Журнал «Здоровье ребенка» 3(3) 2006

Охрана и улучшение здоровья подрастающего поколения — одна из главных социально-медицинских задач в Украине. В условиях демографического кризиса важно сберечь репродуктивный потенциал, который характеризует уровень физического и психического состояния девочки-подростка как основы формирования репродуктивного здоровья нации [1].

В последние годы в Украине прослеживается четкая тенденция к увеличению числа больных с патологией пубертатного периода [1, 5].

Особенности формирования скелета в значительной степени зависят от преобладания женских или мужских половых гормонов [3, 4]. Как преждевременное половое созревание, так и его задержка влияют на формирование скелета посредством замедления или ускорения костного обмена [2]. Между процессами резорбции и формирования кости существует тесная гормонально контролируемая взаиморегуляция, которая осуществляется на тканевом уровне [6, 7].

Цель нашего исследования — установить взаимосвязь между содержанием стероидных гормонов в сыворотке крови и показателями структурно-функциональных свойств костной ткани у девочек с различной патологией пубертатного периода.

Материалы и методы

Обследовано 173 девочки с патологией пубертатного периода в возрасте от 13 до 17 лет, находящихся на санаторно-курортном лечении в санатории «Здравница» г. Евпатории.

Основную группу (I) составили 60 девочек (34,7 %) с задержкой полового развития. Группу сравнения (II) — больные с первичной олигоменореей и вторичной аменореей 62 (35,8 %), III группу сравнения — 31 (17,9 %) пациентка с полименореей. В IV контрольную группу вошли 20 (11,6 %) здоровых девушек.

При обследовании данной группы гинекологических больных у всех выявлена патология опорно-двигательной системы.

У девочек с задержкой полового развития, олигоменореей и вторичной аменореей превалирует сколиотическая болезнь II и III степени (51,7 и 61,3 % соответственно). У девушек с полименореей I степень — 74,2 %, II — 25,8 %.

Из соматических заболеваний наиболее часто встречались: хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов — 90 девочек (58,8 %), патология желудочно-кишечного тракта — 37 (24,2 %), синдром вегетативной дисфункции зарегистрирован у 18 девочек (11,8 %).

Всем пациентам определяли уровень гормонов в сыворотке крови: фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинезирующий (ЛГ), пролактин (ПРЛ), эстрадиол (Е2), прогестерон (П), кортизол (К) на 5–7-й день менструального цикла, уровень прогестерона II фазы — на 21-й день цикла (набор реактивов «Хема», Россия). Проведена ультразвуковая денситометрия « Achilles +» (Lunar Corp., Madison, WI).

При обработке статистических данных использовали программы «Microsoft Exsel» и «Statistica 6,0».

Результаты и их обсуждение

Для изучения гормонального статуса мы определяли уровень стероидных и пептидных гормонов в сыворотке крови обследуемых девочек.

В основной группе у больных с задержкой полового развития (ЗПР) уровень ФСГ и ЛГ достоверно ниже, чем у здоровых сверстниц и девочек II и III группы, и находится на нижней границе, соответствующей ранней фолликулиновой фазе женщин репродуктивного периода. Соотношение ЛГ/ФСГ физиологическое. В этой же группе самое низкое содержание пролактина — 132,0 ± 15,7 мМЕ/л, и эстрадиола — 0,015 ± 0,002 нмоль/л в сыворотке крови, по сравнению со здоровыми сверстницами и пациентами с НМЦ. Базальный уровень прогестерона снижен и составляет 0,17 ± 0,009 нмоль/л (р < 0,05). Показатели тестостерона и кортизола не отличаются от таковых в группе контроля.

