Международный эндокринологический журнал 3 (67) 2015

Статья опубликована на с. 45-52

Поняття цукрознижувальної терапії як важливого інструменту для запобігання ускладненням цукрового діабету (ЦД) 2-го типу й уповільнення їх набуло нового значення в наш час. Великі дослідження останніх років, такі як ADVANCE, ACCORD, VADT, SAVOR-TIMI 53, EXAMINE, ORIGIN, надали нам інформацію про обмежені можливості цукрознижувальної терапії в певних категорій хворих на ЦД 2-го типу, особливо стосовно макроваскулярних кінцевих точок і зниження смертності [1–6]. У той же час кордони для зниження рівня глікемії із досягненням майже такого рівня компенсації, як в осіб без ЦД, були встановлені надто дорогою ціною шляхом збільшення частоти гіпоглікемічних станів і, отже, збільшення смертності внаслідок макроваскулярних ускладнень ЦД 2-го типу [2, 21]. Тому новою парадигмою цукрознижувальної терапії є зниження рівня глюкози в плазмі крові настільки, наскільки це потрібно для конкретного хворого з урахуванням його віку, тривалості ЦД, супутніх захворювань, перенесених макроваскулярних подій, очікуваної тривалості життя, соціального становища, доступності медичної допомоги та інших чинників. У той же час підхід, що передбачає зменшення глюкози в плазмі крові будь–якою ціною до найнижчого рівня у всіх пацієнтів із ЦД 2-го типу, виявив свою неспроможність.

Сьогодні не може бути однозначної відповіді на питання про цільові показники глікемії для всіх хворих на ЦД 2-го типу. Більш перспективним є обрання індивідуалізованого цільового рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c) для всіх пацієнтів із цим захворюванням [7]. При аналізі даних клінічних досліджень було доведено, що незалежно від того, за допомогою якого цукрознижувального препарату досягається компенсація ЦД, обрання індивідуалізованого рівня HbA1c спрацьовує краще щодо подовження життя й профілактики ускладнень ЦД 2-го типу. На наш погляд, тільки від найшвидшої й найбільш широкої імплементації цього підходу залежить сьогодні те, чи зможемо ми покращити прогноз у даної категорії пацієнтів.

У новому алгоритмі цукрознижувальної терапії ADA/EASD зразка 2015 року цукрознижувальним препаратом першої лінії для більшості пацієнтів із ЦД 2-го типу, як і в попередніх редакціях цього алгоритму, є метформін (рис. 1) [8].

У той же час вибір препарату другої лінії цукрознижувальної терапії, згідно з цим алгоритмом, є доволі широким. Ним може бути препарат з групи похідних сульфонілсечовини (ПСС), тіазолідиндіони, інгібітори дипептидилпептидази 4-го типу (ДПП-4), інгібітори натрій-калієвого котранспортера 2-го типу, агоністи рецептора до глюкагоноподібного пептиду (ГПП) 1-го типу або інсулін. Звичайно, кожна група препаратів має свої переваги й недоліки. Мистецтво лікаря полягає в тому, щоб обрати для пацієнта найбільш ефективний, безпечний, зручний щодо прийому й доступний препарат. Беззаперечною перевагою ПСС для більшості систем охорони здоров’я у світі є їх доступна ціна, що робить вибір цієї групи препаратів економічно виправданим.

Комбінація метформіну з ПСС широко використовується в клінічній практиці. Найбільш часто застосовується комбінація метформіну з глібенкламідом. Проте, наприклад, у Флорентійському дослідженні було показано, що найменша річна смертність була саме у хворих на ЦД 2-го типу (n = 2002), які на додачу до метформіну отримували глімепірид (0,4 %), на відміну від пацієнтів, які отримували гліклазид, репаглінід або глібенкламід: 2,1; 3,1 і 8,7 % відповідно [9]. З метою вивчення особливостей впливу на організм хворих на ЦД 2-го типу комбінованої цукрознижувальної терапії метформіном і глімепіридом й було сплановане це дослідження.

Мета дослідження — вивчити вплив цукрознижувальної терапії із застосуванням комбінації глімепіриду й метформіну SR на показники вуглеводного, ліпідного обміну, динаміку рівня адипокінів в плазмі крові та показники жорсткості артеріальної стінки.

