Международный эндокринологический журнал 4(22) 2009

Введение

Несмотря на успехи и значительное количество исследований в области диабетологии [1, 2], остается много нерешенных вопросов. На это прежде всего указывает продолжающийся рост заболеваемости, распространенности сахарного диабета (СД) 1-го типа и его осложнений у детей и подростков как за рубежом, так и в России, и в Нижегородском регионе. Фактическая распространенность поздних диабетических осложнений у детей в Нижегородском регионе значительно превышает регистрируемую [3].

Снижение частоты распространения диабетических осложнений зависит от качества оказания медицинской помощи детям и подросткам с СД 1-го типа (СД 1). Большую роль в оптимизации медицинской помощи играет организация мониторинга осложнений СД 1-го типа, мероприятий по их первичной, вторичной и третичной профилактике. До настоящего времени нет единых подходов к систематизации возникающих изменений при сахарном диабете 1-го типа у детей и подростков, не определен статус — считать их осложнениями или проявлениями диабета [4]. Существующий Нижегородский региональный регистр СД не учитывает важные для детей и подростков ассоциированные с СД 1-го типа состояния (задержка полового развития, липоидный некробиоз (ЛН) и др.) и, следовательно, они не отслеживаются.

У пациентов с СД 1-го типа сопутствующие инфекции в большинстве случаев протекают тяжелее, способствуют прогрессированию основного заболевания. Поэтому использование защитных свойств иммунных препаратов становится актуальным. Вакцинация является эффективной мерой профилактики вирусных и бактериальных инфекций. Отношение к вакцинации детей и подростков с СД, особенно имеющих диабетические осложнения, неоднозначно.

Цель исследования — оптимизация медицинской помощи детям и подросткам с СД 1-го типа на основе организации мониторинга специфических диабетических осложнений и ассоциированных с СД 1-го типа патологических состояний, разработка эффективных методов их ранней диагностики, профилактики и лечения.

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 890 детей и подростков, из них 465 имели диабетические осложнения.

В зависимости от задач всех обследуемых детей и подростков с СД 1-го типа делили на 2 группы — основную (с диабетическими осложнениями) и группу сравнения (без диабетических осложнений). В каждой группе проводили анализ в зависимости: а) от возраста, выделяя группы детей (0–9 лет) и подростков (10–17 лет); б) места жительства (город и село). Обследование детей и подростков с СД 1-го типа проводили согласно общепринятым стандартам. Целевые уровни гликемии у детей оценивали по ISPAD Consensus Guidelines (2000).

Для проведения салива-теста использовалась салива-система Omni-sal-saliva diagnostic systems (Singapore Pts Ltd). Салива-система представляет собой фильтровальную бумагу, закрепленную на пластиковом наконечнике и снабженную индикатором. Бумага способна впитать один миллилитр слюны до изменения окраски индикатора. Процедура проводилась следующим образом: саливарная диагностическая система наконечником с фильтровальной бумагой помещалась под язык вдоль коренных зубов. Заполнение салива-системы происходило путем пассивного пропитывания слюной фильтровальной бумаги. Фиксировалось время (в секундах) от момента постановки салива-системы под язык до момента изменения цвета индикатора на рукоятке саливарной системы.

На первом этапе изучались распространенность и заболеваемость СД 1-го типа в Нижегородском регионе (2001–2007 гг.), а также клинико-метаболические особенности детей и подростков с осложнениями сахарного диабета 1-го типа. Проведено проспективное рандомизированное открытое сравнительное исследование данных 430 детей и подростков с СД 1-го типа. В динамике осмотрено 213 пациентов.

Вакцинировали 100 детей и подростков вакцинами «Гриппол» и «Пневмо-23» в течение одного эпидемического сезона (2003–2004 гг.). Наблюдение и иммунологическое обследование осуществляли до и после вакцинации (через 1,5 месяца и через год).

Для проведения сеансов КВЧ-терапии использовали аппарат «Амфит-0,2/10-01» (ТУ 9444-005-02070387-96), разработанный в НИФТИ НГУ им. Лобачевского (г. Н. Новгород). Выбор данного аппарата был связан с рядом его преимуществ: 1) влияние на воспалительные, дегенеративные и другие очаги поражения (физиотерапевтический режим со сменной рупорной насадкой) либо на рецепторные поля, рефлексогенные зоны, корпоральные, аурикулярные биологически активные точки кожной поверхности (рефлексотерапевтический режим со специальной сменной насадкой; 2) портативный аппарат малой массы с питанием от бытовой сети, предназначенный для неинвазивного локального воздействия шумовым излучением нетепловой интенсивности электромагнитных волн миллиметрового диапазона (53–78 ГГц); 3) экономичен, безопасен, лишен побочного действия, обеспечивает длительное сохранение лечебного эффекта.

Статистическую обработку данных проводили на ПЭВМ с помощью стандартного пакета программ для Windows 2000 (Еxcel 2000), а также использовали статистический пакет Statistika 6,0. Применялись критерии Фишера, Стьюдента, ранговый и линейный коэффициенты корреляции. В качестве вероятности ошибки допускалась величина, равная 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При динамическом наблюдении в Нижегородском регионе с 2001 по 2007 год отмечается увеличение показателей заболеваемости и распространенности у детей и подростков с СД 1-го типа в возрастной группе 0–14 лет.

Наиболее высокими темпами увеличивается заболеваемость сахарным диабетом 1-го типа на селе. Так, за время наблюдения в городе заболеваемость СД 1-го типа увеличилась на 50 %, на селе — на 167 %.

Стабильно возрастает и распространенность СД 1-го типа, но меньшими темпами.

Выявлено увеличение количества заболевших детей в возрасте 0–9 лет на 14,4 % СД 1-го типа с 2001 по 2007 год, а у подростков 10–17 лет, наоборот, снижение на 14,6 %, особенно в группе 15–17 лет (с 17,0 до 4,9 %).

Статистические данные заболеваемости и распространенности СД 1 у подростков в возрасте 15–17 лет отличаются относительной стабильностью. Так, уровень заболеваемости в 2002 году составил 0,09 на 1000 подросткового населения и 0,08 в 2007 году.

Перечень диабетических осложнений, регистрируемых у детей и подростков в Нижегородском регионе в динамике, представлен в табл. 1.

