Журнал «Здоровье ребенка» 3(18) 2009

Современный уровень развития цивилизации принес человечеству множество очень важных и нужных достижений. Появились новые виды технических приспособлений, облегчающих жизнь человека в домашних условиях и на работе, новые лекарственные препараты, способные победить самые тяжелые инфекционные заболевания, в ежедневную жизнь человека вошли Интернет и компьютер, появилось больше возможностей для общения и поездок в далекие страны. С другой стороны, цивилизация принесла с собой и целый ряд негативных факторов, связанных прежде всего со здоровьем человека. Появились так называемые эмерджентные инфекции, т.е. не существовавшие ранее инфекционные заболевания, такие как СПИД, СИРС, лихорадка Эбола и другие. В последние годы отмечается рост аллергических, аутоиммунных заболеваний, ожирения, сахарного диабета 2-го типа, хронических неспецифических заболеваний кишечника.
Поиск причин и механизмов развития этих болезней выявил ряд факторов, которые повышают риск развития многих патологических состояний. Среди факторов риска изменения в составе кишечной микробиоты занимают одно из первых мест. При этом доказано, что развитию атопии, ожирения, неспе­цифических воспалительных заболеваний кишечника нередко предшес­твует изменение состава кишечной микрофлоры.
Доказано, что в странах с высоким уровнем социально-экономического развития чаще имеет место изменение кишечной микробиоты у младенцев в виде отсутствия начальной колонизации кишечника бактериями и регистрируется более высокий уровень аллергических и аутоиммунных заболеваний.
Предполагают, что в основе нарушений состава кишечной микробиоты лежат современные принципы стерильного ведения родов, широкое использование оперативного родоразрешения, значительная распространенность у матерей урогенитальных инфекций, использование антибиотикотерапии у беременных женщин, детей и матерей, снижение распространенности и продолжительности грудного вскармливания, физиологический дефицит секреторного иммуноглобулина А.
В связи с этим актуальным является изучение профилактических свойств пробиотиков и возможностей их использования в питании детей с рождения с целью снижения риска развития болезней, связанных с нарушением состава кишечной микробиоты. Сегодня применение пробиотиков в педиатрической практике зачастую сводится к назначению их с лечебной целью, в то время как возможности использования пробиотиков гораздо шире.
Учитывая актуальность вопроса, в декабре 2008 года в г. Киеве был организован круглый стол с привлечением ведущих специалистов в области педиатрии и детской нутрициологии из Украины, России, Молдовы, Казахстана и Узбекистана. Целью круглого стола стало обсуждение новых научных фактов влияния пробиотиков на состояние кишечной микробиоты, иммунный статус младенца и возможности введения в стартовые детские молочные смеси пробиотиков с доказанным действием.
Профессором Е.А. Корниенко, зав. кафедрой гастроэнтерологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии, были представлены новые научные данные о влиянии кишечной микрофлоры и пробиотиков на становление и развитие иммунной системы и профилактику аллергических состояний у детей.
В докладе были рассмотрены особенности иммунитета новорожденных, составляющие защитного барьера кишечни­ка, факторы, влияющие на становление кишечной микробиоты у новорожденных. Также в своем выступлении профессор Е.А. Корниенко отметила, что женское молоко является естественным источником лакто- и бифидобактерий у новорожденных.
Особое внимание в докладе было уделено особенностям влияния интестинальной микрофлоры на иммунную систему, также были рассмотрены механизмы этого влияния: продукция противовоспалительных цитокинов, переключение Th2- на Th1‑ответ, синтез специфических IgA, формирование иммунологической толерантности и возможности достижения по­добных эффектов у детей с помощью пробиотиков.
Профессор А.Е. Абатуров, заведующий кафедрой факультетской педиатрии и детских инфекционных болезней Днепропетровской государственной медицинской академии, в своем выступлении акцентировал внимание участников круглого стола на иммунотропном действии пробиотиков. Чем раньше возникает взаимодействие пробиотиков с мембранами клеток макроорганизма, тем быстрее происходит становление иммунной системы, а предшествующее действие бифидо- и лактофлоры способствует балансу Th1- и Th2-клеток. Бифидо- и лактобактерии с доказанной эффективностью и безопасностью способствуют восстановлению тесных межклеточных контактов, усилению экспрессии Toll-подобных рецепторов на мембранах энтероцитов, активации синтеза секреторного иммуноглобулина А, индукции и пролиферации Т-регулирующих клеток и адекватному становлению иммунной системы.
Профессора И.И. Незгода, Ю.К. Больбот, С.Н. Недельская, Е.Д. Дука, доцент Н.И. Синчук доложили участникам круглого стола результаты собственных исследований по применению пробиотиков у здоровых и больных детей разных возрастных групп.
Особое внимание было уделено вопросам без­опасности пробиотиков, используемых в стартовых детских смесях для вскармливания детей первого года жизни.
С докладом о ключевых аспеках безопасности B.lactis, используемой в стартовых смесях компании «Нестле», выступила профессор кафедры детских болезней № 2 с курсом гастроэнтерологии и диетологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета О.К. Нетребенко.
Она обратила внимание участников круглого стола на часто встречающуюся некорректную трактовку концепции безопасности пробиотиков и очертила направления использования продуктов с пробиотиками в питании детей первого года жизни. Особое внимание в докладе было уделено ключевым аспектам безопасности B.lactis, были рассмотрены свойства и клинические исследования этого штамма. Важно помнить, что эффективность и безопасность являются строго штамм-специфичными.
