Международный эндокринологический журнал 3 (67) 2015

Статья опубликована на с. 87-91

В связи с увеличением на рынке количества фармакологических препаратов подходы к контролю уровня гликемии у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа становятся все более сложными и в известной степени более противоречивыми, особенно если принимать во внимание возможные побочные явления, вызванные лекарственными препаратами, а также не совсем доказанную целесообразность использования жестких подходов к контролю уровня гликемии с целью профилактики макроангиопатий и связанных с ними осложнений [1, 2]. Вышеупомянутые факты усложняют выбор оптимальной стратегии лечения врачом-клиницистом.

Действующие сегодня клинические рекомендации следует применять индивидуально для каждого пациента в зависимости от его потребностей, а также преимуществ и переносимости лекарственного препарата, что является залогом успеха в лечении. Индивидуальный подход к лечению пациента предусматривает применение той или иной терапии в зависимости от ее преимуществ, а также потребностей отдельно взятого пациента и ожидаемой пользы, которая оправдает выбранную тактику лечения. Индивидуальное определение тактики лечения для конкретного пациента является одним из ключевых принципов доказательной медицины [3, 4].

Постоянное увеличение количества людей с избыточной массой тела во всем мире привело к тому, что ожирение рассматривается как одна из самых серьезных проблем здравоохранения XXI века.

СД 2-го типа в первую очередь характеризуется повышенным содержанием в периферической крови глюкозы и свободных жирных кислот, что ассоциируется с появлением таких нарушений, как центральное ожирение, дислипидемия, увеличение в плазме количества маркеров воспаления, гиперкоагуляция с подавленной фибринолитической активностью, сосудистые повреждения и артериальная гипертензия (АГ) [5].

Роль питания в накоплении избыточной массы тела известна с давних пор. Сегодня без диетотерапии успешно уменьшать массу тела невозможно. Однако при использовании только немедикаментозных методов не всегда удается достичь желаемых результатов. Необходимо применение специально разработанных препаратов для уменьшения массы тела, которые могут значительно ускорить результат и закрепить его [6]. Одним из таких препаратов для контроля и уменьшения массы тела, уровня липидов и глюкозы является зарегистрированное в Украине лекарственное средство Гуарем («Орион», Финляндия). Это комплексообразующее средство оказывает гипогликемическое, гипохолестеринемическое, гиполипидемическое действие, препятствует всасыванию глюкозы, желчных кислот и холестерина в кишечнике.

Гуарем (гуаровая смола) — гранулы для приготовления раствора для перорального применения, пищевая клетчатка, которую получают из семян уникального тропического гуарового дерева Cyamopsis tetragonolobus. Она представляет собой полисахарид, образующий с водой вязкий гель. Гуаровая смола значительно продлевает опорожнение желудка, а также понижает абсорбцию углеводов. Таким образом, она снижает пики гипергликемии и концентрации инсулина после еды, а также постпрандиальную гликемию [7]. Кроме того, исследователи отмечают снижение уровня холестерина (ХС) в сыворотке крови, обусловленное сниженной его абсорбцией, повышенной секрецией желчных кислот и повышенным метаболизмом ХС в печени. При монотерапии гуаровой смолой снижается уровень общего ХС и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в сыворотке крови, что показано во многих исследованиях [8]. Гуарем снижает чувство голода, ускоряет насыщение, что приводит к уменьшению количества потребляемой пищи и массы тела. Поскольку Гуарем является клетчаткой, он обладает дополнительными свойствами: нормализует стул, кишечную микрофлору, связывает токсины. Препарат действует только в пищеварительном тракте и выводится из организма в неизмененном виде. Основные показания к приему Гуарема: СД 2-го типа (в составе комплексной терапии), гиперхолестеринемия, повышенная масса тела, ожирение, гиперлипопротеинемия 2-го типа. Прием препарата сочетается с обычным рационом. Поскольку гуаровая смола не абсорбируется, нет противопоказаний для ее приема в период беременности и кормления грудью.

Цель настоящей работы — изучение влияния препарата Гуарем на состояние углеводного и липидного обмена, антропометрические показатели у больных сахарным диабетом 2-го типа.

Материалы и методы исследования

В Украинском НПЦ эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей проведено открытое исследование с использованием стандартной рекомендованной дозы препарата Гуарем. Исследование проводилось в течение трех месяцев, пациенты принимали Гуарем, регистрируя при этом в дневнике наблюдения следующие показатели: гликемию натощак, гликемию через 2 часа после приема пищи, артериальное давление, массу тела. Общая длительность участия пациентов в исследовании составила 3 месяца и включала четыре визита: начальный визит, первый и второй месяцы — промежуточные визиты, через 3 месяца — завершающий визит. Уровень гликированного гемоглобина (HbА1c) измеряли во время первого и последнего визитов. Во время начального визита заполнялся вопросник, при завершающем визите врачом и пациентом оценивались эффективность и переносимость лечения препаратом Гуарем.