Первое место стабильно занимает диабетическая периферическая полиневропатия (37 %), на втором — диабетическая нефропатия, которая в динамике (2003–2006 гг.) уменьшилась с 25,1 до 19,4 %. Возможная причина данного явления — хорошая организация первичной, вторичной профилактики ДН. Отмечен некоторый рост диабетической кардиомиопатии и диабетической ретинопатии, что связано, прежде всего, с улучшением диагностики этих осложнений.

Выявлены тесные корреляционные связи нестабильного течения СД 1-го типа (частые декомпенсации) не только со специфическими диабетическими осложнениями (ДППН r = 0,49; р < 0,05; ДН r = 0,53; р < 0,05; ДР r = 0,51; р < 0,05), но и с ассоциированными с СД 1 состояниями, такими как ЗФР (r = 0,47; р < 0,05), ХП (r = 0,40; р < 0,05), ДКМП (r = 0,46; р < 0,05), ЗПР (r = +0,42; р < 0,05), жировым гепатозом печени (r = 0,46; р < 0,05), частыми простудными заболеваниями (r = 0,56; р < 0,05), наличием хронических очагов инфекции (r = 0,47; р < 0,05).

В публикациях ведущих детских эндокринологов указывается на нарушения в том или ином органе или системе у ребенка с СД 1, особенно в условиях хронической декомпенсации углеводного обмена (Э.П. Касаткина, 1996; Ю.И. Строев, 2004; И.И. Дедов, В.А. Петеркова, 2006). До сих пор терминология некоторых состояний не однозначна: относить ли их к осложнениям или рассматривать как особенности течения СД 1-го типа (С.В. Котов, 2000). Классификация диабетических осложнений, предложенная ВОЗ, не обновлялась с 1985 года. В существующей и рекомендуемой ВОЗ классификации СД (1999) не предусмотрена информация об осложнениях. Общепринятые осложнения СД, такие как макроангиопатии, не актуальны для детского возраста. Для ребенка с СД 1 важно учитывать все возникшие патологические состояния, которые будут определять качество его жизни и с которыми он придет во взрослую жизнь. Учет, а значит, мониторирование ассоциированных состояний с СД 1-го типа в лечебных учреждениях не проводится. Для улучшения качества медицинской помощи детям и подросткам остро возникла потребность в классификации диабетических осложнений.

Нами предложена рабочая классификация диабетических осложнений путем нозологической группировки всех патологических состояний, возникающих при СД 1-го типа у детей и подростков и регистрирующихся в Нижегородском регионе, с выделением 2 основных групп: 1-я группа — специфические диабетические осложнения и 2-я группа — неспецифические или ассоциированные с СД 1 патологические клинические состояния.

К первой группе рекомендуем относить те состояния, которые возникают только при СД 1-го типа и вне диабета не наблюдаются. Это острые осложнения, к которым единогласно относят все коматозные состояния, возникающие на фоне декомпенсации углеводного обмена. А также поздние или хронические специфические осложнения: микроангиопатии, невропатии, синдром диабетической стопы. Все патологии, не относящиеся к вышеуказанным специфическим состояниям, но возникающие у ребенка на фоне СД 1-го типа, следует относить ко 2-й группе и называть неспецифическими осложнениями или ассоциированными с СД 1-го типа патологическими клиническими состояниями. Данные патологические состояния возникают при диабете, усугубляют его течение и способствуют развитию специфических осложнений. Но эти состояния могут возникать и вне диабета, однако при диабете протекают более тяжело.

Состояния, которые не встречаются в детской практике, исключены. Например, такие как макроангиопатии (инсульт, инфаркт миокарда и др.).

Рабочая классификация осложнений СД 1-го типа у детей и подростков

1. Специфические диабетические осложнения
1.1. Острые специфические диабетические осложнения
1.1.1. Кетоацидоз и кетоацидотическая кома
1.1.2. Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома
1.1.3. Гиперосмолярная кома
1.1.4. Лактат-ацидотическая кома
1.2. Хронические или поздние специфические диабетические осложнения
1.2.1. Микроангиопатии
1.2.1.1. Диабетическая нефропатия
1.2.1.2. Диабетическая ретинопатия
1.2.2. Диабетическая невропатия
1.2.2.1. Диабетическая периферическая полиневропатия
— с преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная форма)
— с преимущественным поражением двигательных нервов (моторная форма)
— с комбинированным поражением нервов (сенсомоторная форма)
1.2.2.2. Автономная невропатия (сердечно-сосудистая форма, поражение желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, диафрагмального нерва)
1.2.3. Синдром диабетической стопы

2. Неспецифические осложнения или ассоциированные с СД 1 патологические состояния и заболевания
2.1. Задержка физического развития
2.2. Задержка полового развития
2.3. Липоидный некробиоз
2.4. Жировой гепатоз или стеатогепатоз
2.5. Поражения глаз: катаракта, глаукома
2.6. Инфекционные заболевания
2.7. Нарушения опорно-двигательного аппарата
2.7.1. Ограниченная подвижность суставов (хайропатия)
2.7.2. Остепения/остеопороз

Предложенная рабочая классификация позволит полнее учитывать все возникающие патологические состояния у детей и подростков на фоне СД 1-го типа и даст возможность мониторировать их в Нижегородском регионе. С целью улучшения мониторинга диабетических осложнений мы модифицировали регистр СД путем: а) внесения информации только относительно детей и подростков; б) расширения перечня возникающих и имеющих значение для детей и подростков диабетических осложнений за счет ассоциированных с СД 1-го типа состояний; в) оценки полученных данных согласно нормативам, рекомендованным ISPAD Consensus Guidelines (2000); г) занесения всей информации в программу Microsoft Excel, в которой легко проводить все статистические расчеты. Данные о не учтенных в форме МЗ РФ № 40-99 осложнений СД 1-го типа брали из составленных нами карт учета осложнений СД 1.

При анализе организованного нами специализированного регистра СД выявлено, что половина детей и подростков, находящихся на учете в Нижегородском регионе, имеют диабетические осложнения на всем протяжении динамического наблюдения (2003–2006 гг.). Однако благодаря организации тщательного мониторинга диабетических осложнений и проводимых своевременно мероприятий первичной и вторичной профилактики имеется положительная динамика в виде уменьшения как абсолютного (с 278 на 01.01.2004 до 233 пациентов на 01.01.2007), так и относительного количества детей и подростков с осложнениями СД 1-го типа (с 51,1 % в 2003 году до 42,0 % в 2006 году). Отмечено сокращение общего количества выявляемых диабетических осложнений у детей и подростков с 552 в 2003 г. до 448 в 2006 г. Достоверно снизилось содержание гликированного гемоглобина (HbA_1c) с 8,84 ± 0,10 % в 2003 году до 8,54 ± 0,02 % в 2006 году (р = 0,002). Это свидетельствует об эффективности проводимых нами первичной, вторичной профилактики развития диабетических осложнений.