Становится все более очевидным, что грудное молоко является источником бифидобактерий, способствующих улучшению здоровья. Группа ученых под руководством E. Isolauri впервые выделила среди других штаммов бифидобактерий наличие B.lactis в грудном молоке. Наиболее часто встречается в грудном молоке B.longum, за ней следуют B.lactis, B.bifidum, B.catenulatum, B.breve, B.adolescentis. Эти открытия были представлены на конгрессе ESPGHAN в Барселоне (2007 г.) и опубликованы Guemonde и соавт. в журнале Neonatology в 2007 г.
После дискуссии и обсуждения различных аспектов проблем, которые были рассмотрены на заседании круглого стола, участниками подготовлено следующее заключение.
Использование продуктов
с пробиотиками в питании детей
с рождения
Экспертное заключение
по материалам круглого стола 9.12.2008 г.
В современных условиях на младенцев воздействует множество факторов риска нарушения состава кишечной микрофлоры, становления и функционирования иммунной системы ребенка, развития аллергических и аутоиммунных заболеваний.
Нарушение нормальной колонизации кишечника новорожденного ребенка чаще всего связано с оперативным родоразрешением, использованием антибиотиков в постнатальном периоде, отсутствием грудного вскармливания, раздельным пребыванием матери и ребенка в роддоме.
Использование детских смесей, содержащих пробиотики, прямо с момента рождения позволяет обеспечить здоровую колонизацию кишечника, адекватное развитие и становление иммунитета у детей, находящихся на искусственном вскармливании.
Из пробиотиков, применяемых с рождения, к настоящему времени эффективность, стабильность и безопасность доказаны для нескольких штаммов, среди которых лишь один — Bifidobacterium lactis ВВ12 — получил от FDA (США) статус GRAS (generally recognized as safe), т.е. безусловно безопасная бактерия. Безопасность и эффективность B.lactis доказаны в экспериментальных исследованиях на лабораторных животных, в клинических исследованиях здоровых взрослых добровольцев и в более чем 20 клинических исследованиях доношенных и недоношенных детей, проведенных в крупнейших медицинских центрах мира (список исследований прилагается).
Основания для применения пробиотиков с рождения:
I. Накоплена серьезная база научных данных, подтверждающих благоприятные свойства и безопасность B.lactis при использовании в питании грудных детей (включая недоношенных).
1. Установлено, что доминирование бифидобактерий в кишечной микробиоте младенца является ключевым фактором становления и созревания иммунной системы и развития структурно-функциональных единиц кишечника.
2. Известно, что в составе грудного молока в значительном количестве содержится несколько штаммов бифидобактерий. Грудное молоко способствует росту бифидобактерий и обеспечивает их преобладание в кишечной микробиоте младенца. В то же время при вскармливании стандартны­ми детскими смесями не удается добиться преобладания бифидобактерий в кишечной микробиоте. У этих детей ко­личество бифидобактерий в составе кишечной микробиоты значительно ниже.
3. Имеются многочисленные и хорошо документированные исследования, подтверждающие без­опасность и благотворное влияние B.lactis на состояние кишечного барьера и иммунитет.
II. Утверждение о безопасности B.lactis базируется на всестороннем исследовании ее свойств:
1. Понимание сущности бифидобактерии данного вида, знание всех свойств бактерии, включая геном, в котором отсутствуют потенциал вирулентности, неблагоприятные метаболические характеристики (нет продукции D-лактата, нет продукции токсинов и т.д.), отсутствует мутагенность данного штамма.
2. B.lactis BB12 не оказывает никакого негативного влияния на пристеночный слой слизи, сохраняя высокую способность к адгезии.
III. История безопасного использования.
1. Бифидобактерии, включая B.lactis, обнаруживаются в значительных количествах в женском грудном молоке.
2. Сотни тысяч тонн продуктов, содержащих B.lactis, ежегодно потребляются в мире.
3. Детская смесь с B.lactis широко используется в питании грудных детей на протяжении более 15 лет в более чем 30 странах. Не обнаружено ни одного побочного эффекта при использовании этих продуктов.
4. Не задокументировано ни одного случая бактериемии или инфекции, связанного с применением молочных продуктов или детских смесей, обогащенных B.lactis.
5. Безопасность, подтвержденная в клинических испытаниях.
6. Не зарегистрировано никаких побочных эффектов в ходе более чем 60 клинических испытаний продуктов, содержащих B.lactis, включая исследование доношенных и недоношенных новорожденных, а также детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.
7. В настоящее время нет достаточных данных, позволяю­щих рекомендовать пробиотики пациентами, получающим иммуносупрессивную терапию. Одновременно есть реальные доказательства положительного эффекта от использования B.lactis у недоношенных детей в стационаре и у детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей.
8. B.lactis — это единственная бактерия, имеющая статус GRAS (безусловно безопасная) в США. FDA одобрила использование смесей, содержащих B.lactis, для детей с рождения.
По общему мнению участников круглого стола, применение пробиотиков в педиатрической практике должно быть обоснованным и дифференцированным, с обязательным учетом наличия доказательств эффективности и безопасности каждого конкретного штамма.
Использование в питании детей с рождения стартовых смесей компании «Нестле», содержащих B.lactis, признано эффективным и безопасным.
Применение с рождения новых смесей с пробиотиками в питании детей первого года жизни, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, имеет большое значение для снижения риска нарушения микробиоценоза кишечника, адекватного становления иммунитета ребенка и профилактики целого ряда патологических состояний.