Матеріали й методи

До дослідження було залучено 30 пацієнтів (18 жінок і 12 чоловіків) із ЦД 2-го типу віком 60,10 ± 1,08 року із середньою тривалістю основного захворювання 5,7 ± 0,9 року, які перебували на амбулаторному та/або стаціонарному лікуванні у відділі профілактики ендокринних захворювань Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин (УНПЦЕХТЕОіТ) МОЗ України. Індекс маси тіла (ІМТ) досліджуваних пацієнтів становив 30,90 ± 0,99 кг/м², тобто всі пацієнти мали ожиріння певного ступеня.

Визначення антропометричних показників окружності талії й стегон (ОТ і ОС), а також зросту й маси тіла пацієнта з подальшим розрахунком індексу маси тіла здійснювали звичайним методом за допомогою ростоміра, сантиметрової стрічки й вагів. Визначення ступеня ожиріння проводилося відповідно до рекомендацій ВООЗ (1997 р.) із розрахунком ІМТ за формулою: ІМТ = маса тіла/зріст² (кг/м²). Надлишкова вага тіла визначалася при ІМТ від 25,0 до 29,9 кг/м², ожиріння I ступеня — при ІМТ від 30,0 до 34,9 кг/м², ожиріння II і III ступенів встановлювали при значеннях цього показника від 35,0 до 39,9 кг/м² та понад 40 кг/м² відповідно. Крім того, проводилося визначення загального вмісту жирової тканини методом біоімпедансометрії за допомогою приладу Omron BF-306 (Японія). Цей метод ґрунтується на визначенні опору тканин організму, ступінь якого залежить від кількості жирової тканини.

За дизайном дослідження було наглядовим (не інтервенційним) відкритим локальним контрольованим непорівняльним проспективним. Тривалість спостереження становила 12 тижнів. Усі хворі отримували комбіновану цукрознижувальну терапію глімепіридом і метформіном SR (препарат Дуглимакс, «Кусум Фарм», Україна) без поєднання або в поєднанні з метформіном SR (препарат Метамін, «Кусум Фарм», Україна) залежно від ступеня компенсації глікемії. Дози отримуваних пацієнтами препаратів змінювались під час візитів з метою досягнення цільових значень глікемії натще й через 2 години після їжі, а також у разі виникнення гіпоглікемічних станів. Пацієнтам необхідно було приходити на візити до клініки УНПЦЕХТЕОіТ МОЗ України на початку дослідження, через 14, 28, 60 і 90 днів. Під час кожного візиту проводилася ревізія щоденника самоконтролю глікемії пацієнтів і вносилися корективи в дозування препаратів. Усі пацієнти отримали поради щодо корекції режиму харчування й фізичних навантажень. Як супутню терапію всі пацієнти отримували аспірин у дозі 75–150 мг на добу й симвастатин у дозі 40 мг на добу, а також антигіпертензивні препарати.

Досліджуваним пацієнтам на початку та наприкінці дослідження проводилися визначення загальноклінічних показників (загальний аналіз крові й сечі), біохімічний аналіз крові (загальний білірубін, АЛТ, АСТ, креатинін, сечовина), визначалися електроліти (калій, натрій, кальцій іонізований), показники вуглеводного обміну (глюкоза плазми крові натще, глюкоза плазми крові через 2 години після їжі (власноруч за допомогою глюкометра), HbA1c, інсулін, С-пептид, імунореактивний інсулін, а також індекс інсулінорезистентності (НОМА2-ІР), показники ліпідного обміну: загальний холестерин (ЗХС), холестерин ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ), тригліцериди (ТГ), а також рівень адипокінів (лептин і адипонектин) у плазмі крові.

Оцінку чутливості тканин до інсуліну й секреторну функцію бета-клітин підшлункової залози оцінювали за допомогою удосконаленої НОМА2-моделі (homeostasis model assessment) із використанням НОМА-калькулятора (HOMA Calculator v.2.2) [10]. Початковими даними для оцінки всіх НОМА2-індексів у хворих на ЦД 2-го типу були: базальний рівень С-пептиду в сироватці та глюкоза плазми крові крові натще [11]. Секреторна функція бета-клітин (НОМА2-бета) подається у відсотках. За 100 % прийняті однойменні показники, отримані в здорових досліджуваних молодого віку. Рівень інсулінорезистентності оцінювався за індексом HOMA2-ІР, що у здорових досліджуваних був прийнятий за 1.