У девочек с вторичной аменореей и олигоменореей концентрация ФСГ колебалася в пределах нижней границы нормы, содержание ЛГ составило 3,57 ± 0,3 МЕ/л, что несколько выше, чем у девочек контрольной группы 3,15 ± 0,2 МЕ/л. Данное несоответствие привело к формированию индекса ЛГ/ФСГ, равному 1,2 ± 0,1. Уровень пролактина не отличался от показателей контрольной группы — 173,3 ± 22,1 мМЕ/л (р > 0,05). Содержание эстрадиола было несколько выше, чем у девочек с ЗПР, но ниже на 0,057 ± 0,025 нмоль/л по сравнению с III группой и на 0,19 ± 0,05 нмоль/л в сравнении с показателями контрольной группы (р < 0,05). Прогестерон соответствовал базальной концентрации начала фолликулиновой фазы, но не достигал среднего уровня здоровых детей. Содержание тестостерона достоверно выше на 3,08 ± 0,06 нмоль/л по сравнению с данными контрольной группы, но не выходит за верхнюю границу 4,6 нмоль/л здоровых женщин репродуктивного периода. Уровень кортизола был в пределах физиологической нормы.

У девочек с полименореей концентрация ФСГ 3,74 ± 0,41 МЕ/л соответствовала данным контрольной группы, содержание ЛГ ниже на 1,06 ± 0,21 МЕ/л, по сравнению с показателями здоровых сверстниц, что соответствовало нижней границе возрастной нормы. Несоответствие выработки гонадотропных гормонов привело к уменьшению индекса ЛГ/ФСГ. Уровень пролактина находился в пределах физиологической нормы — 203,0 ± 60,5 мМЕ/л. Концентрация эстрадиола в сыворотке крови была в 6 раз выше, чем у девочек с ЗПР, и в 2,5 раза выше по сравнению с девочками, страдающими вторичной аменореей и олигоменореей. Содержание эстрадиола колебалось в диапазоне, соответствующем нижней границе физиологической нормы, хотя и не достигало среднего уровня здоровых детей. Концентрация прогестерона во второй фазе цикла составила 0,29 ± 0,02 нмоль/л, что в 10 раз ниже по сравнению со здоровыми сверстницами (р < 0,05). Уровень тестостерона и кортизола достоверно не отличался от показателей контрольной группы (р > 0,05).

По данным денситометрии при патологии пубертатного периода индекс плотности (ИП) костной ткани был ниже по сравнению со здоровыми девочками. У 133 больных (87,0 %) выявлена остеопения, Z -критерий составил у 51 девочки (33,4 %) –1,3 ± 0,3) у.е., у 63 (41,2 %) — (–1,8 ± 0,2) у.е., у 19 (12,4 %) — (–2,3 ± 0,2) у.е. ИП находился на нижней границе возрастной нормы ( Z — – 0,89 ± 0,11 у.е.) у 20 (13,0 %) девушек.

У девочек с гормональными нарушениями прирост показателей костной ткани менее выражен, чем у здоровых детей. В период максимального накопления костной массы в 13–14 лет, ИП у них составил 72,3 ± 4,3 и 75,1 ± 4,2 %, у девочек контрольной группы — 85,2 ± 1,7 и 92,8 ± 1,1% соответственно (р < 0,05). Отставание темпов роста этих параметров от возрастных норм приводит к дефициту костной ткани. Самые низкие показатели мы зарегистрировали в возрасте 15–16 лет: Z — 1,77 ± 0,1 у.е. и –1,81 ± 0,09 у.е. соответственно (р < 0,05), возможно, этот период является критическим для накопления костной массы.

По данным корреляционного анализа нами выявлены достоверные связи у девочек с ЗПР между уровнем эстрадиола в сыворотке крови и ИП — r = 0,69, p < 0,01; содержанием прогестерона и ИП — r = 0,56, p < 0,01. Учитывая, что именно показатель ИП в большей мере свидетельствует о плотности костной ткани и характеризует состояние губчатой кости, можно утверждать, что низкая концентрация эстрадиола и прогестерона в крови у девочек с ЗПР явилась одной из причин резкого дефицита костной массы и развития у них остеопении.

