмоциональным напряженим.
Во вторую группу вошли 17 подростков, у которых в течение суток регистрировалась хроническая синусовая непароксизмальная тахикардия больше 100 ударов в минуту, занимавшая более 45 % времени суток и регистрировавшаяся в состоянии покоя, без видимого физического и психоэмоционального напряжения.
В третью группу были включены 9 подростков, у которых в течение суток регистрировались желудочковые экстрасистолы, зачастую высокой градации (более 10 тыс.).
К четвертой группе были отнесены 13 детей с удлиненным (более 450 мс) корригированным интервалом QT, который регистрировался у них более 35 % времени суток.
В пятую группу вошли 9 подростков с различными нарушениями проводимости (синдром WPW, синоаурикулярные и атриовентрикулярные блокады).
Группу контроля составили 16 практически здоровых их сверстников.
Обследуемым проводили суточное мониторирование ЭКГ с помощью аппарата ЕС-3Н/АВР с программным обеспечением CARDIOSPY фирмы LABTECH (Венгрия). При исследовании определяли среднесуточные, среднедневные и средненочные временные показатели ВРС: SDNN — среднеквадратичное отклонение последовательных интервалов RR, SDANN — стандартное отклонение средних значений интервалов RR при каждой 5-минутной беспрерывной регистрации ЭКГ, SDNNI — среднее из стандартных отклонений интервалов RR за каждые 5 мин, rMSSD — стандартное (среднеквадратичное) отклонение разности последовательных интервалов RR, рNN50 — частота последовательных интервалов RR, разность между R-R которых превышает 50 мс.
Спектральный анализ проводили по методу быстрого преобразования Фурье. Вычислялись следующие спектральне показатели: HF — высокочастотный компонент спектра (0,15–0,4 Гц), LF — низкочастотный компонент спектра (0,04–0,15 Гц), VLF — мощность спектра очень низкой час­тоты (0,0033–0,04 Гц), а также соотношение LF/HF, отражающее симпато-парасимпатический баланс. Были выделены ночные, дневные и средние значения временных и частотных показателей в каждой из исследуемых групп. Пациенты не принимали препараты, влияющие на сердечный ритм.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью прикладных компьютерных программ Exсel и SPSS-17, использовались параметрические (t-критерий Стьюдента) и непараметрические (U-критерий Манна — Уитни) методы математической статистики.
Результаты исследований
и их обсуждение
При анализе временных показателей (табл. 1) у подростков в группах с умеренными нарушениями ритма, желудочковыми экстрасистолами, удлиненным интервалом QT (1-я, 3-я и 4-я группы) их значения практически не отличались между собой и от значений группы контроля. В группе исследуемых с тахикардиями (2-я группа) временные показатели SDNN и pNN50 были снижены в дневное время (Рu < 0,05), что свидетельствует об уменьшении парасимпатической активности и снижении уровня общей вегетативной регуляции.
У подростков с различными нарушениями проводимости (5-я группа) зафиксирован достоверный дисбаланс в соотношении компонентов вегетативного статуса: повышение дневных показателей SDNN (Рt < 0,001), SDANN (Рt < 0,05), SDNNI (Рt < 0,01), rMSSD (Рu < 0,05), pNN50 (Рt < 0,01), а также повышение значений SDNN (Рu < 0,05), SDANN (Рu < 0,05), rMSSD (Рu < 0,01), pNN50 (Рu < 0,05) в течение суток, что дает основание предположить существенное преобладание парасимпатических влияний у данной категории лиц.
Результаты анализа частотного спектра показали (табл. 2), что их значения у подростков 1-й и 4-й групп (с умеренными нарушениями ритма и проводимости, удлиненным интервалом QT), как и временные характеристики, не отличались от показателей контрольной группы.
Во 2-й группе (с тахикардиями) в суточном спектре снижалось количество волн очень низкой частоты VLF (Рt < 0,05), что отражает уменьшение влияния медленнодействующих гуморальных структур в регуляции сердечного ритма на протяжении длительных промежутков времени. В дневное время у этих подростков отмечалось снижение показателей низкочастотного спектра LF (Рt < 0,05), т.е. некоторое снижение симпатической активации, а ночью от­мечено повышение HF и значительное преобладание вагусных влияний (LF/HF 0,76 ± 0,14 против LF/HF 1,16 ± 0,17 в группе контроля). В то же время соотношение LF/HFд (2,02) свидетельствовало о сохраняющемся превалировании симпатических влияний у этой группы больных.
Анализ циркадной динамики частотных характеристик у подростков с желудочковыми экстрасистолами показал усиление высокочастотных (HF) компонентов дневного, ночного и суточного спектров (Рu < 0,01), что подтверждается снижением дневного, ночного и суточного соотношения LF/HF (Рu < 0,01) и свидетельствует о явном преобладании парасимпатических влияний (табл. 2).
У детей 5-й группы (с нарушением проводимости) в дневное время отмечено увеличение числа волн очень низкой частоты VLF (Рt < 0,05), что может быть признаком активации медленнодействующих гуморальных структур сердечного ритма длительных промежутков времени, а также увеличение высокочастотных показателей HF (Рt < 0,05), то есть активация парасимпатических влияний, что нашло отражение в уменьшении дневного и суточного соотношения LF/HF (Рu < 0,05).
Таким образом, несмотря на различные механизмы формирования нарушений деятельности проводящей системы сердца у подростков с умеренными нарушениями ритма (единичными суправентрикулярными экстрасистолами) и удлиненным интервалом QT, показатели, характеризующие состояние ВНС и влияние ее на проводящую систему сердца, не отличались от показателей здоровых детей.
У подростков с хронической синусовой тахикардией значительная активация симпатического звена ВНС в дневное время суток не сопровождалась адекватной активацией парасимпатического ее отдела, в то же время в ночные часы у этих подростков происходила значительная активация вагусного влияния, что может свидетельствовать о достаточно высокой лабильности их вегетатики, а также о широком диапазоне их адаптивных возможностей. У детей с желудочковыми экстрасистолами высокой градации происходит активация вагусных влияний в течение суток, что подтверждено особенностями показателей их частотного спектра. У подростков с нарушениями проводимости (WPW, АВ-блокада) установлена выраженная активация парасимпатического отдела ВНС, что проявилось как в спектральных, так и в частотных показателях.
Таким образом, различные по структуре и механизмам развития нарушения ритма и проводимости у подростков имеют также существенные отличия и в вегетативном их обеспечении, но последние не являются ведущими в стабилизации и прогрессировании этих нарушений.

Выводы
1. У подростков с умеренными нарушениями ритма и проводимости, а также с удлиненным интервалом QT спектральные и временные показатели практически не отличались от показателей контрольной группы и характеризовались сохранением вегетативного баланса.
2. При непароксизмальной форме хронической тахикардии установлено снижение симпатического тонуса ВНС в дневное время (при превалировании симпатических влияний по показателям вагосимпатического индекса), а в ночное время — преобладание парасимпатического отдела.
3. У больных с экстрасистолами и врожденной аномалией проводящей системы сердца отмечается выраженная активация парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.