Біохімічні показники й ліпіди крові визначалися на біохмічному аналізаторі Sapphire-400, Tokio Boek L.T.D. за допомогою реактиву Elitech diagnostics виробництва Seppin S.A.S. (Франція). HbA1c визначали хроматографічним методом на апараті D-10 фірми BIORAD (США) за допомогою реактиву D-10 Hemoglobin Testing System, Dual Program Recorder Pack (Франція). Рівень адипонектину, лептину та імунореактивного інсуліну в плазмі крові визначався за допомогою реактивів для імуноферментного аналізу фірми DRG (Німеччина).

Крім того, досліджуваним пацієнтам на початку і через 12 тижнів спостереження проводилося визначення показників жорсткості судинної стінки великих артерій (аорти та її гілок) осцилографічним супрасистолічним методом за допомогою артеріографа TensioClinic фірми TensioMed (Угорщина). Дослідження проводилося в ранковий час натще після 15-хвилинного відпочинку в лежачому положенні. Визначалися показники швидкості пульсової хвилі в аорті та аортальний індекс аугментації.

Критеріями включення в дослідження були: наявність підписаної інформованої згоди на участь в клінічному дослідженні, вік ≥ 18 років, встановлений діагноз ЦД 2-го типу, наявність показань до цукрознижувальної терапії з використанням метформіну й глімепіриду. Критеріями виключення з дослідження були: підвищена чутливість до глімепіриду, метформіну або компонентів препаратів Дуглимакс і/або Метамін, підвищена чутливість до інших ПСС, наявність ЦД 1-го типу, вагітність, лактація, діабетичний кетоацидоз, діабетична прекома або кома, гострий чи хронічний метаболічний ацидоз, молочнокислий ацидоз (у тому числі в анамнезі), тяжкі порушення функції нирок, печінки, гострі захворювання, що перебігають із ризиком розвитку порушення функції нирок, дегідратація (при діареї, блювоті), лихоманка, тяжкі інфекційні захворювання, гострі або хронічні стани чи захворювання, що характеризуються гіпоксією або можуть призвести до неї (шок, сепсис, ниркові інфекції, бронхолегеневі захворювання, серцева чи дихальна недостатність, гострий чи недавно перенесений інфаркт міокарда), серйозні хірургічні операції чи травми (коли доречне проведення інсулінотерапії), хронічний алкоголізм або гостре отруєння алкоголем, потреба в проведенні діагностичних процедур із внутрішньовенним введенням йодовмісного контрасту, дотримання гіпокалорійної дієти (менше 1000 кал/добу), гіпофункція гіпофіза чи надниркових залоз, інші стани чи хвороби, які, на думку дослідника, можуть вплинути на результати дослідження, участь у будь-якому іншому клінічному дослідженні.

Дослідження проводилося із дотриманням усіх вимог Гельсінської декларації, а також Державного експертного центру України для клінічних випробовувань.

Порівняння вибіркових середніх проводили за допомогою парного критерію Стьюдента. Результати статистичного аналізу наведені у вигляді середнього (M) та похибки середнього (± SE). Для перевірки типу розподілу на відповідність закону Гауса (нормальність вибірки) використовували параметри асиметрії та ексцесу. Було встановлено, що всі отримані дані відповідають нормальному розподілу.

Результати та їх обговорення

З урахуванням того, що середній рівень HbA1c серед досліджуваних пацієнтів на початку дослідження становив 9,20 ± 0,36 %, зрозуміло, що з огляду на сучасний алгоритм лікування ЦД 2-го типу більшість із них потребували комбінованої цукрознижувальної терапії [8]. Тому наприкінці дослідження в досліджуваній групі з 30 пацієнтів 9 (30 %) отримували монотерапію Дуглимаксом, 16 (53 %) — комбіновану терапію Дуглимаксом і Метаміном, а 5 (17 %) — комбіновану терапію Дуглимаксом, Метаміном та інгібіторами ДПП-4. При цьому добова доза метформіну становила 2000 мг у всіх пацієнтів, тоді як доза глімепіриду перебувала в межах від 1 до 4 мг на добу (у середньому становила 3,2 мг). Залежно від добової дози глімепіриду наприкінці дослідження пацієнти були розподілені таким чином: добову дозу глімепіриду 1 мг отримували 2 (6,66 %) пацієнти, 2 мг — 9 (30 %), 4 мг — 19 (63,33 %), а дозу 3 мг не отримував жоден.