Самое низкое количество пациентов, имеющих осложнения СД 1, относится к возрастной группе 0–9 лет (12,7 %). Этот показатель в 4,7 раза ниже, чем в группе 10–14 лет (р = 0,000) и в 6 раз ниже, чем в возрастной группе 15–17 лет. Подростки 15–17 лет практически одинаково часто имеют осложнения как в городе, так и на селе.

По данным специализированного регистра СД 1 детей и подростков на 01.01.2004, 01.01.2005, 01.01.2006 и 01.01.2007 среднестатистический ребенок с диабетическими осложнениями в Нижегородском регионе — это ребенок в возрасте 14 лет (14,22 ± 0,16 года), заболевший СД 1-го типа в 7,5 года (7,90 ± 0,21 года), имеющий стаж СД 1-го типа 6 лет (6,31 ± 0,20 года) и в среднем 2 диабетических осложнения. Осложнения диабета появились через 4 года от момента заболевания при среднем возрасте 11 лет. Наличие диабетических осложнений не зависело от пола ребенка.

Первые осложнения появились при стаже СД до 5 лет у 71,4 % детей и у 63,9 % подростков. Нами выявлено, что развитие диабетических осложнений зависит от возраста ребенка на момент манифестации СД 1-го типа (r = –0,6). В группе детей 0–4 года средний возраст манифестации СД 1-го типа составил 2,74 ± 0,15 года, а осложнения диагностировали в 9,00 ± 0,44 года, то есть через 6,12 ± 0,41 года, в то время как у подростков 15–17 лет осложнения СД 1 появились через 1,12 ± 0,22 года от момента манифестации заболевания.

Поэтому вопреки общепринятым нормам мы считаем, что скрининг осложнений у детей необходимо начинать ранее 5-летнего стажа СД 1-го типа и учитывать возраст на момент манифестации диабета: а) если ребенок заболел СД 1 в возрасте 5–9 лет — через 4 года; б) в возрасте 10–15 лет — через 2–2,5 года; в) в возрасте 15–17 лет — через 1–1,5 года от установления диагноза СД 1. И только заболевшим в возрасте 0–4 года скрининг следует проводить, согласно стандартам СД, после 5 лет стажа СД 1.

Количество осложнений зависит от возраста пациента. Самое большое количество осложнений имеют подростки 15–17 лет, а именно 2,43 ± 0,12 осложнения в среднем на 1 подростка, в то время как в группе детей 0–9 лет — 1,21 ± 0,11 (р = 0,001).

Пациенты с диабетическими осложнениями имеют, по данным регистров, достоверно худшие показатели углеводного (HbA1c составляет 8,75 ± 0,14 % в основной группе и 8,28 ± 0,16 % в группе сравнения, р = 0,033), липидного обмена: общего холестерина (4,57 ± 0,08 ммоль/л и 4,27 ± 0,07 ммоль/л), триглицеридов (1,28 ± 0,05 ммоль/л и 1,10 ± 0,06 ммоль/л) и креатинина (0,070 ± 0,003 ммоль/л и 0,006 ± 0,001 ммоль/л).

Проведенное анкетирование выявило, что дети и подростки, у которых СД протекал с осложнениями, находятся в худших медико-социальных условиях. Причем эти неблагоприятные факторы начинают проявляться уже с перинатального периода, т.е. с беременности и родов.

Корреляционный анализ выявил тесную связь между осложнениями СД 1 у ребенка и наличием родственников, больных СД (r = 0,32; р < 0,05), сердечно-сосудистыми заболеваниями (r = 0,42; р < 0,05), артериальной гипертензией (r = 0,48; р < 0,05).

Из социальных факторов наиболее значимы в развитии диабетических осложнений проблемные и конфликтные ситуации в семьях (r = +0,52; р < 0,05), особенно с ребенком (r = 0,61; р < 0,05), курение (r = +0,45; р < 0,05). Проблемы в 4 раза чаще возникали в семьях основной группы на фоне болезни ребенком СД 1-го типа.

Пациенты с осложнениями СД менее серьезно относятся к своему состоянию, чем в группе контроля. Ежедневно самоконтроль проводят 60 % больных основной группы (в группе сравнения — 86 %). Обучаются в школе СД 1 раз в год и более только 22,4 % пациентов основной группы (39,2 % в группе сравнения). Дети и подростки основной группы реже меняют дозу инсулина по показаниям глюкометра (меняют 20,5 % основной группы и 39,6 % — группы сравнения), а также продолжают ежедневно употреблять сладкое 95,7 % детей основной группы и 48,8 % — группы сравнения. Более того, подростки не хотят понимать пагубность влияния никотина и алкоголя на здоровье, особенно на формирование осложнений СД 1. При опросе 54 подростков с осложнениями СД 31 (57,4 %) пациент ответил, что курит, причем регулярно — 9 больных (16,7 %); крепкие алкогольные напитки пробовали 14 (26 %), пиво пьют 16 пациентов (29,6 %). Выявлена прямая корреляционная связь между развитием осложнений СД 1 и сроком установления диагноза СД 1 от момента появления первых признаков диабета (r = +0,32; р < 0,05). Более поздняя диагностика СД 1 отмечена у пациентов основной группы, следовательно, у них были более длительные «стартовые» нарушения углеводного обмена. Имеющиеся ранние проявления СД 1 принимали за другие заболевания и соответственно их лечили, оттягивая тем самым начало проведения инсулинотерапии.

Таковых оказалось 114 детей и подростков из 458 анкетированных (25,4 %), причем 89 оказались из основной группы (30,1 %) и 25 из группы сравнения (15,3 %). Одной из причин позднего установления нарушений углеводного обмена является, на наш взгляд, недостаточная информированность педиатров о ранних признаках СД 1-го типа.

Известно, что на возникновение осложнений влияет характер течения СД, а именно частота декомпенсации. В 5 раз больше детей и подростков основной группы имеют частые декомпенсации СД 1 (более 1 раза в 3 месяца), чем в группе сравнения.

Выявлена статистически значимая (р < 0,05) прямая корреляционная связь между длительностью гипергликемии и наличием осложнений (r = +0,46), количеством осложнений (r = +0,33), возникновением ДППН (r = +0,52), диабетической нефропатии (r = +0,57), кетоацидоза (r = +0,45).

