Международный эндокринологический журнал 3 (67) 2015

Статья опубликована на с. 92-95

Перше повідомлення про взаємозв’язок між станом кісткової тканини та тиреоїдними гормонами було опубліковано наприкінці XIX сторіччя та стосувалося множинних переломів у хворого на гіпертиреоз (von Recklinghausen F.D., 1891).

За останні роки були накопичені численні дані, що вказують на істотні патологічні зміни кісткової системи у хворих на дифузний токсичний зоб (ДТЗ). Встановлено, що до 60 % хворих мають достеменні рентгенологічні та денситометричні ознаки остеопенічних порушень [1, 2]. Відомо, що тиреоїдні гормони безпосередньо впливають на механізми мобілізації кальцію з кісток, при взаємодії з інсуліноподібним фактором росту прямо впливають на утворення хряща [3–5], відіграють важливу роль у лінійному кістковому рості, стимулюють остеобластичну та остеокластичну активність трабекулярної і кортикальної тканини, збільшують число та активність остеокластів, стимулюють кісткову резорбцію [6, 7]. Крім того, прямий вплив тиреоїдних гормонів на кісткову тканину пов’язують із біологічними механізмами (гормон-рецепторною взаємодією), що призводять до зміни метаболізму клітин, які відповідають за процеси кісткоутворення, резорбції та ремоделювання [8]. У хворих на ДТЗ процеси резорбції переважають над утворенням кістки, що призводить до негативного кальцієвого балансу і зниження маси кістки [9, 10]. У свою чергу, руйнування кісткової матриці призводить до підвищеного виділення з сечею як кальцію, так і фосфору. Розвивається вторинний гіперпаратиреоз як процес адаптації до втрат кальцію, що викликає подальшу прогресуючу резорбцію кісткової тканини і спричиняє остеопенічний синдром і остеопороз [11, 12].

Особливо несприятливий вплив тиреотоксикозу на стан кісткової системи визначається у жінок, які хворіють на ДТЗ у період менопаузи. У таких пацієнтів частіше розвивається остеопороз і збільшується ризик виникнення переломів кісток. Тому актуальним є дослідження порушень кісткової системи у даної групи хворих з метою подальшого опрацювання ефективних схем профілактики та лікування [13, 14]. Запропоновано окремі методи корекції дистиреоїдного остеопорозу [15].

Метою дослідження було визначення остеопенічного синдрому у жінок, які хворіють на ДТЗ, залежно від стану жіночої репродуктивної системи.

Матеріали та методи дослідження

На базі хірургічного відділення клініки ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України» (м. Харків) у 2012–2014 рр. було обстежено 55 жінок, які хворіли на ДТЗ. Діагноз у всіх пацієнток підтверджено даними клінічного, гормонального, ультразвукового та імунологічного досліджень. Для визначення остеопоротичних порушень у цієї когорти хворих було сформовано дві групи дослідження залежно від стану репродуктивної системи. До групи А увійшли 35 осіб репродуктивного віку від 20 до 48 років із захворюванням тривалістю від двох місяців до 27 років. Групу Б становили 20 пацієнтів у стадії менопаузи віком від 49 до 69 років із захворюванням тривалістю від двох місяців до 39 років, терміном менопаузи від одного місяця до восьми років. Групу контролю становили 36 здорових жінок, серед яких 26 знаходилися в репродуктивному стані (група О1, вік від 30 до 48 років), і 10 жінок перебували в менопаузальному періоді (група О2, вік від 50 до 66 років). У дослідження не включали хворих із патологією органів травлення, нирок, порушеннями менструального циклу, захворюваннями статевих органів.

Кількісна ультразвукова денситометрія п’яткової кістки була проведена за допомогою ультразвукового денситометра Achilles+ (Lunar Corp., США). Перевагами ультразвукової денситометрії є висока точність, швидке сканування (5 хв), відсутність впливу іонізуючого випромінювання, забезпечення Т-показника (критерій порівняння «молоді — дорослі»), що відповідає критерію Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) для діагностики остеопорозу. Основними інтегральними параметрами ультразвукової кісткової денситометрії є критерій Z (різниця між дійсним показником мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) хворих, які були обстежені, та середньостатистичною нормою осіб того ж віку, що виражає частину стандартного відхилення (критерій порівняння з однолітками)), та критерій Т (різниця між показниками інтегральної кісткової маси і щільності кісткової тканини у хворих, які були обстежені, та середнім теоретичним піком цих показників у віці 20–29 років). Відповідно до рекомендацій ВООЗ діагностика остеопорозу проводилася за величиною критерію Т у вигляді стандартних відхилень (SD) від норми: до –1,0 SD — норма; від –1,0 до –1,5 — І ступінь остеопенії; від –1,5 до –2,0 — ІІ ступінь остеопенії; від –2,0 до –2,5 — ІІІ ступінь остеопенії; менше –2,5 SD без переломів — остеопороз; менше –2,5 SD з переломами — тяжка форма остеопорозу [16–18].