У процесі дослідження був виявлений позитивний вплив різних схем терапії на показники, що характеризують вуглеводний обмін. Так, було відзначено статистично значуще зниження рівня HbA1c з 9,20 ± 0,36 % до 7,5 ± 0,2 % (на 1,7 %, р < 0,001), глікемії натще з 10,60 ± 0,71 ммоль/л до 8,25 ± 0,28 ммоль/л (на 22 %, р < 0,001), а також постпрандіальної глікемії — з 15,44 ± 5,68 ммоль/л до 8,23±3,71 ммоль/л (на 44 %, р < 0,001) (табл. 1).

Серед ПСС глімепірид найбільше знижує резистентність до інсуліну [12]. Отримане нами досягнення компенсації вуглеводного обміну не було пов’язане зі зниженням інсулінорезистентності, оскільки в процесі лікування досліджуваними препаратами показник індексу інсулінорезистентності НОМА2-ІР статистично значуще не змінився: 3,15 ± 0,50 % і 3,16 ± 0,19 % до й після лікування відповідно (р > 0,05).

Звертають на себе увагу також позитивні зміни показників, що свідчать про покращення секреторної функції бета-клітин підшлункової залози. Так, на тлі лікування досліджуваними препаратами статистично значуще підвищився рівень С-пептиду в плазмі крові з 3,08 ± 0,23 нг/мл до 3,66 ± 0,23 нг/мл (на 19 %, р < 0,01), а також індекс НОМА-бета — з 57,70 ± 6,74 % до 84,1 ± 7,3 % (26,4 %, р < 0,001). Можливо, покращення секреторної функції бета-клітин пов’язане зі зменшенням глюкозотоксичності внаслідок досягнення компенсації попередньої гіперглікемії, а можливо, зі стимулюючим впливом на секрецію інсуліну глімепіриду [13, 14].

Переваги комбінації глімепіриду й метформіну щодо зменшення ступеня атерогенної дисліпідемії вже були доведені раніше [15, 16]. Серед позитивних змін, досягнутих за допомогою цукрознижувальної терапії досліджуваними препаратами, слід також зазначити динаміку показників ліпідного обміну. На тлі терапії комбінацією глімепіриду й метформіну відбулося статистично значуще зниження ЗХС з 5,94 ± 0,31 ммоль/л до 5,15 ± 0,21 ммоль/л (на 13,2 %, р < 0,01), ХС ЛПНЩ — з 3,56 ± 0,24 ммоль/л до 2,87 ± 0,18 ммоль/л (на 19,3 %, р < 0,01), ТГ — з 2,32 ± 0,38 ммоль/л до 1,61 ± 0,11 ммоль/л (на 30,6 %, р < 0,05) (рис. 2, табл. 2). У той же час рівень ХС ЛПВЩ не зазнав статистично значущих змін (р > 0,05).

У завдання нашого дослідження також входило вивчення динаміки секреції адипокінів жировою тканиною в досліджуваній групі пацієнтів. Наприкінці дослідження було виявлено статистично значуще зниження рівня адипонектину з 5,98 ± 0,52 мг/мл до 4,45 ± 0,29 мг/мл (р < 0,01), а також спостерігалась тенденція до збільшення рівня лептину в плазмі крові з 14,6 ± 2,3 нг/мл до 18,12 ± 2,9 нг/мл (р > 0,05) (табл. 2). Значення цих змін потребує подальшого вивчення.

У зв’язку із наявністю суперечливих клінічних даних про те, що цукрознижувальна терапія глімепіридом призводить до підвищення маси тіла, неабиякий інтерес становило вивчення впливу терапії досліджуваними препаратами на антропометричні показники пацієнтів [17, 18]. При аналізі антропометричних показників (маса тіла, ІМТ, ОТ і ОС), а також загальної кількості жирової тканини при визначенні методом біоімпедансометрії було виявлено, що в нашому дослідженні комбінована терапія глімепіридом і метформіном не справляла статистично значущого впливу на ці показники (табл. 3). Можливо, це пов’язано із протективною дією метформіну, адже всі пацієнти отримували комбіновану терапію із максимально ефективною добовою дозою метформіну (2000 мг).