Отмечена статистически значимая (р < 0,05) прямая корреляционная связь наличия диабетических осложнений (r = +0,42) с резкими перепадами гликемии в течение суток. Особенно высокие показатели корреляции получены при развитии микроангиопатий: ДН (r = +0,62) и ДР (r = +0,56).

Нами получена статистически значимая (р < 0,05) обратная корреляционная связь между наличием осложнений и количеством измерений сахара крови (r = –0,38), особенно для ДН (r = –0,48), а также количеством посещений школы СД (r = –0,39).

В стационар планово поступил лишь каждый десятый ребенок с СД 1 как с осложнением, так и без осложнения. При поступлении в стационар отмечены высокие цифры показателей углеводного обмена в обеих группах, то есть уровень нарушения углеводного обмена не зависел от наличия осложнений СД 1-го типа. В процессе лечения у детей и подростков, имеющих диабетические осложнения, медленнее происходит снижение уровня гипергликемии, несмотря на то что доза вводимого инсулина на 1 кг массы тела статистически значимо выше в данной группе. Это можно объяснить снижением резервных способностей организма к регуляции углеводного обмена при развитии осложнений. Клинические признаки декомпенсации СД 1-го типа исчезают практически у всех пациентов как с осложнениями, так и без них к моменту выписки. Не удается за отведенное стандартами время в 3 недели добиться нормализации лабораторных показателей углеводного обмена. Это касается и группы пациентов, не имеющих диабетических осложнений. Поэтому требуется более ответственное наблюдение по месту жительства за выписавшимися из стационара детьми и подростками с СД 1-го типа.

При сравнительном анализе основной группы и контроля выявлены статистически значимые различия в уровне микроальбуминурии (МАУ): в 3 раза выше среднее содержание МАУ в основной группе 0–17лет (р = 0,000). Уровень HbA_1c у больных с нормоальбуминурией составил 8,60 ± 1,84 % и достоверно отличался (р = 0,03) от уровня HbA_1с у больных с МАУ (12,92 ± 0,63 %), что позволяет утверждать: в генезе МАУ у этой категории больных имеет значение прежде всего действие такого фактора, как длительная выраженная декомпенсация заболевания и сопровождающая ее гиперперфузия почек. Сдвиги носят функциональный характер и быстро устраняются оптимальной коррекцией гликемии.

Выявлена тесная корреляционная связь между наличием осложнений и сопутствующей патологией (r = 0,28; р < 0,05), частыми простудными заболеваниями (r = 0,58; р < 0,05), туберкулезом (r = 0,43; р < 0,05), тубинфицированностью (r = 0,38; р < 0,05).

В три раза чаще в основной группе встречались хронические очаги инфекции и в два раза — заболевания желудочно-кишечного тракта (р = 0,001), патология почек (р = 0,001), патология ЛОР-органов (р = 0,001).

Объективная оценка тяжести состояния больных необходима для улучшения оказания квалифицированной медицинской помощи. В клинической практике для этого чаще всего используют совокупность клинических и лабораторных показателей. Самыми частыми ошибками, которые встречаются на догоспитальном этапе, являются недостаточно тщательное обследование, недооценка тяжести и прогноза состояния, а также неправильная лечебная тактика. Кроме того, не все лечебные учреждения оснащены современными лабораторными комплексами, позволяющими проводить экспресс-диагностику.

Выявлено расхождение в оценке тяжести состояния у 18,7 % обследованных детей и подростков при переходе с догоспитального на госпитальный этап оказания медицинской помощи. Недооценка состояния тяжести определялась в 14,5 % случаях, переоценка тяжести состояния на момент поступления — в 4,2 % случаях.

Нами обнаружено различное время выделения 1 мл слюны у 48 детей и подростков в возрасте от 2 до 16 лет с сахарным диабетом 1-го типа; при этом скорость выделения зависела от тяжести состояния пациента. При увеличении времени секреции по сравнению с физиологической нормой (90 ± 15 с) констатировали ухудшение состояния больного. Если показатель составлял 178,6 ± 55,0 с, то диагностировали легкую степень тяжести состояния (р < 0,001 по сравнению с контролем). При средней степени тяжести показатели саливации были 376,7 ± 54,0 с, что статистически значимо отличалось как от контрольной группы (р < 0,001 ), так и от пациентов с легкой степенью тяжести (р < 0,01). В группе с тяжелым состоянием время секреции составляло 678,2 ± 85,5 с, что также статистически значимо отличается от контроля (р < 0,001) и от показателя 2-й группы (р < 0,01).

При сопоставлении клинических и лабораторных данных с показателями салива-теста найдены тесные корреляционные связи с тяжестью состояния. Показатель корреляции по Спирмену между тяжестью состояния и салива-тестом при легкой степени тяжести составил r = 0,874 (р = 0,001), при средней степени тяжести — r = 0,948 (р = 0,00087); при тяжелой степени — r = 0,957 (р = 0,00076). На основании этих данных предлагаем использовать салива-тест как метод экспресс-диагностики тяжести общего состояния при заболевании у детей, особенно на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Чувствительность методики составляет 72 %, специфичность 91 %, прогностическая ценность положительного результата — 89 %, прогностическая ценность отрицательного результата — 87 %.

Ведущими среди острых осложнений у детей и подростков явились кетоацидоз и кетоацидотическая кома. Данные состояния возникали у пациентов в 43,8 % случаях при манифестации СД 1 и в 56,2 % случаев на фоне уже имевшего СД 1-го типа при среднем стаже заболевания 5,45 ± 0,73 года. Это свидетельствует о том, что до сих пор диагностика сахарного диабета вызывает определенные трудности у врачей первичного звена. В 81,2 % случаев диабетический кетоацидоз возникал на фоне уже имеющегося диабетического осложнения СД 1.

Кетоацидотические комы были чаще у подростков основной группы, чем у детей (в среднем 0,25 ± 0,04 раза на 1 подростка и 0,14 ± 0,01 раза на 1 ребенка, р = 0,049), причем у 27,6 % детей и подростков отмечались повторные комы. Провоцирующим фактором развития кетоацидоза у каждого четвертого (25,4 %) были острое респираторное заболевание, причем у детей в 2 раза чаще провоцировали декомпенсацию СД острые респираторные инфекции (р = 0,01), у подростков — стрессы (р = 0,042). Диету соблюдали и проводили самоконтроль только 11,1 % детей и подростков, что в 2,2 раза меньше, чем в основной группе (р = 0,001), и в 8,2 раза меньше, чем в группе сравнения.