В исследование было включено 26 пациентов с СД 2-го типа — 15 женщин и 11 мужчин в возрасте от 29 до 64 лет (в среднем 57,4 ± 1,8 года), которые не достигли удовлетворительного контроля углеводного обмена под воздействием предыдущего лечения. Перед началом исследования и во время всего наблюдения они получали предыдущую сахароснижающую терапию препаратами метформина в постоянной дозе. Все обследованные подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

Клиническое обследование включало измерение роста, массы тела, окружности талии (OТ), артериального давления (АД), определение индекса массы тела (ИМТ) и параметров липидного спектра крови. Общий ХС и триглицериды (ТГ) определяли ферментативным методом с помощью реактивов фирмы Human, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) — реактивами фирмы «Диакон-ДС» на аналитическом анализаторе Accept-200. Уровень холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) в крови определяли с применением математической формулы ЛПОНП = ТГ/2,2 ммоль/л, а уровень ХС ЛПНП — по математической формуле ЛПНП = общий ХС – (ЛПВП + ТГ/2,2) ммоль/л. Рассчитывали также коэффициент атерогенности (КА) по формуле КА = (ХС – ЛПВП)/ЛПВП.

Больным с СД 2-го типа в составе сахароснижающей терапии дополнительно был назначен Гуарем в дозе по 5 г 3 раза в день внутрь во время еды, запивая 250 мл жидкости. Вместе с этим рекомендовали немедикаментозные методы лечения, включая гипокалорийную диету со сниженным содержанием легкоусвояемых углеводов и животных жиров, а также увеличение физической активности. Исследование завершили все 26 больных.

Критерии исключения из исследования: повышенная чувствительность к действующему веществу препарата, диабетический кетоацидоз, патологические состояния и заболевания кишечника, механическая кишечная непроходимость, стеноз пищевода. В исследование не включались пациенты с тяжелыми нарушениями функции сердечно-сосудистой системы, печени и почек.

У всех пациентов лабораторно подтверждена дислипидемия, 42,3 % пациентов имели избыточную массу тела, 46,2 % — ожирение I ст., 11,5 % — ожирение II ст. Показатель индекса массы тела составлял 31,9 ± 0,8 кг/м². Ожирение имело висцеральный характер, о чем свидетельствовали показатели окружности талии и бедер (102,4 ± 1,8 см и 105,8 ± 2,1 см соответственно). Средний показатель АД составлял: систолическое АД — 138,6 ± 3,5 мм рт.ст. и диастолическое АД — 84,8 ± 2,6 мм рт.ст. Длительность СД 2-го типа — от 3 до 22 лет (в среднем 8,2 ± 1,1 года). Исходно показатели гликемии натощак (ГН) и постпрандиальной (ГПП) составляли 8,7 ± 0,4 ммоль/л и 11,7 ± 0,8 ммоль/л соответственно, уровень HbA1c — 8,9 ± 0,2 %, что свидетельствовало о неадекватной компенсации СД 2-го типа.

Показатели липидограммы на момент включения в исследование были следующими: ХС — 6,3 ± 0,4 ммоль/л, ХС ЛПВП — 1,2 ± 0,1 ммоль/л, ХС ЛПОНП — 1,4 ± 0,4 ммоль/л, ХС ЛПНП — 3,9 ± 0,2 ммоль/л, ТГ — 2,8 ± 0,4 ммоль/л, коэффициент атерогенности — 4,3 ± 0,4, что подчеркивает характерный атерогенный тип дислипидемии у обследованных пациентов. Все пациенты получали антигипергликемизирующую терапию (препараты метформина) и антигипертензивную терапию в стабильных дозах, 34,6 % пациентов получали стабильные дозы препаратов из группы статинов.

Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0). Для статистической обработки полученных данных применяли t–критерий Стьюдента, ранговый U-критерий Вилкоксона — Манна — Уитни, критерий Пирсона и метод Фишера. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы равнялся 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Через 3 месяца комбинированной терапии с дополнительным приемом Гуарема показатель гликемии натощак снизился на 1,2 ммоль/л и составлял 7,6 ± 0,4 ммоль/л. Эти изменения не достигали уровня статистической значимости в сравнении с начальным уровнем (р > 0,05) (табл. 1).

На четвертом визите уровень постпрандиальной гликемии на фоне комбинированной терапии с добавлением Гуарема достоверно снизился на 2,1 ммоль/л, НbA1c — на 0,8 %. В целом после завершения исследования у 19 из 26 пациентов (73,1 %) достигнуты целевые уровни гликемии.

Через 3 месяца наблюдения содержание иммунореактивного инсулина (ИРИ) достоверно снизилось в сравнении с исходным уровнем. Если к началу лечения концентрация ИРИ составляла 21,3 ± 1,1 мкЕд/мл, то после комбинированного лечения с применением Гуарема наблюдали ее снижение до 16,9 ± 0,9 мкЕд/мл (р < 0,05). Это способствовало уменьшению показателя индекса инсулинорезистентности HOMA-IR на 21,2 % (5,08 ± 0,32 до лечения и 4,19 ± 0,24 после лечения; p < 0,05). Следовательно, добавление к основной терапии препарата Гуарем привело к улучшению всех основных параметров углеводного обмена.