Однією з основних причин високої інвалідизації та смертності хворих на ЦД 2-го типу є макроваскулярні ускладнення: інфаркт міокарда (ІМ), інсульт, події, пов’язані з розвитком облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок тощо. З огляду на це питання скринінгу атеросклеротичного ураження великих артерій є досить важливим. Одним із сучасних методів діагностики прихованого атеросклеротичного ураження великих судин є визначення параметрів жорсткості артеріальної стінки. За нашими даними, в обстеженій групі пацієнтів через 12 тижнів комбінованого лікування глімепіридом і метформіном не спостерігалося статистично значущих змін швидкості пульсової хвилі в аорті та аортального індексу аугментації (р > 0,05) (табл. 4). Це може свідчити про відсутність впливу вищезазначеної цукрознижувальної терапії на прогресування атеросклерозу впродовж зазначеного терміну дослідження.

Ці дані дещо відрізняються від отриманих нами раніше даних про стимулюючий вплив монотерапії ПСС порівняно із монотерапією метформіном впродовж ≥ 1 року щодо прогресування атеросклеротичного ураження великих артерій, про що свідчило зростання показників жорсткості артеріальної стінки [19]. Можливо, це пов’язано з тим, що, по-перше, у досліджуваній нами популяції пацієнтів не було таких, які б отримували лише монотерапію ПСС: усі пацієнти на додаток до ПСС отримували метформін. По-друге, у нашому нинішньому дослідженні пацієнти отримували як ПСС лише глімепірид, у той час як у попередньому дослідженні хворі отримували різні препарати, зокрема також гліклазид і глібенкламід. По-третє, відсутність прогресування атеросклеротичного ураження в нашому дослідженні пов’язана з доведеною в кількох дослідженнях на відміну від інших ПСС антиатеросклеротичною дією глімепіриду [14, 15].

Результати нашого дослідження щодо уповільнення прогресування артеріосклерозу на тлі комбінованої терапії глімепіридом і метформіном ще раз підтверджують вазопротекторні властивості глімепіриду. Адже, як було показано в клінічному дослідженні ACCORD, на тлі терапії глімепіридом, навіть незважаючи на те, що переважна більшість пацієнтів у ньому отримувала з метою нормалізації рівня глюкози в плазмі крові розиглітазон, який, за даними одного з метааналізів клінічних досліджень, вірогідно збільшує частоту ІМ на 43 %, кількість випадків нефатального ІМ статистично значуще знижувалася (р = 0,004) [2, 20]. У той же час у великому дослідженні ADVANCE цукрознижувальна терапія на основі гліклазиду МВ не впливала на жодну макроваскулярну кінцеву точку, зокрема на частоту ІМ [1].

Загалом терапія комбінацією глімепіриду й метформіну SR (препарати Дуглимакс і Метамін) добре переносилася. Усі пацієнти повністю завершили дослідження. Пацієнтів, які б відмовилися від терапії досліджуваними препаратами, не було. Тяжких гіпоглікемій не спостерігалося, усі зареєстровані гіпоглікемічні епізоди були середнього, легкого ступеня тяжкості або безсимптомними. При лабораторному обстеженні не спостерігалося статистично значущих відмінностей біохімічних показників, що характеризують функцію нирок і печінки (табл. 2), а також не спостерігалось змін у показниках електролітів крові, у загальноклінічних аналізах крові й сечі (в статті не наводяться), що свідчить про лабораторно доведену безпеку препаратів.

Отже, як було доведено в нашому дослідженні, комбінована цукрознижувальна терапія глімепіридом і метформіном SR (препарати Дуглимакс і Метамін, «Кусум Фарм», Україна) справляє комплексний і безпечний вплив на клініко-метаболічні показники у хворих на ЦД 2-го типу, спрямований на компенсацію вуглеводного й ліпідного обміну з вазопротекторною скерованістю.

Висновки

Комбінована цукрознижувальна терапія глімепіридом і метформіном SR упродовж 12 тижнів:

— сприяла компенсації порушень вуглеводного обміну (зниження рівня HbA1c, глюкози плазми крові натще й постпрандіальної глікемії);

— покращенню ліпідного обміну (зниження рівня в плазмі крові загального холестерину, ЛПНЩ і тригліцеридів);

— не впливала на антропометричні показники (маса тіла, індекс маси тіла, окружність талії та стегон) і загальну кількість жирової тканини;

— як свідчили показники жорсткості артеріальної стінки, запобігала прогресуванню артеріосклерозу великих судин.