Самым распространенным осложнением СД 1-го типа у детей и подростков в Нижегородском регионе является диабетическая периферическая сенсомоторная полиневропатия, которая диагностируется стабильно на протяжении четырехлетнего периода наблюдения у каждого третьего ребенка (37 %), состоящего на учете в областном детском диабетологическом центре. В то время как в основной группе 75 % детей и подростков среди прочих осложнений СД 1-го типа имеют диабетическую периферическую полиневропатию. При анализе данных регистров СД 1 мы видим, что среднестатистический пациент с ДППН в Нижегородском регионе — это подросток чуть старше 14 лет, имеющий стаж сахарного диабета 6,5 года и более 2 диабетических осложнений. Диагностируется ДППН при среднем возрасте 12,29 ± 0,19 года.

Обращает на себя внимание то, что ДППН выявляется почти у трети детей при стаже СД от 1 до 3 лет, а у половины детей — до 5 лет.

Диабетическая полиневропатия выявляется преимущественно у подростков (94 % пациентов — в 2003 г. и 97 % — в 2006 г.). Количество детей с ДППН в возрасте 0–9 лет за три года уменьшилось в 2 раза (р = 0,02). С диабетической периферической полиневропатией детей и подростков проживает больше в городе, чем на селе (р = 0,01).

Периферическая невропатия положительно коррелировала с давностью диабета (r = +0,53; р < 0,05), кардиопатией (ДКМП) (r = +0,27; р < 0,05) и уровнем HbA_1c (r = +0,28; р < 0,05). Последний факт свидетельствует о том, что в генезе невропатии немаловажную роль играет декомпенсация углеводного обмена.

Второе место в структуре диабетических осложнений в Нижегородском регионе стабильно занимает диабетическая нефропатия. Если в 2003 году ДН встречалась в 25,5 % случаев, то в 2006 году — 19,4 %. В группе с диабетическими осложнениями доля ДН значительно выше (49,6 % в 2003 г. и 36,3 % в 2006 г.). Причиной такой положительной динамики следует считать организацию первичной и вторичной профилактики развития ДН в Нижегородском регионе. Прежде всего это — ранняя диагностика почечной ангиопатии с использованием допплерографии сосудов почек и своевременное начало терапии на фоне тщательного контроля гликемии, а также тенденция к более стабильному течению СД 1 в регионе (улучшение показателей углеводного обмена).

Диабетическая нефропатия встречалась чаще на селе, чем в городе (32,4 и 25,6 % соответственно), и не зависела от пола ребенка. ДН практически диагностировалась у подростков (в 96,4 % случаях в возрастной группе 10–17 лет в 2003 и 98,3 % в 2005 году). Средний возраст пациента с ДН в 2005 году — 15,16 ± 0,17 года, стаж СД 1-го типа — 7,36 ± 0,31 года. Впервые появилась ДН в среднем возрасте 12,63 ± 0,23 года и при среднем стаже СД 4,86 ± 0,27 года. Детей в возрасте до 5 лет на учете с ДН нет.

Более чем у половины детей диабетическая нефропатия диагностирована одним из первых осложнений СД 1. Если в 2003 году на долю ДН приходилось 36,1 % всех осложнений СД 1, появившихся в данном году, то в 2005-м — среди всех новых осложнений ДН составила только 11,2 %. Таким образом, мы наблюдаем отчетливое снижение первичной заболеваемости ДН в 3,6 раза. Практически у всех (99 %) детей и подростков ДН находится на стадии МАУ.

Обращает внимание факт, что в Нижегородском регионе ДН диагностировалась почти у 10 % пациентов уже через год от начала манифестации СД 1, а у каждого третьего ребенка — до 5-летнего стажа СД 1.

Каждый третий подросток с ДН поступает в стационар с повышенным артериальным давлением, а средние показатели АД у них достоверно выше показателей основной и группы сравнения (р < 0,001). АГ коррелирует с гиперхолестеринемией (r = +0,35), МАУ (r = +0,38) и эхографическими признаками ДКМП (r = +0,40). Вышеприведенные данные свидетельствуют о тесной взаимосвязи всех этих признаков у больных СД. Однако решить, что является причиной, а что следствием, сложно. Корреляционная связь с МАУ может свидетельствовать в пользу почечного генеза АГ и одновременно с этим — об АГ как факторе прогрессирования поражения почек. То же самое можно сказать и о кардиопатии.

Увеличение МАУ при поступлении у ребенка не всегда связано с развитием диабетической нефропатии. Частота выявления МАУ у впервые заболевших была достаточно высока — 37,5 %. В группе с длительностью СД до 5 лет показатель снижался до 27,5 %, с длительностью более 5 лет достигал уже 42,6 %. МАУ у впервые выявленных больных не превышала 50 мг/сут и тесно коррелировала с уровнем HbA_1c (r = +0,68; р < 0,05). То есть в генезе этой МАУ играет роль декомпенсация углеводного обмена (гипергликемия), возникающая иногда задолго до установления диагноза СД и обусловленная усилением клубочковой фильтрации, однако это не означает повреждения проницаемости клубочкового фильтра для белка.

Существующая на сегодняшний день методика обследования больных СД l-го типа не дает возможности в полной мере оценить функциональное состояние почек на доклинической стадии диабетической нефропатии. В патогенезе ДН ключевым звеном является поражение почечных сосудов — микроангиопатия. Поэтому допплер-исследование внутрипочечных сосудов в режиме реального времени (что недоступно рентгеновской ангиографии и морфологическому исследованию) помогло лучше понять патогенез нефропатии, выявить достоверные ее признаки на самых ранних стадиях и оптимизировать лечение.

Нами проведены допплер-исследования в режиме реального времени и оценка функционального состояния системы кровообращения в доклинической стадии ДН у 48 детей и подростков, имеющих признаки диабетического поражения почек на разных стадиях: гиперфильтрации (без МАУ) — 15 пациентов и с МАУ — 33 пациента. В качестве контроля был исследован кровоток в почках у 12 здоровых детей и подростков.

Чувствительность методики составляет 68 %, специфичность — 96 %, прогностическая ценность положительного результата — 86 %, прогностическая ценность отрицательного результата — 88 %. Повышение индексов периферического сосудистого сопротивления на МПА и снижение RI от МПА к периферии являются маркерами стадии гиперфильтрации диабетической нефропатии (без МАУ), а снижение показателей до нормы в сочетании с МАУ можно считать прогностически неблагоприятным критерием, отражающим выраженный и необратимый патологический процесс в почечной паренхиме.