В процессе исследования наблюдалось уменьшение ИМТ у больных СД 2-го типа (на 0,6 кг/м²) (табл. 1).

По результатам анализа, выраженная тенденция к снижению ГПП отмечалась у пациентов с избыточной массой тела (с 11,3 ± 0,6 ммоль/л до 9,3 ± 0,4 ммоль/л), ожирением I ст. (с 11,5 ± 0,7 ммоль/л до 9,8 ± 0,5 ммоль/л), а также у пациентов с ожирением II ст. (с 11,9 ± 0,8 ммоль/л до 10,1 ± 0,6 ммоль/л). Более отчетливым было снижение ГПП у пациентов возрастной группы старше 55 лет, у которых уровень гликемии снизился с 12,1 ± 0,9 ммоль/л до 10,3 ± 0,7 ммоль/л.

Сравнительная оценка динамики гликемии в зависимости от длительности СД 2-го типа показала хорошие результаты как у пациентов со стажем заболевания менее 10 лет (ГПП снижалась с 10,9 ± 0,7 ммоль/л до 9,4 ± 0,5 ммоль/л), так и у больных с длительностью СД более 10 лет (ГПП снижалась с 12,1 ± 1,1 ммоль/л до 10,4 ± 0,8 ммоль/л).

При оценке динамики гликемии у больных мужчин и женщин наблюдалось более выраженное снижение ГПП у женщин (с 11,6 ± 0,6 ммоль/л до 9,6 ± 0,4 ммоль/л).

За период исследования у пациентов, которые дополнительно принимали препарат Гуарем, были отмечены следующие изменения в липидограмме (табл. 1): тенденция к снижению общего ХС (на 10,5 %; р > 0,05); показатели ХС ЛПВП остались неизменными, уровень ХС ЛПНП достоверно понизился на 0,8 ммоль/л (25,8 %); уровень ТГ понизился на 0,9 ммоль/л, что позволяет оценить результаты как положительные.

Более выраженное снижение уровней ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ТГ, КА наблюдалось в подгруппе пациентов с ожирением II ст. Кроме того, прослеживалась прямая зависимость между степенью выраженности дислипидемии и степенью снижения показателей липидограммы (за исключением ХС ЛПВП).

При оценке динамики показателей липидного обмена у пациентов разных возрастных групп отмечено, что у больных моложе 55 лет достоверно снизился уровень общего ХС — с 6,2 ± 0,3 ммоль/л до 5,4 ± 0,2 ммоль/л, ХС ЛПОНП — с 1,5 ± 0,1 ммоль/л до 1,1 ± 0,1 ммоль, ХС ЛПНП — с 4,1 ± 0,2 ммоль/л до 3,1 ± 0,1 ммоль/л, уровень ТГ снизился с 2,9 ± 0,1 ммоль/л до 2,1 ± 0,1 ммоль/л.

Значительно более выраженная нормализация липидного обмена была отмечена при длительности заболевания менее 10 лет.

Переносимость и безопасность препарата: за период проведения исследования большинство пациентов (92,3 %) отмечали хорошую переносимость Гуарема. Два пациента (7,7 %), длительно страдавших запорами, отмечали нормализацию стула. У двух пациенток (7,7 %) были зарегистрированы жалобы на транзиторные клинически незначимые послабления стула на протяжении всего периода приема препарата. Никаких других побочных эффектов (гипогликемии, аллергических реакций) зарегистрировано не было. Пациенты легче переносили изменение режима питания (отмечалось уменьшение количества потребляемой пищи, более быстрое насыщение, переход на режим дробного питания).

Пациенты оценили свое отношение к дополнительной терапии Гуаремом как хорошее в 84,6 % случаев, как удовлетворительное — в 15,4 %.

Выводы

1. Применение препарата Гуарем в комбинированной терапии больных сахарным диабетом 2-го типа оказывает положительное воздействие на состояние углеводного и липидного обмена, а также на антропометрические показатели:

— уровень постпрандиальной гликемии достоверно понизился на 2,1 ммоль/л, НbA1c — на 0,8 %, показатель индекса инсулинорезистентности HOMA-IR — на 21,2 %. У 73,1 % больных достигнуты целевые уровни гликемии;

— уровень ХС ЛПНП достоверно уменьшился на 0,8 ммоль/л (25,8 %); уровень ТГ — на 0,9 ммоль/л, наблюдалась тенденция к снижению общего ХС (на 10,5 %; р > 0,05);

— наблюдалось уменьшение ИМТ (на 0,6 кг/м²).

2. За период проведения исследования большинство пациентов (92,3 %) отмечали хорошую переносимость препарата. В процессе наблюдения гипогликемий и аллергических реакций зарегистрировано не было, что позволяет сделать вывод о хорошем профиле безопасности и переносимости препарата Гуарем. Пациенты легче переносили рекомендации по изменению режима питания.

3. Многофакторное воздействие препарата Гуарем позволяет рекомендовать его включение в комплексную терапию больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с избыточной массой тела, ожирением и дислипидемией.