У девочек с вторичной аменореей и первичной олигоменореей нами установлены прямые корреляционные связи между содержанием эстрадиола, прогестерона в сыворотке крови и ИП — r = 0,61, p < 0,01; r = 0,53, p < 0,05 соответственно. При достаточно тесных корреляционных связях и низких абсолютных уровнях эстрадиола и прогестерона в крови, достаточно низком ИМТ (15,9 ± 0,1 %) ИП у них был достоверно выше, чем у девочек с ЗПР. Учитывая, что у больных данной группы было несколько повышено (в пределах возрастной нормы) содержание тестостерона по сравнению со здоровыми сверстницами, мы провели корреляционный анализ между содержанием тестостерона в сыворотке крови и ИП. В результате получили достоверные положительные связи между его уровнем и ИП — r = 0,58, p < 0,05. По всей видимости, тестостерон выступает как своеобразный «компенсатор» дефицита костной ткани у девочек данной группы, вызывая выраженный остеопротекторный эффект.

У девочек с полименореей прослеживаются средние корреляционные связи между концентрацией прогестерона в сыворотке крови и ИП костной ткани, как в первой, так и во второй фазе менструального цикла — r = 0,62, p < 0,01 и r = 0,68, p < 0,01 соответственно. Следовательно, снижение базального уровня прогестерона и недостаточность его во второй фазе вызывают дефицит костной ткани. Достоверной взаимосвязи между уровнем эстрадиола и ИП нам обнаружить не удалось. Возможно, как относительная гиперэстрогения, так и колебание эстрадиола в пределах нижней границы физиологической нормы при резко сниженном уровне прогестерона не оказывают существенного влияния на накопление костной массы.

Таким образом, независимо от причин и генеза заболевания, вызвавших снижение стероидных гормонов у всех обследованных, с возрастом нарастает тяжесть остеопении. Как видно из рис. 1, критическим периодом для накопления костной массы является 15–16 лет.

У здоровых детей это время характеризуется возрастающей гормональной активностью, когда содержание эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови достигает показателей женщин репродуктивного периода. Так как в этом возрасте сохраняется усиленная минерализация костной ткани, возможно, снижение гормонального уровня наиболее чувствительно для накопления костной массы в этот период.

Учитывая, что показатель ИП отражает плотность костной ткани и характеризует состояние губчатой кости, можно утверждать, что низкая концентрация эстрадиола и прогестерона в крови у девочек с ЗПР, вторичной аменореей и олигоменореей явилась одной из причин резкого дефицита костной массы и развития у них остеопении. У девочек с полименореей недостаток прогестерона вызвал снижение ИП.

Так как позвонки образованы преимущественно из губчатой кости, мы позволили себе предположить, что остеопения привела к снижению их прочности, что способствовало нарушению формы позвонков и прогрессированию сколиотической болезни.

Выводы

1. У всех обследованных девочек с патологией пубертатного периода содержание стероидных гормонов крови снижено.

2. По данным корреляционного анализа выявлены достоверные связи у девочек с ЗПР между уровнем эстрадиола в сыворотке крови и ИП — r = 0,69; содержанием прогестерона и ИП — r = 0,56.

3. У девушек с вторичной аменореей и первичной олигоменореей установлены прямые корреляционные связи между содержанием эстрадиола, прогестерона в сыворотке крови и ИП — r = 0,61 и r = 0,53 соответственно. Между уровнем тестостерона и ИП — r = 0,58. По всей видимости, тестостерон выступает как своеобразный «компенсатор» дефицита костной ткани у девочек данной группы, вызывая остеопротекторный эффект.

4. У пациенток с полименореей прослеживаются корреляционные связи между концентрацией прогестерона в сыворотке крови и ИП костной ткани как в первой, так и во второй фазе менструального цикла — r = 0,62, p < 0,01 и r = 0,68, p < 0,01 соответственно. Следовательно, снижение базального уровня прогестерона и недостаточность его во вторую фазу вызывают дефицит костной ткани.

5. Низкая концентрация эстрадиола и прогестерона в крови у девочек с патологией пубертатного периода явилась причиной дефицита костной массы и развития у них остеопении и, как мы предполагаем, возможности прогрессирования сколиотической болезни.