До настоящего времени липоидным некробиозам у пациентов с СД 1, особенно у детей и подростков, уделяется очень мало внимания как в отечественной, так и в зарубежной литературе. В Нижегородском регионе данное осложнение регистрируется только у подростков 10–17 лет. Девочки в 2 раза чаще имеют ЛН (р < 0,001). При динамическом наблюдении имеется отчетливое снижение частоты встречаемости данного осложнения, особенно у городских пациентов (р = 0001). Так, в 2 раза снизилось количество подростков с ЛН с 2003 до 2006 года. Среднестатистический пациент с ЛН в Нижегородском регионе — это чаще всего девочка 15 лет, имеющая стаж СД 1 более 5 лет, более трех осложнений, заболевшая ЛН в возрасте старше 13 лет при стаже СД 5,0 ± 0,4 года. Более чем у половины подростков ЛН возникает одним из первых осложнений и в сочетании с другими осложнениями.

При поступлении в стационар у 30 % пациентов имелись местные признаки воспаления очагов некроза, однако это ускоренная СОЭ — более 10 мм/час. Несмотря на невысокую распространенность ЛН в детской популяции больных сахарным диабетом, в том числе и в Нижегородском регионе, данная патология требует внимания специалистов, так как не только вызывает косметический дефект кожных покровов, но и представляет угрозу формирования входных ворот инфицирования и создает возможности распространения инфекции. До сих пор ЛН считаются неизлечимым осложнением. Поэтому интерес к липоидному некробиозу прежде всего определен поиском эффективных методов лечения.

Проведен осмотр и дана клинико-лабораторная характеристика 39 пациентам с липоидным некробиозом. Пациенты с проявлениями липоидного некробиоза были разделены на 2 группы. В первую группу вошло 24 больных, которым на фоне стандартной терапии СД 1-го типа и липоидных некробиозов включали в схему лечения курсы КВЧ-терапии; вторую группу составили 15 пациентов, которым проводили стандартное лечение без сеансов КВЧ-терапии.

Включение в схему лечения сеансов КВЧ-терапии способствовало повышению эффективности лечения ЛН. Это проявилось в том, что после окончания курса КВЧ-терапии у пациентов уменьшилось количество очагов липоидного некробиоза (р < 0,05), сократилась общая площадь пораженной кожи (р < 0,05), исчезали неприятные ощущения в очагах после 3-го сеанса. Достижением КВЧ-терапии явилось полное исчезновение язвенных дефектов у всех 100 % подростков по окончании курсового лечения, в контрольной группе в 37,5 % случаях не удавалось закрыть язвенные дефекты в очагах липоидного некробиоза. Первичные «свежие» очаги некробиоза со стажем не более года у 15 подростков размерами до трех сантиметров в диаметре начинали бледнеть и уменьшаться в диаметре после 2–3-го сеанса, а после 8–10-го сеанса исчезали. При динамическом наблюдении за пациентами через 6 и 12 месяцев рецидивов на месте излеченного некробиоза не отмечалось.

Предложенный способ лечения позволяет дать надежду пациентам на ликвидацию косметических дефектов от липоидного некробиоза без применения оперативных методов лечения и трансплантации кожи.

Нами выявлено, что среднее содержание кальция и фосфора у детей с СД 1-го типа не выходило за рамки нормативных данных, но достоверно ниже у детей и подростков с осложнениями СД 1-го типа независимо от возраста содержание общего кальция (2,49 ± 0,02 ммоль/л и 2,60 ± 0,04 ммоль/л, р < 0,05), ионизированного кальция (0,98 ± 0,01 ммоль/л и 1,21 ± 0,02 ммоль/л, р < 0,05), фосфора (1,89 ± 0,03 ммоль/л и 1,80 ± 0,04 ммоль/л, р < 0,05).

Выявлены прямая корреляционная зависимость между гипокальциемией и наличием микроангиопатий (r = +0,34; р < 0,05), длительностью СД 1-го типа (r = +0,38; р < 0,05), частотой декомпенсации углеводного обмена (r = +0,40; р < 0,05), HbA_1c (r = +0,36; р < 0,05). У детей с сахарным диабетом 1-го типа значения щелочной фосфатазы (ЩФ) были ниже контрольных данных. Низкая активность ЩФ, являющейся маркером образования костной ткани, косвенно может служить показателем снижения интенсивности костного формирования и постепенного преобладания процессов костной резорбции в организме.

Следовательно, проводить профилактику остеопороза необходимо начинать независимо от возраста пациента с СД 1-го типа, и особенно при развитии диабетических осложнений.

До настоящего времени репродуктивной системе девочки как будущей матери не уделяется должного внимания со стороны детского эндокринолога. В регистре, а именно в учетной форме № 40-99, нет задержки полового развития в перечне регистрируемых осложнений СД. В стандартах обследования пациентов с СД консультация детского гинеколога, УЗИ органов малого таза, исследование половых гормонов в обязательном порядке не предусмотрены, а только лишь по показаниям. Вместе с тем исследования многих авторов показали, что нарушение репродуктивной функции девочек с СД 1 встречается часто и проявляется в виде запоздалого полового развития.

При обследовании 72 девочек с СД 1 выявлено, что темп полового созревания у девушек с СД существенно отличается от такового у здоровых подростков этого возраста и замедлен в течение всего пре- и пубертатного периода. Данная тенденция проявляется уже в возрасте 12 лет и в последующие годы прогрессирует, достигая максимума к 17 годам.

Среди внешних половых признаков наиболее выраженное отставание наблюдается в состоянии молочных желез, существенно меньшее отставание диагностируется в степени аксиллярного и пубарного оволосения. Наиболее значительным изменениям подвергается процесс становления менструального цикла, что проявляется в виде позднего менархе (время менархе 13,7 ± 1,1 года в основной группе и 12,8 ± 1,2 года в группе сравнения, р = 0,601) и гипоменструального синдрома. Для больных СД девочек характерно отставание в росте размеров шейки и тела матки, а также объема обоих яичников. Наиболее выраженная задержка в развитии морфологических параметров матки у детей с СД наблюдается в возрасте 12–14 лет. В возрасте 15–18 лет рост основных параметров матки по данным УЗИ был более быстрым, и отставание размеров по ультразвуковым показателям от возрастной нормы было примерно вполовину меньше, чем в возрасте 12–14 лет. Результаты исследования половых гормонов показали, что наибольшие различия по сравнению со здоровыми детьми обнаружены в концентрациях ФСГ, эстрадиола и тестостерона в крови. Выявлена прямая корреляционная связь между ЗПР и микрососудистыми осложнениями (r = +0,64; р < 0,05).