Дані статистично оброблені із застосуванням програмного забезпечення Microsoft^® Excel 2000, програм AtteStat (Version 8.0) і наведені у вигляді середніх величин та стандартного відхилення (х ± s). Показники у вибірках мали нормальний характер розподілу за критерієм узгодженості Колмогорова — Смирнова. Для оцінки значущості отриманих даних використовувалися критерій t (Стьюдента). Розбіжності вважали статистично значущими при значенні р < 0,005.

Результати та їх обговорення

За даними ультразвукової денситометрії встановлено, що для контрольних груп дослідження властивим і закономірним було зниження критеріїв Т та Z у групі здорових жінок менопаузального періоду (табл. 1). За критерієм Т відмінності були високовірогідними (р < 0,001), але за критерієм Z достатньої вірогідності отримано не було (р < 0,055). Крім того, величина критерію Т вказувала на наявність остеопенії ІІ ступеня в середньому серед групи жінок у менопаузі.

У групі А (жінки з ДТЗ у репродуктивному стані) виявилось значне і вірогідне зменшення обох денситометричних критеріїв (р < 0,001), що дозволило встановити діагноз остеопенії ІІІ ступеня в середньому по групі.

Група Б (жінки з ДТЗ у менопаузі) характеризувалася ще більшим поглибленням порушень кісткової системи, на що вказували показники досліджуваних критеріїв. Згідно з рекомендаціями ВООЗ отримані середні показники Т (–2,52 SD) свідчать про наявність остеопорозу.

Аналіз поширення остеопенічних розладів у групах дослідження виявив неоднорідність частоти остеопенії і остеопорозу, на що вказували величини стандартного відхилення (табл. 2). Так, для контрольних груп властивою була залежність частоти остеопенії та остеопорозу від віку та стану репродуктивної системи. Якщо остеопенічний синдром було зареєстровано тільки у 19,23 % здорових донорів без жодного випадку остеопорозу, то вже у 50 % здорових жінок менопаузального періоду була виявлена остеопенія різного ступеня тяжкості і 20 % випадків остеопорозу без переломів.

Негативний вплив гіпертиреозу при ДТЗ значно погіршив стан кісткової системи у жінок, особливо у менопаузальному періоді. Так, якщо у групі А частота остеопенії та остеопорозу відповідно становила 65,71 та 14,29 %, то для менопаузального періоду властивим було значне збільшення випадків остеопенії різного ступеня тяжкості (75,0 %) та остеопорозу (25,0 %). Необхідно вказати на той факт, що за даними ультразвукової денситометрії у групі Б жодної пацієнтки з нормальним станом кісткової системи виявлено не було.

Отримані нами результати узгоджуються з думкою багатьох авторів про те, що вік, жіноча стать і менопауза є важливими факторами ризику розвитку остеопенії [19]. Однак при інших рівних умовах втрата мінеральної щільності кісток у пацієнтів із порушенням функцій щитоподібної залози значно перевищує таку в групі порівняння. Крім того, за існуючими даними, частота патологічних переломів виявилася значуще вищою у пацієнток із порушенням функції щитоподібної залози у постменопаузі (15,2 % — при ДТЗ і 15,7 % — при гіпотиреозі), ніж у групі практично здорових жінок у менопаузі (2,7 %; р = 0,007) [20].

Дискусійним у даний час залишається питання про негативну дію надлишку тиреоїдних гормонів на кісткову щільність і масу у жінок репродуктивного віку з ДТЗ [19]. Характер зміни кісткової тканини у пацієнтів із субклінічним тиреотоксикозом також викликає багато протиріч [16, 21]. Питання про ймовірність відновлення МЩКТ до початкового рівня при досягненні еутиреоїдного стану у пацієнтів із ДТЗ лишається суперечливим. Окремі дослідники виявили неповне відновлення МЩКТ [18, 22], у той же час інші дослідники відзначають тенденцію до відновлення втраченої МЩКТ вже через 16 тижнів після досягнення медикаментозного еутиреозу [16–18]. У даний час деякі автори висловлюють думку про необхідність доповнювати тиреостатичну терапію призначенням препаратів остеотропного ряду [23]. Таким чином, проблема остеопенії і остеопорозу у хворих на ДТЗ залишається відкритою, що потребує глибоких, патогенетичних досліджень.

Висновки

1. За даними ультразвукової денситометрії у жінок, які хворіли на ДТЗ, виявлено патологічні зміни стану кісткової системи як у репродуктивному віці, так і у менопаузі.

2. Особливо виражений вплив гіпертиреоз мав на стан кісткової системи в жінок у періоді менопаузи, для яких характерною була наявність тяжкої остеопенії та системного остеопорозу.