Более половины детей имеют среднее физическое развитие (54,4 %), у остальных детей наблюдается развитие как ниже среднего (22,3 %), так и выше среднего (23,3 %). Отмечена обратная корреляция уровня физического развития с уровнем HbA_1c (r = –0,23; р < 0,05) и частотой декомпенсаций (r = –0,37; р < 0,05 по Спирмену). В генезе задержки физического развития определяющую роль играет хроническая инсулиновая недостаточность. Установлены достоверные положительные корреляционные связи количества пациентов с длительностью заболевания (r = +0,29; р < 0,05), периодом пубертата (r = +0,32; р < 0,05), артериальной гипертензией (r = +0,25; р < 0,05). При СД течение пубертатного периода и ускорение темпов роста более сглажено и растянуто во времени, что также коррелирует со степенью метаболического контроля. При улучшении компенсации углеводного обмена обычно нормализуются темпы роста, постепенно ликвидируется дефицит роста.

Доказано, что у всех больных СД 1-го типа существенно изменяется количество и функциональная активность Т-лимфоцитов. Нами обнаружена депрессия Т-клеточного звена иммунной системы: снижение абсолютного (0,86 ± 0,07 × 10⁹/л в основной и 0,71 ± 0,04 × 10⁹/л в группе сравнения, что достоверно ниже, чем в контроле, р < 0,05) и относительного содержания CD3 (51,47 ± 1,94 % в основной и 46,59 ± 1,13 % в группе сравнения, с контролем в обеих группах различия достоверны, р < 0,05). Аналогичные изменения наблюдаются и в субпопуляциях CD4, CD8, СD20 во всех исследуемых группах (р < 0,05 от контроля) на фоне повышения HLA-DR, но более выражена депрессия (статистически значимая, р < 0,05) в группе детей и подростков, имеющих осложнения СД 1.

При анализе параметров гуморального иммунитета выявлено достоверное по сравнению с контролем (р < 0,05) повышение содержания уровней IgG как в основной, так и в группе сравнения (17,48 ± 0,83 и 17,46 ± 0,62 г/л соответственно).

Разница между спонтанной реакцией и реакцией в условиях стимуляции дает возможность оценивать фагоцитарный резерв, то есть потенциальную возможность нейтрофилов участвовать в защитных реакциях. Особенно важно оценивать показатель резерва фагоцитоза при возникновении инфекционно-воспалительного заболевания, так как по значению данного показателя можно судить о прогнозе его течения. Из 18 пациентов с СД 1 у 5 (28 %) резерв фагоцитоза был менее 10 %, и у всех у них отмечалось неблагоприятное течение инфекционно-воспалительного заболевания. У тех, у кого показатели фагоцитарного резерва были выше 10 %, инфекционно-воспалительные заболевания принимали течение без признаков затягивания и присоединения других бактериальных осложнений.

С учетом неадекватной реакции показателей иммунитета на бактериальную инфекцию у 7 детей с СД 1 в комплексное лечение был включен иммуноглобулин человека для внутривенного введения. Данный препарат обладает достаточным защитным спектром против многих бактерий, в том числе и стафилококка. Из 7 детей четверо были в возрасте 3–7 лет и весили до 20 кг. Разовая доза вводимого препарата, согласно инструкции, составляет 3–4 мл/кг массы тела, но не более 25 мл. После трехкратного введения данного препарата состояние детей значительно улучшилось, что проявилось в снижении интоксикации, нормализации температуры, стабилизации углеводного обмена. Введение в лечение с целью пассивной иммунотерапии иммуноглобулина человека для внутривенного введения способствовало более быстрому выздоровлению от бактериальной инфекции.

Нами выявлены прямые корреляционные связи между наличием инфекционного заболевания и декомпенсацией СД 1 (r = 0,37; р < 0,05), нарушениями иммунитета (r = 0,35; р < 0,05).

Выявлено, что каждый 4-й ребенок и каждый 5-й подросток, имеющие осложнения СД, часто болел ОРВИ. В три раза чаще хронические очаги инфекции (р < 0,001) и в 2 раза патология ЛОР-органов (р < 0,001) встречались у детей основной группы.

Актуальной проблемой является защита детей и подростков с СД 1, особенно имеющих диабетические осложнения, от острых инфекционных заболеваний. Проведен клинико-иммунологический анализ влияния вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции 100 детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа (1-я группа). Из них 72 (72 %) пациента были вакцинированы против пневмококковой инфекции вакциной «Пневмо-23», а 28 детей и подростков (28 %) получили сочетанную вакцинацию препаратами «Пневмо-23» и «Гриппол». В группу сравнения (2-я группа) вошел 41 пациент — невакцинированные дети и подростки с СД 1-го типа.

Пациенты прививались с учетом общепринятых противопоказаний, определяемых инструкцией по проведению профилактической вакцинации детям, и особенностей основного заболевания — СД 1-го типа.

У всех 100 вакцинированных детей и подростков с СД 1-го типа поствакцинальные реакции были расценены как обычные, не требовали специальной медикаментозной терапии и исчезали самостоятельно в течение 1–3 суток. Однако обращает на себя внимание более высокое относительное количество пациентов, имеющих поствакцинальные реакции, в группе детей и подростков с осложнениями СД 1. Возможной причиной таких явлений у детей с осложнениями СД 1 являются имеющиеся нарушения микроциркуляции, невропатии, что достоверно увеличивает количество местных реакций, особенно болезненности в месте введения вакцины. После вакцинации в течение месяца каждый пятый ребенок с осложнениями СД 1 перенес ОРВИ. Это необходимо учитывать при организации наблюдения в поствакцинальном периоде. Если до вакцинации у 8 из 12 больных ОРВИ характеризовались обычно затяжным течением и нередко осложнялись присоединением вторичной инфекции, то в раннем поствакцинальном периоде ОРВИ протекали у всех 12 больных без осложнений и не требовали назначения антибактериальной терапии.

В течение года после иммунизации пациентов независимо от наличия осложнений отмечалось уменьшение среднего количества декомпенсированных состояний СД 1 (с 1,22 ± 0,19 до 0,71 ± 0,12 в год в основной группе (р = 0,02) и с 1,14 ± 0,09 до 0,68 ± 0,11 (р = 0,002) в группе контроля). Показатели углеводного обмена (базальная гликемия, гликированный гемоглобин), потребность в инсулине (суточная доза инсулинотерапии) оставались на прежнем уровне.

Через год после иммунизации в группе вакцинированных детей по сравнению с невакцинированными отмечается снижение частоты эпизодов присоединения ОРЗ, их длительности (с 6,6 ± 0,5 до 3,97 ± 0,80 дня; р = 0,008); количества заболеваний гриппом; доли ОРВИ, протекающих с бактериальными осложнениями; количества эпизодов антибактериальной терапии; преобладание легких форм над среднетяжелыми; не наблюдалось ОРЗ, протекающих тяжело. Достоверных различий в вышеперечисленных показателях в зависимости от наличия или отсутствия осложнений СД 1-го типа мы не выявили.

В группе невакцинированных детей и не имевших ранее осложнений (группа 2Б) через год выявлен значительный рост по сравнению с группой вакцинированных без осложнений (группа 1Б) среднего количества диабетических осложнений и увеличение количества детей, у которых появились осложнения СД 1.

Это связано с тем, что вакцинация способствует уменьшению заболеваемости и тяжести ОРВИ, менее выраженным нарушениям углеводного обмена, а значит, уменьшению влияния основного фактора риска развития осложнений СД 1-го типа. Дети и подростки с СД 1-го типа после вакцинации «Пневмо-23» способны вырабатывать противопневмококковые антитела.

Исходное содержание титров антител против пневмококков не зависело от наличия осложнений (р > 0,05). Темпы прироста АТ после вакцинации в группе с осложнениями СД 1 были выше, чем в группе без осложнений, несмотря на отсутствие статистически значимых различий в средних показателях. Так, через 1,5 месяца после вакцинации в группе 1А титр АТ повысился на 347,3 %, в группе 1Б — на 266,1 %. Более высокие уровни противопневмококковых антител в группе с осложнениями были и через 1 год после вакцинации (220,8 и 186,0 % соответственно от исходного уровня). Таким образом, дети с диабетическими осложнениями адекватно отвечают на противопневмококковую вакцину.

С целью оценки влияния препарата «Пневмо-23» и сочетания препаратов «Пневмо-23» + «Гриппол» у детей и подростков с диабетическими осложнениями на аутоиммунные процессы исследованы уровни АТ к нативной и денатурированной ДНК до вакцинации, через 1–1,5 и 9–12 месяцев.

Выявлено, что средние значения АТ к нативной и денатурированной ДНК через 1–1,5 и 9–12 месяцев не изменялись и соответствовали нормальному уровню показателей, доказывая отсутствие активации аутоиммунных процессов после иммунизации. Не выявлено статистически значимых различий в содержании ДНК нативной и денатурированной у детей в зависимости от наличия диабетических осложнений как до вакцинации, так и после нее (р > 0,05).

Вакцинация препаратами «Пневмо-23» и сочетанием «Гриппол» и «Пневмо-23» клинико-иммунологически эффективна, безопасна. Однако пациенты с осложнениями СД 1 нуждаются в дополнительной защите от ОРЗ в первый месяц после вакцинации.

Таким образом, первоочередной задачей на путях улучшения медицинской помощи детям и подросткам, имеющим диабетические осложнения, является учет всех возникающих осложнений, преемственность в работе всех специалистов, осуществляющих наблюдение за пациентом. Этому способствует предложенная нами классификация диабетических осложнений и созданный специализированный регистр СД 1, адаптированный для детей и подростков. Нами доказано, что дети и подростки, которые регулярно наблюдаются у детского эндокринолога по месту жительства, реже имеют диабетические осложнения, у них ниже содержание HbA1c. Проведенный анализ медицинской помощи показал дефицит таких специалистов в Нижегородской области. В связи с этим необходима полная укомплектованность детскими эндокринологами в областном центре, а в области — создание межрайонных детских эндокринологических центров, проведение дифференцированной диспансеризации больных детей и подростков с СД 1-го типа с выделением групп риска по развитию диабетических осложнений. Необходимо активно проводить мероприятия, направленные на организацию работы по первичной, вторичной, третичной профилактике осложнений.

Предложенные меры совершенствования медицинской помощи детям и подросткам с СД 1-го типа позволили добиться основной цели — снижения количества детей и подростков, имеющих диабетические осложнения (с 51,1 % в 2003 до 42,0 % в 2007 году) в Нижегородском регионе, особенно таких как диабетическая нефропатия, которая нарушает качество жизни и сокращает ее продолжительность.

Выводы

1. Предложена классификация осложнений СД 1-го типа у детей и подростков, предполагающая их разделение на 2 группы: специфические — возникающие только при сахарном диабете, и неспецифические, или ассоциированные с диабетом, которые возможны и при других патологических состояниях.

2. Наиболее значимыми факторами риска развития осложнений СД 1 являются подростковый возраст, стаж сахарного диабета свыше 3 лет, частые и длительные декомпенсации с повторными кетоацидотическими комами, наличие хронических очагов инфекции и острые респираторные заболевания, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена.

3. Установлена диагностическая значимость неинвазивного метода — салива-теста (увеличение времени секреции 1 мл слюны) в оценке тяжести состояния и прогнозе возникновения шока при кетоацидозе. При развитии шока показатель салива-теста возрастал в 11 раз и более по сравнению с нормой.

4. Проведение допплерографии/допплерометрии почечного кровотока позволяет выявить начальные стадии диабетической нефропатии у детей и подростков (до развития микроальбуминурии) в виде повышения индекса сопротивления на магистральной почечной артерии более 0,69 с последующей медикаментозной коррекцией для предупреждения прогрессирования осложнения.

5. Использование КВЧ-терапии липоидного некробиоза в рефлексотерапевтическом и физиотерапевтическом режимах способствует исчезновению свежих очагов, уменьшению размеров и заживлению язвенных дефектов.

6. Иммунизация детей и подростков с диабетическими осложнениями вакцинами «Гриппол» и «Пневмо-23» не только уменьшает количество эпизодов и тяжесть острых респираторных инфекций, но и снижает риск развития осложнений СД 1-го типа.

7. Наиболее важными путями повышения качества медицинской помощи детям с сахарным диабетом являются организация мониторинга всех диабетических осложнений (специфических и неспецифических) с учетом манифестации заболевания; обеспечение укомплектованности детскими эндокринологами, создание межрайонных эндокринологических центров и преемственности в работе всех специалистов на всех этапах наблюдения.